中医辨证施护

急性和慢性肾衰竭、尿毒症治疗过程中十分重视护理，有丰富临床实践经验的医师常谓“三分治疗，七分护理”，把护理放在至关重要的位置。

急、慢性肾衰竭，属中医“癃闭”“关格”“溺毒”“虚损”“肾劳”“水肿”“痉病”等范畴，多是由于饮食不节，起居无常，劳倦内伤，恣情纵欲，房劳过度或由外邪乘虚而入，使肾气衰败，湿浊积聚，逆犯五脏，出现五脏功能失调导致本病发生。因此，治疗本病及护理本病人时要特别注意固护肾气、泄浊解毒、调和五脏等，要用八纲辨证进行辨证施护，必要时采用中西医结合的护理方法。

一、寒热虚实

《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”

急、慢性肾衰竭从中医病名分“癃闭”“关格”“溺毒”，多属实证热证。“虚损”“肾劳”“水肿”“痉病”多属虚证寒证。从证型分热毒炽盛证，火毒瘀滞证，湿热蕴结证，痰湿中阻证，血瘀证均属实证热证。气脱津伤证，肾阴亏损证，脾肾气虚证，脾肾气阴两虚证，脾肾阳虚证，肝肾阴虚证，气血阴阳俱虚证等均属于虚证寒证。水气证、风动证，证属虚实夹杂证。治疗应根据中医的“实则泻之”“虚则补之”“热者寒之”“寒者热之”等原则，采用清热解毒，凉血化瘀，利湿泄浊及补其不足（补气、补阴、补阳、补血）等治疗方法；在护理上实证热证者，嘱病人饮食以清淡为主，忌油腻、辛、辣助热食品，有助于驱邪。对虚证、寒证病人除服用中药煎剂外，根据虚损脏器不同可服用一些药粥，如黄芪粥、白茯苓粥、赤小豆鸡内金粥、金樱子粳米粥等有助于补虚，并注意保暖防止感冒。

二、起居有常（起居护理）

《素问·四气调神论》说：“阴阳四时者，万物之终始也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起。”故肾衰竭病人要做到起居有常，要顺应自然气候变化，要保持足够睡眠，切勿过度劳累，适当进行体育锻炼，保持人体气血正常流通，病房内要安静定时通风，保持空气清新，阳光充足。尽量少干扰病人，限制探访时间和人数。协助病人做好各项生活护理，有利于病体恢复。慢性肾衰竭病人病程较长，气血阴阳俱虚，多属正虚湿阻，正虚则卫外功能减弱，湿阻则气血不和，营血失调，稍有气候变化易受外邪侵袭，故要预防感冒，若出现感冒症状（恶寒、打喷嚏、咽痒、流稀涕）可立即服用中药取“微汗解表”，让病人安静卧床，加盖衣被保暖，室温在25℃左右，病室每日可用食醋熏蒸进行消毒。对于慢性肾衰竭后期“肾劳”病人，若出现面色苍白、神疲乏力、腰膝酸软、尿少等症状时，嘱其卧床休息，病人随气温变化增减衣服，防止感冒，并分别记录好其体温及24h尿量。此类病人均有感染的危险，所以要注意观察病人有无感染，如有体温升高、寒战、疲乏无力、食欲缺乏、呼吸改变、脓性痰、尿路刺激征等，应及时报告医生。

慢性肾衰竭的病人，由于病程久，气血阴阳俱败，故要注意固护肾气。中医认为“肾藏精”，房劳过度可伤肾，耗竭其肾精。因此，对慢性肾衰竭恢复期的病人嘱其应适度减少房事或忌房事，这对于养息肾脏，争取早日康复是十分重要的，同时在性生活中应注意卫生，以防感染加重对肾损害，所以做好肾衰竭病人性知识的宣教工作是至关重要的。

三、调理饮食（饮食护理）

《素问·至真要大论》所说的“五味入胃，各归其所喜”“酸先入肝”“苦先入心”“甘先入脾”“辛先入肺”“咸先入肾”。这是药物治病的准则，也是饮食调养的依据，肾病尤其重视。《千金方》说：“凡欲治病，先以食疗，既食疗不欲，后乃药尔。”食物可以疗养补充人体的营养物质，改善病人的体质，提高病人的抗病能力。若出现脾胃功能失调者，除服用中药煎剂治疗外，指导病人进热食和易消化的饮食，或服用一些药粥配合治疗。《素问·六节脏象论》指出：“天食人以五气，地食人以五味……五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神明自生。”脾为后天之本，又为气血生化之源，五脏六腑均依赖于水谷精微营养，肾为先天之本，主藏精，又为水脏，肾病而精失所藏，急需水谷之“精微”予以补充，患急、慢性肾衰竭病人，又可出现膀胱气化不行，水湿停滞，出现水肿证，亦需水谷摄入，水道通调，下输膀胱外出。因此，通过饮食的治疗，一方面能补充肾精，使精气充旺，其病自却；另一方面可求通利水道，达到“水精四布，五经并行”，减轻病情，增强机体抗病能力，以扶正祛邪。护理肾衰竭病人从饮食上要根据“咸伤肾，淡渗湿”的原则，宜淡不宜咸，要以低盐饮食或无盐饮食为主，指导病人及家属制订合理的饮食计划，要注意观察患者食欲、食量及饮食习惯等。要给病人提供干净、整洁、舒适的进食环境。

1．限盐　少尿者可每日摄入3～5g，无尿者（24h尿量小于100ml）每日给盐2g或无盐饮食。采用以上方法，可减轻病人的水肿，如出现水肿者，使用利尿药和扩张血管药物，观察利尿效果，若症状不减轻者应立即通知医生处理。

2．控制蛋白质摄入量　尿毒症的毒素主要是含氮代谢废物，减少其产生的方法之一就是控制蛋白质的摄入量。其摄入量并非越少越好，应在维持机体正常需要量的前提下，减少摄入量；若摄入过少，机体呈负氮平衡则不利于机体正常生理需要和病损的修复；具体摄入量应根据肾功能状况而定。所摄入的蛋白质应以含必需氨基酸多的动物蛋白为主。主食要以米、面为主，建议麦淀粉做主食，代替大米和面粉；限制蛋白质饮食，控制饮食中蛋白质摄入量，每日每千克体重0．6g左右，以减轻肾脏负担，特别是水肿和蛋白尿严重者，可选用一些优质蛋白质饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等，以动物蛋白为主；植物蛋白的非必需氨基酸含量高，产生的含氮废物多，应忌食，禁食黄豆、花生及豆制品等植物蛋白类食物，要根据病人尿多、尿少补充热量及蛋白量。保定市中西医结合肾病医院从治疗尿毒症多年经验积累，认为蛋清、牛奶为优质蛋白质饮食，主食以蜂蜜、蛋清、麦淀粉制成的小饼，或玉米淀粉、山药为主，薏苡仁粥为半流食；蔬菜以荸荠、芹菜、白菜、冬瓜为主；以玉米油为主要食用烹调油；烹调时可用糖、醋等调味品增加患者口感。特别强调忌盐、忌海鲜；禁食老母鸡肉、蛋黄、海产品等动物性食品；葱、姜、蒜、辣椒等刺激性食品禁食。调味品如鸡精、牛肉精等禁用。

3．限食含钾高的食物　生冷水果，尤其是橘子、香蕉、哈密瓜等含钾较高的水果及坚果，如瓜子、核桃、花生、腰果等禁食；菠菜、韭菜、苦瓜、黄豆芽、芥菜、金针菜、空心菜、马铃薯等含钾较高的食物慎食；花生油、葵花子油禁用；少食含钾高的酱油。

当患者在少尿或无尿时，要限制榨菜、蘑菇、香蕉、土豆、梨桃、葡萄、西瓜等含钾高的食物摄入，以免引起高钾血症出现。

4．低脂　一般不主张大量摄入脂肪，如觉饥饿，可食用芋头等或食用一些新鲜蔬菜、水果，如苹果、红白萝卜、马蹄粉等，可使血肌酐降低，使尿毒症症状减轻，有利于降低血磷和减轻酸中毒。

5．注意事项　对合并感染者，忌食辛辣、鱼、虾、老母鸡等助热发物食品，禁食大闸蟹、甲鱼、黄鳝等海鲜食品。呕吐是慢性肾衰竭及尿毒症病人常见症状，是由于瘀毒积聚，使胃失和降浊气上逆所致，可嘱病人卧床，并采用针刺内关穴或口含鲜姜片或服用止呕中药煎剂止呕，服药采用少量频服方法，若出现药物入胃即吐者证属脾肾阳气虚衰，浊邪上逆，可采用温肾解毒中药保留灌肠。

急性肾衰竭少尿期和多尿期的病人，都要供给足够的营养，注意体内的电解质和酸碱平衡，严格限制蛋白质饮食、水分和钠盐、钾盐的摄入。血尿酸高的患者，须控制高嘌呤食物，如菌菇类、豆制品等。多饮水，多摄入绿色蔬菜，保持二便通畅。

6．防食复　经治疗病情好转时，食欲改善，要注意防止暴饮暴食，可少食多餐，防止食复。

四、皮肤护理

慢性肾衰竭病人，由于肾气虚衰，浊邪弥漫，泛滥肌肤，或因气血不足，血虚生风而导致皮肤瘙痒、干燥、粗糙等，西医认为是尿毒霜的沉积而致，病人往往因瘙痒而抓破皮肤，引起感染，所以此类病人需要注意皮肤护理，防止损伤和感染。病人要定期洗澡，并勤换内衣、内裤。对皮肤瘙痒严重者可用炉甘石洗剂擦洗皮肤或煎煮一些中药洗浴熏蒸止痒，中药外洗药物，如首乌藤、金银花、地肤子、蛇床子等，对皮肤出现破损感染者，可采用常规局部消毒后在伤口撒少量消炎粉覆盖。

五、口腔护理

严重的尿毒症病人，由于脾肾气虚，升降功能与气化功能失调，湿浊痰瘀内生，浊邪上逆，出现舌苔厚腻，食欲不佳，口中有异味（氨味）极易发生口腔黏膜或舌头糜烂、溃疡或牙龈出血等。多因患者正气不足，易发外感，在表失解，或因使用入气、入营中药，引表邪入里化热，蕴于阳明，诱发胃火夹湿热上蒸所致；亦有因肾阴不足则虚火上扰，肾阳虚则虚阳上浮所致。因此，除对病人常规口腔处理外，可对有溃疡者用冰硼散涂敷患处，或用1%～7%硼酸水漱口或用中药藿香、硼砂、金银花等煎汤漱口；牙龈出血者可外用云南白药治疗，病人饭前、饭后要漱口，睡前醒后刷牙，保持大小便通畅，也能减轻口中异味。

六、通腑泄浊（排便护理）

尿毒症病人多为湿浊内壅，大便秘结，可服用通腑排毒泄浊药物或采用中药灌肠疗法，达到通腑导浊、活血化瘀、清热解毒等效果。对于脾肾阳气虚衰，浊邪上逆呕吐者，也可采用温肾解毒中药保留灌肠法，用药后嘱病人静卧，并将一次性便盆置于臀下，当大便排出时注意观察排便颜色、量、次数、气味、形状等，必要时可送检；当便排净后，可用卫生纸擦净，并用温水清洗肛门或涂少量凡士林，注意肛门周围皮肤与黏膜有无红肿疼痛，如患者排便后自感周身轻松，证明机体内聚浊毒瘀之邪已排尽。随时观察病人的病情变化，若有特殊变化者可立即通知医生。除灌肠方法外，还可选用足浴、脐敷等疗法。

七、调理情志（情志护理）

急性和慢性肾衰竭及尿毒症病人除上述常规护理外，情志护理也是非常重要的。中医认为：“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”“怒伤肝”，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情致病，可直接影响其相关的脏腑，使气机逆乱，气血失调，导致疾病的发生或加重。患有这类病的病人一般病情较重，病程较长，治疗费用较高，绝大多数患者了解自己的病情后均有不同程度的悲观，消极情绪，严重的出现惊恐、绝望或失去生活的勇气。中医认为：“惊则气乱”“恐则气下”，这样更会使病情加重，针对这种情况，要态度和蔼，积极耐心开导病人，给予他们更多的关心，减少患者紧张和焦虑情绪，使其树立战胜疾病的勇气和信心，鼓励病人保持乐观积极的心态，正确对待自身疾病，消除顾虑，用积极的心理配合治疗，只有增强机体抗病邪能力，才能真正起到“正气存内，邪不可干”的作用。并要做好家属的心理疏导，稳定家属情绪，家属的情绪可直接影响到病人情绪改变，这也是患者能否配合治疗的关键。

八、服药护理

将中药煎剂250ml左右嘱病人趁热服下，服后协助病人卧床加盖棉被保暖，观察病人服药后的病情变化，并记录服药前后病情。避免使用肾毒性药物，如庆大霉素、头孢菌类等。

九、透析病人护理

透析疗法是替代肾功能的治疗方法，可代替肾的排泄功能。尿毒症病人经药物治疗无效时多采用透析治疗。

（一）透析疗法适应证

1．急性肾衰竭

（1）血尿素氮＞28．6mmol／L，血肌酐＞442μmol／L。

（2）血钾＞6．0mmol／L。

（3）二氧化碳结合力＜15mmol／L。

（4）血压增高超过基础血压的30mmHg，体重进行性增长超过2～3kg，有急性左心衰竭、肺水肿的先兆者。

（5）无尿或少尿48h以上。

2．慢性肾衰竭

（1）病人内生肌酐清除率下降接近5ml／min时。

（2）发生重度高血钾，严重代谢酸中毒、左心衰竭时，应立即进行透析治疗。

（3）急性药物或毒药中毒。

（二）透析前护理

1．透析设备的准备　透析器是物质交换的场所，最常用的是中空纤维型透析器。护士应熟练掌握透析机的操作，且注意在开机后各项指标达到稳定后才能开始进行透析。首先，配制成浓缩35倍的透析液，经机器稀释后流入透析器。

2．透析药品的准备　生理盐水、肝素、5%的碳酸氢钠、急救药、高渗葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸钙、地塞米松及透析液等。

3．病人的准备　透析病人的营养及心理问题也很重要，透析前应尽量消除病人的恐惧和紧张心理。

（三）透析过程中的护理

1．穿刺血管时要严格无菌操作，动作应熟练轻巧，尽量减少病人的疼痛。透析过程中应严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、体温的变化，观察血流量、血路压力、透析液流量、温度、浓度等各项指标，准确记录透析时间、脱水量、肝素用量等，注意机器的报警及排除故障等。

2．预防、观察并发症的发生，并通知医生及时处理。

（四）透析后的护理

1．透析结束时要测量生命体征，留取血标本做生化检查等。

2．缓慢回血、穿刺透析后要注意穿刺部位的压迫止血，压迫时间要充分，以彻底止血。

3．称体重与病人约定下次透析时间。

透析疗法可明显延长病人的生存时间，尿毒症透析后病人多为营养不良，特别有蛋白质和热量营养不良症状，指导病人多进食高蛋白质及高热量饮食。