肝肾阴虚证

【临床表现】　头晕，头痛，耳鸣，目睛干涩，腰酸膝软，皮肤干燥，口干咽燥，五心烦热（足心热、手心热、心烦），大便干结，尿少色黄，或见阴股热，舌红形瘦，少苔，脉沉细数或弦细数。

CRF病程中见上述表现，按此辨治。

【病机分析】　肾病日久，阳损及阴，或内蕴湿浊化热伤及肾阴，或恣食辛热之药，伤津耗液，或水肿之疾过利伤阴，或长期情志不舒肝郁化火灼伤肾阴，或素体肝肾阴虚，肝阳上亢，肾藏精，主骨生髓通脑，肝藏血主疏泄，体阴用阳，乙癸同源，肝肾阴虚髓海失充，肝阳上亢扰及清窍故头晕，头痛；肝肾阴虚，阴津亏乏则不能上濡目睛、口舌、咽喉，故见目睛干涩、口干咽燥；肝肾阴虚，肾中水虚不能制火，内热扰动心神故见五心烦热，阴股热；肾阴不足，腰府失养，故见腰膝酸软；阴虚不足，津液亏乏，肠道失于濡润，故见大便干结；虚热内生，煎熬津液，故见尿少而黄；舌红形瘦，苔少或无苔，脉沉细数等皆为肝肾阴虚之象。

【论治法则】　滋肾平肝。

【代表方剂】　杞菊地黄丸加减。

【方药示例】　熟地黄24g，山茱萸12g，山药12g，茯苓9g，泽泻9g，牡丹皮9g，枸杞子9g，菊花9g，蒺藜9g，牛膝9g。

【处方解析】　杞菊地黄丸系六味地黄丸加枸杞子、菊花而成。六味地黄丸所主诸证，皆属真阴亏损，虚火上炎所致。为肾、肝、脾三阴并补之剂，而以补肾阴为主。方以熟地黄为君，滋阴补肾，生血填精，臣以山茱萸养肝肾而涩精，山药补益脾阴而固精，三药合用，共收三阴并补以达补肾治本之功，亦即王冰所谓：壮水之主以制阳光之义。本方配伍的另一特点是“补中有泻”即泽泻配熟地黄以清泻肾火，并防熟地黄之滋腻；牡丹皮配山茱萸以泻肝火，并制山茱萸之温；茯苓配山药淡渗脾湿，以助山药之益脾；三药共为佐使药，六药合用，使之滋补而不留邪，降泄而不伤正，补中有泻，寓泻于补，相辅相成，在此基础上佐以枸杞子、菊花养阴平肝，滋水明目，共达滋阴补肾养肝明目之功效。王绵之在注解杞菊地黄丸时指出该方适用于“肾阴虚而连累肝阴虚。肝开窍于目，肾精上注于目”。主要症状是眼睛干涩，看东西不清楚，特别是看东西时间不能长，时间长了眼睛发胀、很累。这就联系到过去所讲的“肝受血而能视”，说明了肝肾的阴血不足。这样的情况之下，要加补肝阴、清肝热的药，所以加入了枸杞子和菊花。可见两目干涩是使用杞菊地黄丸时需要把握的辨证要点。

【随症加减】　若表现头晕、头痛、心烦易怒等肝阳上亢之证为主者，可合天麻钩藤饮；若出现遗精、盗汗者，可加煅牡蛎、煅龙骨；若口燥咽干，咽痛，口舌生疮者，可加麦冬、五味子、金荞麦、木蝴蝶；若五心烦热等阴虚火旺症状明显者，可加黄柏，知母；若腰膝酸痛明显者，可加杜仲、牛膝；若夜尿频数者，可加益智、桑螵蛸；若便秘者，可加决明子、火麻仁、何首乌。

【辨治按语】

1．肝肾阴虚证辨证要点。头晕，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，（足心热、手心热、心烦），两目干涩，大便干结，少苔，脉沉细，或弦细数。

2．肝肾阴虚证是慢性肾衰竭常见的证候，洪用森氏经多年观察发现，慢性肾衰竭的发展过程有从气虚→阴虚→阴阳两虚，虚中夹实逐步演变的规律。方药中氏也提出治疗慢性肾衰竭应循着阳虚→气虚→气阴两虚→阴虚这一转化过程去用药，可见肝肾阴虚证应多见于慢性肾衰竭的中晚期。

3．由于慢性肾衰竭病人多存在脾胃虚弱，运化不利情况，长期应用滋阴药时要避免过于滋腻，并可适当加一些健脾理气之品，如陈皮、麦芽、太子参等。

4．肝肾阴虚，肝阳上亢，眩晕，头胀痛，目胀，耳鸣，脉弦长有力，可予镇肝熄风汤。

5．热邪久羁，热灼真阴，或误汗误下重伤阴液，致肝肾阴亏，虚风内动，抽搐痉厥，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，此时当滋阴复脉，潜阳息风，可用大定风珠或三甲复脉汤（《温病条辨》）。

【外治疗法】

1．中药保留灌肠　灌肠配方：山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮各12g，大黄、煅牡蛎、煅龙骨各15～30g，槐花30g，肉桂10g，锡类散1～2支（每支0．3g其主要成分为青黛、牛黄）。将中药浓煎成150ml，加锡类散1～2支，每日保留灌肠1次（保留时间不少于1～2h），2周为1个疗程，休息1～2周后可进行第2个疗程。灌肠液以山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮补肝肾，泻浊清热；大黄荡涤污浊，凉血行瘀；肉桂引热下行，槐米凉血止血，龙骨、牡蛎镇静安神，平肝潜阳；锡类散解毒化腐。可用于肝肾阴虚型慢性肾衰竭的病人。

保留灌肠方法已成为目前治疗慢性肾衰竭的常用方法，而大黄更是成为治疗尿毒症的一味专药。时振声认为不应拘泥“大黄治尿毒症专药”一说，否则有虚虚之弊，临床上时氏总是把握住有大便秘结者，才用大黄，遵循“有是证而用是药”的原则，并认为一般在慢性肾衰竭早、中期运用收效较佳，而对终末期患者则效果欠佳。对于肝肾阴虚的病人应用保留灌肠方法也要把握好应用适应证。一般以每日排便2～3次为宜，一定避免过度下泻，进一步耗伤阴液。

2．针刺疗法　根据肝肾阴虚的特点可选：足三里、三阴交、肾俞以补法滋补肝肾，同时配以中脘、三焦俞、气海以泻法调理气机，降逆泄浊。

【中成药选】

1．二至丸（中国药典）　墨旱莲、女贞子。补益肝肾，滋阴止血。用于肝肾阴虚之眩晕耳鸣，咽干鼻燥，腰膝酸痛，月经量多。口服，每次9g，每日2次。

2．大补阴丸（中国药典）　龟甲、黄柏、熟地黄、知母、猪脊髓。滋阴降火。用于阴虚火旺，潮热盗汗，咳嗽咯血，耳鸣遗精。口服，每次6g，每日2～3次。

3．知柏地黄丸、浓缩丸（部颁标准）　茯苓、黄柏、牡丹皮、山药、山茱萸、熟地黄、泽泻、知母。滋阴降火。用于阴虚火旺，潮热盗汗，口干咽痛，耳鸣遗精，小便短赤。口服，每次8丸（每8丸相当于原药材3g），每日3次。

4．玄麦甘橘颗粒（中国药典）　甘草、桔梗、麦冬、玄参。清热滋阴，祛痰利咽。用于阴虚火旺，虚火上浮，口鼻干燥，咽喉肿痛。开水冲服，每次10g（每袋装10g），每日3～4次。

5．左归丸（部颁标准）　枸杞子、龟甲胶、鹿角胶、牛膝、山药、山茱萸、熟地黄、菟丝子。滋阴补肾。用于真阴不足，腰膝酸软，盗汗遗精，神疲口燥。口服，每次9g，每日2次。

6．肾肝宁胶囊（部颁标准）　牛膝粉、育成蛹粉。补益肝肾，扶正固本，慢性肾衰竭病程中出现肝肾阴虚证可选用。

7．肝肾康糖浆（部颁标准）　当归、甘草、黄精、女贞子、山药、熟地黄、五味子、制何首乌。滋补肝肾，调气益血，收敛精气。用于贫血，黄瘦，须发早白等。可用于CRF肝肾阴亏证见贫血、黄瘦等症。

8．肝肾膏（部颁标准）　墨旱莲、女贞子、桑叶、熟地黄、王竹。滋补肝肾。用于肝肾阴虚之精神不振，头晕目眩，五心潮热，咽干少津，腰膝酸软。可用于CRF肝肾阴虚证。

9．肝肾安糖浆（部颁标准）　地黄、杜仲、黑豆、黑芝麻、金银花、金樱子、墨旱莲、牛膝、女贞子、桑椹、桑叶、菟丝子、豨莶草。补肝肾，强筋骨，乌须发，抗衰老。用于头晕目花，耳鸣，腰酸肢麻，头发早白。可用于CRF肝肾阴虚证。

【文献选录】

1．《素问·六节脏象论》：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”

2．《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”

3．《素问·脉要精微论》：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”

4．《素问·阴阳应象大论》：“肾开窍于耳，耳为肾之官，肾气足则听觉聪敏，肾气衰则耳鸣。”

5．《内经知要》肾应北方壬癸，于卦为坎，于象为龙，龙潜海底，龙起而火随之；肝应东方甲乙，于卦为震，于象为雷，雷藏泽中，雷起而火随之。泽也，海也，莫非水也，莫非下也。故曰“乙癸同源”。

6．《成方切用·卷二》六味地黄丸治肝肾不足，真阴亏损，精血枯竭，憔悴羸弱，腰痛足酸，自汗盗汗，水泛为痰，发热咳嗽，头晕目眩，耳鸣耳聋，遗精便血，消渴淋漓，失血失音，舌燥喉痛，虚火牙痛，足跟作痛，下部疮疡等证……肾中水虚不能制火者，此方主之，今人足心热，阴股热，腰脊痛，率是此证、乃咳血之渐也。熟地黄滋阴补肾，生血生精，山茱萸温肝逐风，涩精秘气，牡丹皮泻君相之伏火，凉血退蒸，山药清虚热于肺脾，补脾固肾，茯苓渗脾中湿热，而通肾交心，泽泻泻膀胱水邪，而聪耳明目，壮水之主以制阳光，即此方也。

7．《医方考》肾非独火也，命门之火并焉。肾不虚则水足以制火，虚则火无以制，而热证生矣，名曰之阴虚火动。河间氏所谓肾虚则热是也。令人足心热，阴股热，腰肾痛，率是此证。老人得之为顺，少年得之为逆，乃咳血之渐也。熟地黄、山茱萸，味厚者也，经曰“味厚为阴中之阴”故能滋少阴，补肾水；泽泻味甘咸寒，甘从湿化，咸从水化，寒从阴化，故能入水脏而泻水中之火；牡丹皮气寒味苦辛，寒能胜热，苦能入血，辛能生水，故能益少阴，平虚热；山药、茯苓，味甘者也，甘从土化，土能防水，故用之以制水脏之邪，且益脾胃而培万物母之也。

8．《校注妇人良方·二十四》此壮水之剂。夫人之生，以肾为主；人之病，多由肾虚而致者。此方乃天一生水剂。无不可用。凡肝经不足之证，尤当用之。盖水能生木故也。此水泛为痰之圣药，血虚发热之神剂。又治肝肾精血不足虚热，不能起床，即八味丸去附子、肉桂。

9．《红炉点雪·卷三》六味丸，古人制以统治痰火诸证，又谓已病未病，并宜服之。此盖深得病之奥者也。何则？痰火之作，始于水亏火炽金伤，绝其生化之源尔。观方中君地黄，佐山茱萸、山药，使以茯苓、牡丹皮、泽泻，则主益水清金敦土之意可知矣。盖地黄一味，为补肾之专品，益水之主味，孰胜此乎！夫所谓益水者，即所以清金也。惟水足则火自平而金自清，有子令母实之意也。所谓清金者，即所以敦土也。惟金气清肃，则木有所畏，而土自实，有子受母荫之意也。而山药者，则补脾之要品，以脾气实则能运化水谷之精微，输归肾脏而充精气，故有补土益水之功也。而其山茱萸、茯苓、丹皮，皆肾经之药，力助地黄之能。其泽泻一味，虽曰接引诸品归肾，然方义实非此也。盖茯苓泽泻，皆取其泻膀胱之邪。古人用补药，必兼泻邪，邪去则补药得力。一辟一阖，此乃玄妙。后世不知此理，专一于补，所以久服必致偏胜之害。六味之设，何其神哉！经有亢则害，承乃制之论，正此谓也。谨按诸品性能，赘之分两之下，以备学者之参考焉。

10．《摄生秘剖》肾者，水脏也。水衰则龙雷之火无畏而亢上，故王启玄曰：壮水之主，以制阳光。即所谓求其属而衰之也。地黄味厚，为阴中之阴，专主补肾填精，故以为君。山茱萸酸味归肝，乙癸同治之意，且肾主闭藏而酸敛之性正与之宜也；山药味甘归脾，安水之仇，故用二药为臣。丹皮亦入肝，其用主宣通，所以佐茱萸之也；茯苓入脾，其主通利，所以佐山药之滞也，且色白属金，能培肺部，又有虚则补母之意。至于泽泻，有三功焉：一曰利小便，以清相火；二曰行地黄之滞，引诸药速达肾经；三曰有补有泻，诸药无喜补增气之虞，故用以为使。此丸益肾之圣药，而昧者薄其功缓。盖用药者有四失也：一则地黄非怀庆则力浅；一则地黄非自制则不熟，且有犯铁之弊；一则疑地黄之滞而减之，则君主弱；一则恶泽泻之渗而减之，则使者缓。蹈是四失，而顾咎药之无功，毋乃愚乎！

11．《古今名医方论》肾虚不能藏精，坎宫之火无所附而妄行，下无以奉春生之令，上绝肺金之化源。地黄秉甘寒之性，制熟味更厚，是精不足者补之以味也，用以大滋肾阴，填精补髓，壮水之主。以泽泻为使，世或恶其泻肾去之，不知一阴一阳者，天地之道，一开一合者，动静之机。精者，属癸，阴水也，静而不走，为肾之体；溺者，属壬，阳水也，动而不居，为肾之用。是以肾主五液，若阴水不守，则真水不足，阳水不流，则邪水逆流，故君地黄以护封蛰之本，即佐泽泻以疏水道之滞也。然肾虚不补其母，不导其上源，亦无以固封蛰之用。山药凉补，以培水之上源；茯苓淡渗，以导壬水之源；加之茱萸之酸温，借以收少阳之火，以滋厥阴之液；丹皮辛寒，以清少阴之火，还以奉少阳之气也。滋化源，奉生气，天癸居其所矣。壮水制火，特此一端耳。

12．《绛雪园古方选注》六味者，苦、酸、甘、咸、辛、淡也。《阴阳应象大论》曰：精不足者，补之以味。五脏之精，皆赖肾气闭藏，故以地黄名其丸。地黄味苦入肾，固封蛰之本；泽泻味咸入膀胱，开气化之源。两者补少阴、太阳之精也。萸肉味酸入肝，补罢极之劳；丹皮味辛入胆，清中正之气。两者补厥阴、少阳之精也。山药味甘入脾，健消运之机；茯苓味淡入胃，利入出之器。两者补太阴、阳明之精也。钱仲阳以肾气丸裁去桂、附，治小儿纯阳之体，始名六味，后世以六味加桂，名七味；再加附子，名八味，方义昧矣。

13．《杂病源流犀烛》肾之蛰藏，必借土封之力，《内经》所以谓肾合精，其主脾。不曰克，而反曰主也。罗淡生亦云：水藏土中。此前大补肾用六味，当知其入茯苓、山药之妙是已。但脾药甚多，而必用此二味者，实因补水故补土。水本湿土，又易生湿，故必须此二味能渗土中之湿，则土既无湿淫之患，而水之藏土中者，亦自若其性，而不致湿与湿并，多溃溢之病矣。此六味不用其他脾药，而必用茯苓、山药者，其旨更自深微，不可不知也。

14．《吴医汇讲》此为补阴之方，补五脏之阴以纳于肾也。脏阴亏损，以熟地黄大滋肾阴，壮水之主以为君。用山茱萸之色赤入心，味酸入肝者，从左以纳于肾；山药之色白入肺，味甘入脾者，从右以纳于肾。又用三味通腑者，恐腑气不宣，则气郁生热，以至消烁脏阴，故以泽泻清膀胱，而后肾精不为相火所摇；又以丹皮清血分中热，则主血之心，藏血之肝，俱不为火所烁矣；又以茯苓清气分之热，则饮食之精，由脾输肺以下降者，亦不为火所烁矣。夫然后四脏之真阴无所耗损，得以摄纳精液，归入肾脏，肾受诸脏之精液而藏之矣。从来囫囵看过，未识此方之玄妙，至于此极。今将山茱萸、山药二味分看，一入心肝，一入肺脾，既极分明，而气味又融洽。将熟地黄、山茱萸、山药三味看，既能五脏兼入，不致偏倚，又能将诸脏之气，尽行纳入肾脏，以为统摄脏阴之主，而不致两歧。至泽泻、茯苓、牡丹皮与三补对看，其配合之妙，与三补同法。制方妙义，周备如此，非臻于神化者，其孰能之？惟其补五脏，故久服无虞偏胜，而为万世不易之祖方也。

15．《医方论》此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地黄之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之；有山茱萸之温涩肝经，即有牡丹皮之清泻肝火以佐之；有山药收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而大开大合，三阴并治，询补方之正鹄也。

16．《成方便读》此方大补肝脾肾三脏，真阴不足，精血亏损等证。古人用补，必兼泻邪，邪去则补乃得力。故以熟地黄之大补肾脏之精血为君，必以泽泻分导肾与膀胱之邪浊为佐；山茱萸之补肝固精，即以牡丹皮能清泄厥阴、少阳血分相火者继之；山药养脾阴，茯苓渗脾湿，相和相济，不燥不寒，乃王道之方也。

17．《诸病源候论·产后小便不通候》：“因产动气，气冲于胞，胞转屈辟，不得小便故也，亦有小肠本夹瘀热，因产水血俱下，津液竭燥，胞内热结，则小便不通也。然胞转则小便胀满，气急绞痛，若虚热津液竭燥者，则不甚胀急，但不通，津液生，气和则小便通也。”

18．平肝潜阳，滋养肝肾。适用于高血压明显的肾衰患者，症见眩晕、耳鸣、头胀痛、急躁易怒，两胁胀痛不适、少寐多梦、口苦而干、舌质红、苔黄、脉弦。方药：地黄12g，菊花、决明子、枸杞子、何首乌、山茱萸、杜仲、玄参、女贞子、密蒙花各15g，石决明20g，重度顽固高血压者可配合西药降压药物。解放军总医院谢天忠主任医师认为肝肾同源，母病必及其子，从而延缓肾衰的发展。

（北京军区总医院谷凌云等：《湖北中医杂志》，第21卷第1期，9页）

19．肝肾阴虚，浊阴上逆证。头痛，眩晕，耳鸣，眼花，烦躁不安，面色灰滞，恶心呕吐，口中氨味，腰膝酸软，嗜睡昏蒙，舌红苔薄或腻，脉沉弦细。治则：补养肝肾，泻浊开窍。熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、石菖蒲、郁金各15g，知母、黄柏、半夏、胆南星、竹茹、甘草各10g。中药灌肠：大黄、大黄炭、附子、青黛、牡蛎各10g，加水500ml，文火煎取药汁150ml，用纱布过滤后，凉至38℃左右，灌肠。

（天津市中医医院肾病科车树强：《陕西中医》，第25卷第4期，293页）

20．肝肾同居下焦，“肝肾同源”，在尿毒症发病中，肝肾互传并不少见。如部分严重失血、津伤、眩晕、疫黄、臌胀患者，可因肝肾不足、阴虚阳亢或肝胆湿热瘀结的病理影响及肾，致肾阴亏虚或湿热瘀阻肾络，进而使肾之气化失司、开合不利、湿毒潴留而产生尿毒症。西医学的失血性休克、高血压病、肝硬化、暴发性肝炎等所致的肾衰竭与肝病传肾有密切关系。而尿毒症病久，亏耗肾阴，亦可变生水不涵木、肝阳上亢或热毒炽盛、化火生风之证。症状可见头痛，头晕目眩，面色潮红，胁肋胀痛，腰膝酸软，抽搐痉厥，或猝然昏仆，口眼斜，半身不遂等。此时治疗宜滋养肝肾、平肝息风为主。阴虚阳亢者，治宜滋养肝肾，平肝潜阳，方可选用天麻钩藤饮或杞菊地黄汤加减；肝风内动者，治宜滋阴潜阳、平肝息风，方选羚羊钩藤汤合大定风珠加减。

（广州中医药大学谢桂权：《尿毒症中医治疗整体观探析》，《中华临床医药杂志》，总第19期，92页）

21．虫草制剂治疗慢性肾衰38例。金水宝胶囊为人工培植的虫草菌丝制剂，每次6粒，每日3次，连用2～8个月，平均4个月，临床观察38例，总有效率84．21%。对血磷、三酰甘油、血胆固醇、BUN、SCr显著降低，血钙、血浆总蛋白和白蛋白显著升高（P＜0．01）。可改善患者营养不良状况，纠正脂代谢紊乱，改善肾功能，及钙、磷代谢紊乱状况，明显提高患者生活质量。

（武汉市中心医院全毅红等：《虫草制剂治疗慢性肾衰竭的临床研究》，《中华临床医药杂志》，总第19期，120页）

22．肝肾阴虚，湿热内结证CRF终末期。表现为头晕耳鸣，烦躁易怒，视物不清，失眠多梦，口干咽燥，手足心热，腰膝酸软，大便干结，小便色黄，舌质红，苔薄黄，脉细数。药用：地黄、熟地黄、山茱萸、茯苓各15g，牡丹皮、泽泻、滑石、山药、竹茹、佩兰叶各12g，大黄10g。上述方法，对辨证为“肝肾阴虚，湿热内结”证的原发性肾脏疾病、高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮肾等发生CRF时，透析前后，辨证使用，疗效较好。

（大同市中医院李莉曼：《山西中医》，第21卷第4期，35页）

23．肝肾阴虚，浊瘀阻滞证CRF治疗。肾衰Ⅱ号方药用地黄、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、大黄、黄连、紫苏叶、陈皮、竹茹、马鞭草、白花蛇舌草、赤白芍、当归、鸡血藤、水蛭等，滋补肝肾，利湿泄浊，化瘀通络。

（唐山市中医院段光堂：《中华临床医药杂志》，总第19期，32页）

24．中西药并用治疗狼疮性肾炎尿毒症。系统性红斑狼疮（SLE）几乎100%有肾脏损害。临床对18例狼疮性肾炎尿毒症运用激素、环磷酰胺、中药六味地黄汤随症加减以滋补肝肾之阴，有88．89%病人能显著改善甚至逆转肾功能，脱离透析，基本恢复正常生活。治疗方法：泼尼松每日1mg／kg，8周后每周减量5mg，至小剂量（即隔日1mg／kg），持续治疗6个月，然后逐渐减量至维持量（隔日0．4mg／kg），在使用激素的同时，使用环磷酰胺0．2g加生理盐水20ml静脉推注，每日1次，待脱离尿毒症后，改环磷酰胺为冲击治疗，累积总剂量≤10g，同时加服六味地黄汤随症加减，如病人出现阳虚或气虚表现，加服温阳、补气剂，以金匮肾气丸加四物汤化裁。

（江苏省盐城市中医院林国珍：《内蒙古中医药》）