三焦热毒炽盛证

急性肾衰竭少尿期，可出现热毒充斥三焦的气分实热证，症情险急，变化迅速。

【临床表现】　尿量急骤减少，甚至无尿，发热不退，口干欲饮，头痛，身痛，烦躁不安，舌质红，苔黄干，脉数。

【病机分析】　疫邪毒热，或蛇毒、蜂毒，或烧伤烫伤，起病急骤，传变迅速，热毒鸱张，其势凶猛。热毒化火，弥漫三焦，气化失调。热壅于肺，肺失通调水道下输膀胱之职；热闭膀胱，气化无权；热毒炽盛，火热灼津耗液，故急骤出现尿少、口干欲饮，甚则无尿。李东垣曰：“凡小便不通而渴者，邪热在气分，肺中伏热不能生水，是绝小便之源也。”又说：“长安王善夫病小便不通……饮食不下……治满利小便渗泄之药服遍矣，予诊之曰，此乃积热损伤肾水，致膀胱久而干涸，小便不化，火又逆上，而为呕哕。《难经》所谓关则不得小便，格则吐逆者。洁古老人言热在下焦……遂处以北方寒水所化大苦寒之药黄柏、知母……”此之谓也。心被热所扰则烦，烦极则躁扰不宁。热毒内炽，弥漫三焦气分，则发热不退。热邪上扰清窍，故头痛。热毒火邪，充斥上下表里，致躯体经络不舒，则身痛。舌质红、苔黄干、脉数，皆气分热盛之证。

【论治法则】　清泻三焦热毒。

【代表方剂】　黄连解毒汤加味。

【方药示例】　黄连3～9g，黄芩6g，栀子（擘）9g，泽泻9g，白茅根12g，甘草3g。

【处方解析】　本证为气分实热证，热入气分，充斥三焦，故以黄连泻上焦心火，兼清中焦火邪为君药；黄柏、泽泻泻下焦湿热，为臣药，佐以栀子通泻三焦之火。使以白茅根清热而不伤阴、导热下行，甘草泻火解毒并调和诸药。全方共呈泻火以解热毒，导泻三焦火热下行之功。

【随症加减】　若大便秘结，加大黄9g，恶心呕吐者，加姜竹茹9g。临床出现谵语，应进行鉴别。《外台秘要》说：“胃中有燥粪，令人错语；正热盛亦令人错语。”若便秘而错语者，宜服承气汤；通利而错语者，宜服四味黄连除热汤（即黄连解毒汤）。故知黄连解毒汤是为热盛而用泻火解毒，非用通下以泻实热者可比。本证候中，临床出现热盛谵语，只要见大便秘结，即可在黄连解毒汤基础上加大黄。

【辨治按语】　三焦热毒炽盛证，为ARF少尿期最为常见的证候，由于病程尚短，邪热弥漫三焦，以邪实为主要表现，但其邪热化火，若不及时控制，发展趋势是伤津耗液，损及正气。应抓住治疗时机，迅速清泻火热毒邪，保存阴津，恢复三焦正常的气化功能。临床出现的少尿、尿闭，是由于邪热、火毒壅滞于肺，热毒弥漫三焦，影响了肺、脾、肾的气化功能；同时，热毒耗伤了阴津，故出现少尿或尿闭。治疗当迅即清热、泻火、解毒，临床以黄连解毒汤为代表方，随症加减，可每日1剂，必要时2剂，昼夜6次分服，以顿挫热势。

使用指征：热毒炽盛，正气未衰。

【外治疗法】

1．保留灌肠或中药直肠滴入　处方同内服处方（可适当精减药味，治则相同）。

2．针刺疗法　大椎、曲池、外关，针用泻法。督脉为阳脉之海，大椎是督脉的要穴，与少阳之外关同用，可疏散高热，解除头痛、烦躁不安；曲池为阳明经原穴，施以泻法，以清阳明实热。

【中成药选】

1．热毒炽盛，弥漫三焦，症情势急，中成药量小而效缓，宜汤剂为主，立挫毒热鸱张。若经汤剂治疗，毒热之势已缓，可配合使用中成药收功。

2．栀子金花丸（中国药典）：大黄、黄柏、黄连、黄芩、金银花、知母、栀子。清热泻火解毒，用于肺胃热盛者。口服每次9g，每日2～3次。

3．栀芩清热液（部颁标准）：栀子、黄芩、连翘、淡竹叶、薄荷油、甘草。清热解毒。用于三焦热盛，发热头痛，口渴，尿少色赤。口服每次10～20ml，每日2～3次。

4．芩连片（中国药典）：黄芩、黄连、黄柏、连翘、赤芍、甘草。清热解毒，用于脏腑三焦热盛。口服每次4片，每日2～3次。

5．黄柏胶囊（部颁标准）：黄柏粉末装胶囊。清热燥湿，泻火除蒸，解毒，用于下焦湿热偏盛者，口服每次3～4粒（每粒相当于原药材1g），每日3～4次。不宜久服。

6．清开灵颗粒、胶囊（中国药典）：黄芩提取物，水牛角粉、珍珠母粉、胆酸等。清热解毒，镇静安神，用于温热病高热不退，烦躁不安，舌红或绛，苔黄，脉数者。口服，颗粒剂每次3～6g，胶囊剂每次2～4粒，每日2～3次。

7．醒脑安神胶囊（部颁标准）：黄芩、黄连、板蓝根、大黄、胆膏、金银花、连翘、蒲公英、牛黄、石膏、栀子、玄参、冰片、磁石、地黄、甘草、葛根、麦冬、石决明、天花粉、郁金、赭石、珍珠、朱砂。清热解毒，清脑安神。用于高热、谵语、头昏眩晕、舌干质红，苔黄，脉数者。（注意本品内含朱砂、天花粉）

【文献选录】

1．《灵枢·本藏篇》：“肾合三焦膀胱，又谓小腹肿痛，不得小便，邪在三焦约也。”

2．《诸病源候论·小便不通候》：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。肾主水，膀胱为津液之府，此二经为表里，而水行于小肠，入胞者为小便，肾与膀胱既热，热入于胞，热气大盛，故结涩，令小便不通，小腹胀满，气急甚者，水气上逆，令心急腹满，乃至于死。”

3．《诸病源候论·虚劳小便难候》：“膀胱津液之府，肾主水，二经共为表里，水行于小肠，入于胞而为溲便，今胞内有客热，热则水液涩，故小便难。”

4．《诸病源候论·时气小便不通候》：“此由汗后，津液虚少，其人小肠有伏热，故小便不通也。”

5．《诸病源候论·热病小便不通候》：“热在膀胱，流于小肠，热盛则脾胃干，津液少，故小便不通也。”

6．《诸病源候论·温病小便不通候》：“发汗后，津液少，膀胱有结热，移入于小肠，故小便不通也。”

7．《兰室秘藏·小便淋闭论》：“难经云：病有关有格，关则不得小便，又云，关无出之谓，皆邪热为病也。分在气、在血而治之，以渴与不渴而辨之。如渴而小便不利者，是热在上焦肺之分，故渴而小便不利也。夫小便者，是足太阳膀胱经所主也，长生于申，申者西方金也，肺合生水，若肺中有热，不能生水，是绝其水之源，经云，虚则补其母，宜清肺而滋其化源也，故当从肺之分，助其秋令，水自生焉。又如雨如露如霜，皆从天而降下也，乃阳中之阴，明秋气自天而降下也，且药有气之薄者，乃阳中之阴，是感秋清肃杀之气而生，可以补肺之不足，淡味渗泄之药是也，茯苓、泽泻、琥珀、灯心、通草、车前子、木通、瞿麦、萹蓄之类以清肺之气，泄其火，资水之上源也。如不渴而小便不通者，热在下焦血分，故不渴而大便燥小便不通也。热闭于下焦者，肾也，膀胱也，乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流，易上老云，寒在胸中，遏绝不入，热在下焦，填塞不便，须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞。内经云，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，若服淡渗之药，其性乃阳中之阴，非纯阳之剂，阳无以化，何能补重阴之不足也，须用感地之水运而生大苦之味，感天之寒药而生大寒之气，此气味俱阴，乃阴中之阴也，大寒之气人禀之生膀胱，寒水之运人感之生肾，此药能补肾与膀胱，受阳中之阳，热火之邪，而闭其下焦，使小便不通也，夫用大苦寒之药，治法当寒因热用，又云，必伏其所主而先其所因，其始则气同，其终则气异也。”

8．《沈氏尊生书·小便闭癃源流》：“小便闭癃，肝与三焦及督脉病也。……又或心火盛，以致小肠多热，急当清心……至若三焦实热，则惟用纯阴之品，以化其阳而已，此治闭癃之大法也。”

9．《齐氏医案》（秉慧有堂）：“曾治梁世琦，因病后服桂附热药太多，消烁肺气，小便不通。医家又用四物汤加厚补、猪苓、泽泻，则胀满加剧，凑上胸膈，膀胱胀满，喘促不宁，告急求治。余曰：足下是有余之证，乃附子热药之误也，用芩、连、知、柏、桔梗、栀子、茯苓、甘草、去白陈皮，水煎，调沉、术二香末子，服一剂而小便行通如常，继服六味地黄汤加麦冬，四剂安。”

10．《医宗金鉴·删补名医方论·卷四》“汪昂曰：是方名曰黄连解毒，是君以黄连直解心经火毒也。黄芩泻肺经火毒，黄柏泻肾经火毒，栀子通泻三焦火毒，使诸火毒从膀胱出，若大便实者加大黄，名栀子金花汤，利大便，是使火毒从大、小二便而出也，盖阳盛则阴衰，火盛则水衰。故用大苦大寒之药，抑阳而扶阴，泻其亢甚之火，而救其欲绝之水也。然非实热不可轻投”。

11．《成方便读·卷之三》：“黄连解毒汤治一切火邪，表里俱盛，狂躁烦心，口燥咽干，大热干呕，错语不眠，吐血，衄血，热盛发斑等症。汪讱庵曰：毒者，即火邪盛也。邪入于阳则狂，心为热所扰则烦，躁则烦之盛也；口燥咽干，火盛津枯；干呕者，热毒上冲也；错语，热毒其神也；不眠者，热盛而阴不静也。至于吐衄、发斑等症，热攻入胃，逼血妄行也。此皆六淫火邪，充斥上下表里，有实无虚之证，故治法非缓剂可以了事者。黄芩清上焦之火，黄连清中焦之火，黄柏清下焦之火，栀子泻三焦之火，从心肺之分，屈曲下行，小肠膀胱而出。盖四味皆大苦大寒之药，清其亢甚之火，而救其欲绝之水也，然非实热，不可轻投耳。”

12．《景岳全书·寒略》：“火有阴阳，热分上下，据古方书盛谓黄连清心，黄芩清肺，石斛、芍药清脾，龙胆清肝，黄柏清肾。今之用者，多守此法，是亦胶柱法也。大凡寒凉之物，皆能泻火，岂有凉此而不凉彼者？”

13．关于黄连解毒汤方名演义：《肘后方·卷二》有本方，无方名；《脉因证治·卷上》称火剂汤；《医学心悟·卷六》称三黄解毒汤；《景岳全书》易名解毒汤；《宣明论》将本药品为末，名大金花丸；《温热经纬》名为栀子金花汤。方名宗第五版统编教材《外台秘要》引崔氏方。

14．肾衰“三焦热毒炽盛证”常用中药之相关文献选要。

（1）黄芩

①泻实火，除湿热，治壮热烦渴，肺热。（《中药大辞典》）

②黄芩，味苦而薄，故能泄肺火而解肌热，手太阴剂也，细实而中不空者，治下部妙。（李杲）

③黄芩，其性清肃，所以除邪；味苦所以燥湿；阴寒所以胜热，故主诸热。（《本草经疏》）

④上焦之火，栀子可降，然舍黄芩不能上清头目。（《本草汇言》）

⑤黄芩中枯者名枯芩，条细者名条芩，一品宜分两用，盖枯芩体轻主浮，专泻肺胃上焦之火，主治胸中逆气，膈上热痰……以其大能凉膈也。其条芩体重主降，专泻下焦之火，主治大便闭结，小便淋浊，谵语狂言，以其能清大肠也。（《药品化义》）

（2）黄连

①泻火，燥湿，解毒，治时行热毒，热盛心烦，痞满呕逆，消渴，烫火烫伤。（《中药大辞典》）

②苦入心，寒除热，大黄、黄连之苦，以导泻心下之虚热。上热者泄之以苦，黄连之苦以降阳。（《注解伤寒论》）

③诸苦寒药多泄，惟黄连、黄柏性冷而燥，能降火祛湿。（刘完素）

④黄连苦燥，故入心，火就燥也，然泻心，其实泻脾也，为子能令母实，实则泻其子。（《汤液本草》）

（3）黄柏

①清热，燥湿，泻火，解毒。（《中药大辞典》）

②凡小便不通而渴者，邪热在气分，肺中伏热不能生水，是绝小便之源也，法当用气味俱薄淡渗之药，猪苓、泽泻之类，泻肺火而生肺金，滋水之化源。若邪热在下焦血分，不渴而小便不通者，乃《素问》所谓无阴则阳无以生，无阳则阴无以化，膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。法当用气味俱厚，阴中之阴药治之，黄柏、知母是也。长安王善夫病小便不通……饮食不下……治满利小便渗泄之药服遍矣，余诊之曰，此乃奉养太过，膏粱积热损伤肾水，致膀胱久而干涸，小便不化，火又逆上，而为呕哕。《难经》所谓关则不得小便，格则吐逆者。洁古老人言热在下焦，但治下焦，其病必愈。遂处以北方寒水所化大苦寒之药，黄柏、知母各一两，酒洗，焙碾，肉桂一钱为引，熟水丸如芡子大，每服三百丸，沸汤下，少时如刀刺前阴火烧之状，溺如瀑泉涌出，床下成流，顾盼之间，肿胀消散。《内经》云，热者寒之，肾恶燥，急食辛以润之。以黄柏之苦寒泻热补水润燥为君，知母之苦寒，泻肾火为佐，肉桂辛热为使，寒因热用也。（李杲）

③黄柏、足少阴剂，肾苦燥，故肾停湿也，栀子、黄芩入肺，黄连入心，黄柏入肾，燥湿所归，各从其类也。《活人书》解毒汤，上下内补通治之。（《汤液本草》）

④黄柏，性寒润降，祛火最速，丹溪言其制伏龙火，补肾强阴，然龙火岂沉寒可除，水枯岂苦劣可补，阴虚水竭，得降愈亡，扑灭元阳，莫此为甚，水未枯而火盛者，用以抽薪则可，水既竭而枯热者，用以补阴实难，当局者慎勿认为补剂。余偿闻之丹溪曰，君火……可以直折，黄连之属可以制之；相火……当从其性而伏之，惟黄柏之属可以降之。按此议论若有高见，而实矫强之甚。夫所谓从其性者，即《内经》从治之说也，《经》曰：正者正治、从者反治。正治者，谓以水制火，以寒治热也；从治者，谓以火济火，以热治热也；亦所谓甘温除大热也，岂以黄连便是正治，黄柏便是从治乎？……总之，黄连、黄柏均以大苦大寒之性，而曰黄连为水，黄柏非水，黄连为泻、黄柏为补，岂理也哉？（《本草正》）

⑤黄柏：味苦入肾，是以降火能自顶至踵，沦肤彻髓，无不周到，专泻肾与膀胱之火，盖肾属寒水，水多则渐消，涸竭则变热。若气从脐下起者，阴火也。《内经》曰：肾欲坚，以苦坚之，坚即为补，丹溪以此一味名大补丸，用盐水制，使盐以入肾，主降阴火以救肾水。用蜜汤拌炒，取其恋膈而不骤下，治五心烦热、目痛口疮诸症。单炒褐色，治肛红痔漏，遗精白浊，湿热黄疸。又膀胱热，脐腹内痛，凡属相火，用此折之，肾自坚固，而无劳荡之患，因味苦能走肾，能沉下，用酒拌炒，四物汤调服，领入血分，治四肢骨节走痛，足膝酸疼无力，遍身恶疮及脚气攻冲。呕逆恶心，阴虚血热，火气于足者，盖此一味，名潜行散，能散阴中之火，亦能安蛔虫，以苦降之之义也。（《药品化义》）

⑥黄柏：生用降火，酒制治阴火上炎，盐制治下焦之火，姜制治中焦痰火，姜汁炒黑治湿热，盐酒炒黑制虚火，阴虚火盛面赤戴阳，附子汁制。（《本经逢原》）

⑦黄柏苦寒迅利，疏肝脾而泄湿热，清膀胱而排瘀浊，殊有捷效。最泻肝、肾、脾、胃之阳，后世以此为滋阴补水之剂，误人多矣。（《长沙药解》）

⑧黄柏：胜秉至阴，味苦性寒，行隆冬肃杀之令，故独入少阴泻火，入膀胱泻热。……诊其尺果洪大，按之而有力，可炒黑暂用，使其湿热顺流而下，阴火因而潜伏，则阴小受煎熬，而阴乃得长矣，非谓真阴虚损，服此即有滋润之力也。故于实热实火则宜，而于虚热虚火，则徒有损而无益。阴寒之性，能损人气，减人食，命门真元之火，一见而消亡，脾胃运行之职，一见而沮丧、元气即虚，又用苦寒，遇绝生机，莫此为甚。（《本草求真》）

⑨黄柏之功，昔人已详之矣，或竟视为毒药，痛戒勿用，毋乃议约不议病之陋习耶？《经》言肾欲坚，急食苦以坚之，凡下部不坚之病多矣，如茎痿、遗浊、带漏、痿癖、便血、泻痢诸症，今人不察病情，但从虚寒治之，而不知大半属于虚热也。盖下焦多湿，始因阴虚火盛而湿渐化热，继则湿热阻夫气化，反耗精液，遂成不坚之病，皆黄柏之专司也，去其蚀阴之病，正是保全生气，谁谓苦寒无益于生气哉？盖黄柏治下焦湿热诸证，正与蛇床子治下焦寒湿诸证为对待。（《重庆堂随笔》）

（4）栀子

①清热、泻火凉血。治热病虚烦不眠，消渴，目赤，热毒疮疡。（《中药大辞典》）

②仲景治（伤寒）发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊栀子豉汤主之。虚故不用大黄，有寒毒故也。栀子虽寒无毒，治胃中热气，既亡血、亡津液，脏腑无润养，内生虚热，非此物不可去。又治心经留热，小便赤涩，用去皮山栀子、火煨大黄、连翘、甘草炙各等份，末之，水煎三钱服，无不利也。（《本草衍义》）

③山栀子仁，大能降火，从小便泄去。其性能屈曲下降，人所不知。大凡心隔之痛，须分新久。要明知身受寒气，口吃寒物而得病者，于初得之时，当与温散或温利之药。若曰病得之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生火，《原病式》中备言之矣，若欲行温散温利，宁无助火添病耶！古方中多以山栀子为热药之向导，则邪易伏、病易退、正易复而病安。（《丹溪心法》）

④或用栀子利小便，实非利小便，清肺也，肺气清而化，膀胱为津液之府，小便得此气化而出也。栀子豉汤治烦躁，烦者气也，躁者血也，气主肺，血主肾，故用栀子以治肺烦，用香豉以治肾躁。躁者，懊不得眠也。（《汤液本草》）

⑤栀子，清少阴之热，则五内邪气自去，胃中热气亦除。面赤酒疱齄鼻者，肺热之候也，肺主清肃，酒热客之，即见是证，于开窍之所延及于面也，肺得苦寒之气，则酒热自除而面鼻赤色皆退矣。……疗目赤热痛，及胸、心、大小肠火热，心中烦闷者，总除心肺二经之火热也。此药味苦气寒，泻一切有余之火，故能主如上诸证。栀子禀至苦大寒之气，若寒损胃而伤血，凡脾胃虚弱者忌之，血虚发热者忌之。性能泻有余之火，心肺无邪热者不宜用；小便不通，由于膀胱虚无气以化，而非热结小肠者不宜用。（《本草经疏》）

⑥上焦、中焦连壳，下焦去壳，洗去黄浆炒用，泻火生用，止血炒黑，内热用仁，表热用皮，淋证童便炒，退虚火盐水炒，劫心胃火痛姜汁炒，热痛乌药拌炒，清胃血蒲黄炒。（《得配本草》）

⑦栀子，其治在心、肝、胃者多，在肺者少。苦寒涤热，而所涤为瘀郁之热，非浮散之热，亦非坚结之热。能解郁不能攻坚，亦不能平逆，故阳明之腹满有燥屎，肺病之表热咳逆，皆非其所司。独取其秉肃降之气以敷条达之用，善治心烦与黄疸耳。（《本草思辨录》）