浊邪上逆证

CRF（或CKD）病程中，湿浊内停，蕴久成痰，痰浊蕴阻中焦，呈现以恶心呕吐、胸闷、食少纳呆、舌苔白腻为主要表现者。

【临床表现】　恶心呕吐，肢体困重，胸闷，食少纳呆，脘腹胀满，口中黏腻，舌质淡或舌体胖有齿痕，舌苔白厚腻。

CRF病程中出现上述表现，按此辨证。

【病机分析】　湿痰之证，多由脾失健运，湿邪凝聚，气机阻滞，郁积而成。脾为生痰之源，痰阻气机，胃失和降，兼溺毒浊邪上逆则恶心、呕吐，脘腹胀满；脾为湿困，运化失司，则肢体困重；湿邪中阻，脾胃升降失调则口中黏腻、食少纳呆。舌质淡或舌体胖、苔白厚腻皆属脾失健运、湿痰蕴阻之征。

【论治法则】　燥湿化痰，降逆止呕。

【代表方剂】　温胆汤加减。

【方药示例】　法半夏9g，姜竹茹9g，陈皮9g，茯苓9g，生姜9g。

【处方解析】　方中以法半夏为君药，取其辛温性燥，善能燥湿化痰，且可降逆和胃而止呕。臣以陈皮、茯苓理气燥湿、健脾渗湿，使气机调畅而痰消，湿去则脾不被困且痰无由生。佐以姜竹茹助法半夏化痰降逆止呕。使以生姜辛开和胃、降逆化饮，既可制半夏之毒，又能助半夏、陈皮行气消痰。全方共呈燥湿化痰、降逆止呕之功。

温胆汤为孙思邈首创，载于《备急千金要方》，由半夏、竹茹、陈皮、枳实、生姜、甘草组成。《三因极一病证方论》又于方中加入茯苓、大枣，后世医家多沿用。

【随症加减】　湿痰重加苍术、白术；舌苔厚腻，食少纳呆加鸡内金12g，神曲9g，麦芽9g，山楂9g；胸闷嗜睡加石菖蒲6g，郁金9g；胸胁不舒，郁闷气滞者，加枳壳6g，青皮3g。

【辨治按语】

1．北京中医药大学赵绍琴教授倡导“轻扬宣郁化湿”法，宗温病学家吴鞠通所说：“盖肺主一身之气，气化则湿亦化”，用疏卫、芳香、宣化以开胸中之气机。药用：佩兰、苦杏仁、柴胡、白茅根、桑叶、荆芥、防风、枇杷叶、旋覆花、姜黄、大豆黄卷、前胡、芦根等以轻扬宣肺化湿。此正是徐大椿谓“治湿不用燥热之品，皆以芳香、淡渗之药，疏肺气而利膀胱，以为良法”的具体体现。湿热蕴结轻证，用药宜轻灵，临症可参考之。

2．本证若在上格拒，吐逆；在下不得出，少尿无尿，称谓“关格”，观其脉症、舌苔，本属痰湿中阻，但用燥湿化痰、降逆止呕之温胆汤，药入格拒不下者，难以奏效，可考虑调节气机升降，用疏肝解郁之法，正如陈士铎《辨证录·关格门》所说：“人有关格者，食至胃而吐，欲大小便而不能出，眼睛红赤，目珠暴露，两胁胀满，气逆怫抑，求一通气而不可得，世以为胃气之太盛，而不知乃肝气之过郁耳。夫关格之症，宜分上下，一上格而不得下，一下关而不得出也。今上既不得入，而下又不得出，是真正关格，死生危急之症也。治之原有吐法，上吐则下气可通。今不必用吐药而先己自吐，是用吐药无益矣。若用下导之法，则上既无饮食下胃，而大肠空虚，即用导药，止可出大肠之糟粕鞭屎，而不能通小肠膀胱之气，是导之亦无益也。必须仍用煎药和解为宜；但不可遽然多服，须渐渐饮之，初不受而后自受矣。方用开门散（白芍15g，白术15g，茯苓9g，陈皮3g，当归15g，柴胡9g，苏叶3g，牛膝9g，车前子9g，炒栀子9g）水煎，缓缓呷之，一剂而受矣。一受而上关开，再剂而下关亦通。此方直走肝经以解郁，郁解而关格自痊，所谓扼要争奇也。”

3．清陈士铎《辨证录·关格门》又云：“人有无故而忽然上不能食，下不能出者，胸中胀急，烦闷不安，大小便窘迫至极，人以为关格之症也，谁知是少阳之气不通乎。夫少阳胆也，胆属木，木气最喜舒泄，因寒气所袭，则木不能条达，而气乃闭矣。于是上克胃而下克脾，脾胃畏木之刑，不敢去生肺气，而并生大肠之气矣。肺金因脾胃之气不生，失其清肃之令，而膀胱小肠无所禀遵，故一齐气闭矣。此症原可用吐法，一吐而少阳之气升腾可愈。其次则用和解之法，和其半表半里之间，而胆木之郁解自通。二法相较，和胜于吐，吐必伤五脏之气，而和则无损五脏之气也。方用和解汤（柴胡3g，白芍9g，甘草3g，枳壳1．5g，薄荷3g，茯神9g，丹皮6g，当归9g）水煎服。缓缓服之，三剂则可以开关矣。上关一开，而下格自愈。此方乃逍遥散之变方也。逍遥散有白术、陈皮，未尝不可开关。余改用薄荷、枳壳、丹皮者，直入肝经之药，取其尤易于郁也。此方全不开关，而关自开者，正以其善于解郁也。”

【外治疗法】

1．保留灌肠或中药直肠滴入　处方同内服处方，可加制大黄20g，煅牡蛎50g。

2．中药灌肠　大黄附子汤加味。

处方：大黄（后下）30g，熟附子15g，牡蛎30g，崩大碗30g，枳实10g，每天1剂，加水500ml煎，取汁200ml保留灌肠。方中大黄泄浊解毒、活血化瘀；枳实行气散结；崩大碗清热解毒；牡蛎降逆潜阳；附子温暖脾肾，以防过寒伤正。研究证明：本方具有改善肾组织的高代谢状态，减少肾小球硬化和肥大现象，改善脂质代谢，调整机体氮质血症。观察20例慢性肾衰患者，疗程2周，与对照组20例相比较，BUN、BCr水平均有明显降低（P＜0．01），食欲明显改善，而对照组治疗前后无明显改变（P＞0．05）。

（广东江门市五邑中医院恩平分院陈伟平等：《湖南中医杂志》，注处方中原大黄为50g，改为30g；枳实30g改为10g）

【中成药选】

肾衰宁胶囊（部颁标准）：半夏、陈皮、茯苓、大黄、丹参、红花、甘草、黄连、牛膝、太子参。益气健脾，活血化瘀，通腑泄浊。用于脾失运化，瘀浊阻滞，升降失调所引起的恶心、呕吐，食欲不振，疲倦腰痛，面色萎黄，小便不利，大便黏滞及多种原因引起的慢性肾功能不全见上述证候者。

【文献选录】

1．《医方集解》：“治痰通用二陈。风痰加南星、白附、皂角、竹沥；寒痰加半夏、姜汁；火痰加石膏、青黛；湿痰加苍术、白术；燥痰加瓜蒌、杏仁；食痰加山楂、麦芽、神曲；老痰加枳实、海石、芒硝；气痰加香附、枳壳；胁痰在皮里膜外加白芥子；四肢痰加竹沥。”

2．张介宾《类经图翼》：“一云小儿禁灸三里，三十外方可知灸，不尔反生痰；外台明堂云，人年三十以外，若不灸三里，令气上冲目，使眼无光，盖以三里能下气也。”（灸三里能下气，故能治疗胃气上逆的恶心、呕吐）

3．温胆汤加味合保肾片治疗尿毒症　温胆汤加味方：法半夏15g，陈皮5g，茯苓15g，竹茹10g，枳壳15g，制大黄5g，炙甘草2g。水煎。每日1剂。同时服用保肾片。

保肾片（江苏省中医院医院制剂）：太子参、枸杞子、牛膝、制苍术、泽泻等。

视具体病情配合西药利尿、降压、纠酸、维护电解质平衡、防治感染等对症处理。饮食：优质低蛋白质，每日摄入蛋白质40g左右。15d为1个疗程，治疗前后观察临床症状，检测血BUN、SCr，并计算CCr。通过24例尿毒症患者观察，对纳呆、恶心等消化道症状改善明显，病人血清BUN、Cr水平无下降，甚至还有上升。

（江苏省中医院冯松杰：《江苏中医药》，第23卷9期，18页）

4．橘皮竹茹汤加味治疗慢性肾衰31例　药用陈皮、竹茹各10g，人参须、大枣各8g，炙甘草、生姜各5g，法半夏12g，黄芪25g。加减：糖尿病者去甘草，加牛膝15g；尿少者加白术18g，茯苓12g；血压高者加钩藤（后下）15g；大便结或数日不解者加生大黄（后下）8g；上药加水500ml，泡30min后，煎成200ml药液，分4次服，每天1剂。治疗急慢性肾衰以“恶心、呕吐、腹胀纳呆、头晕嗜睡”为主要表现者31例，总有效率为93．5%，疗效满意，特别是在改善症状，降低血尿素氮（BUN）方面，效果突出。

橘皮竹茹汤出自《金匮要略》，用于久病体弱或胃有虚热，气逆不降而致的呃逆或呕哕之症。本方药味虽平和清淡，但有很好的调节脾胃气机升降，清化湿浊的功效。急慢性肾衰，当病位在脾胃，湿浊充斥中焦，气机不得升降，治当调气机、降浊逆，运用橘皮竹茹汤，正切病机。

（广东省新丰县中医院温水应：《橘皮竹茹汤加味治疗肾功能衰竭31例》，中华临床医药杂志，总第19期，117页）

5．降浊止呕颗粒对CRF胃肠功能调节临床研究　本制剂由小半夏汤和四君子汤加减变化而来，药用：半夏、生姜、人参、茯苓、白术、大黄。健脾益气，降浊止呕。苓、术、参健脾益气治本，脾气健则清气升，浊气降；半夏、生姜降逆止呕，治标。大黄泻下攻积，排毒化瘀，排出体内毒素。全方对CRF“正虚以脾气虚弱为本，邪实以湿毒瘀血为标”的病机特点，治疗收到较好疗效。治疗60例，总有效率87．33%。治疗后，临床症状明显改善，尚能降低血BUN、SCr，升高血钙，降低血磷，改善机体内环境，趋于稳定。延缓肾衰进展，提高生活质量。

（云南中医学院第一附属医院吉勤：《中华临床医药杂志》，总第19期，20页）。

6．白术、泽泻为主健脾渗湿以助正气　长春中医药大学任继学教授认为慢性肾衰患者由伤肾而损脾，脾胃功能失调则气机升降不利，饮食精微不能吸收，气血生化无源，后天之本被动摇，正气渐伤，邪气日盛，病必加重。有以脾虚为主者，饮食能纳而不能化，有脾胃两虚者，既不能纳也不能化，所以慢性肾衰患者多见恶心、呕吐，不能食或能食而食后腹胀等，均是由脾失健运所致。脾不健运还能导致水湿之邪内生，故脾胃为正气之本，“有胃气则生”，健脾渗湿是助正气之治。以白术、泽泻为主，此二药实为《金匮要略》之泽泻汤，一升一降，调理气机，健脾渗湿，使清气得升，浊气得降，饮食能化，则正气日强，与附子、干姜同用，补肾健脾，相得益彰。任教授多随证选用枳实（枳术丸）、枳壳、清半夏、陈皮、藿香、佩兰、砂仁、草果、荷叶、莲子、茯苓、刀豆、豆蔻、山药、红曲、麦芽等，在上述药物中灵活选择二三味，配合白术、泽泻理气运脾，芳香化浊，以固后天之本。

（广州中医药大学博士生徐云生：《吉林中医药》）

7．脾肾阳虚，湿浊上泛证　表现为面色晦滞，脘腹胀满，形寒肢冷，倦怠乏力，面肢浮肿，恶心呕吐，食少纳呆，大便溏而不爽，小便短少，舌质淡胖有齿痕，脉沉细。药用人参10g（另煎兑服），炮附子10g（先煎），淫羊藿20g，白术10g，泽泻12g，大黄6～9g，姜半夏12g，陈皮10g，每日1剂，水煎2次，取汁300ml，每次150ml，每日2次温服。另外，大黄30g，炮附子10g，牡蛎30g，泽兰30g，水煎2次，取汁400ml，每次200ml，40℃保留灌肠，每日2次，以上方法7天为1个疗程。

（开封市第一中医院蔡云海等：《河南中医》，第19卷第2期，32页）

8．健脾化湿，泄浊解毒法　黄芪30g，太子参15g，山药30g，茯苓15g，半夏15g，枳壳15g，泽兰叶15g，丹参10g，半边莲15g，白花蛇舌草30g。汤药一煎加水500ml，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，每日分2次分服。治疗2例尿毒症晚期患者，血Cr超过850μmol／L，由于血压偏低不能血透，改为中药治疗，取得满意疗效。治疗期间，同时用5%GNS　250ml加清开灵注射剂40ml静脉点滴，每天1次；5%GNS　250ml加云南灯盏花注射剂40ml，静脉点滴，每天1次。火把花根片，每次5片，每天3次。分析认为：清开灵注射剂是由牛黄、水牛角、黄芩、金银花、栀子等中药制成的复方制剂，具有清热解毒、化痰通络、醒神开窍作用，对体内Cr、BUN有明显清除作用；云南灯盏花注射剂采用灯盏花植物提取的棕色液体，有明显扩张血管功能，对改善微循环及肾脏缺血，疗效显著。火把花根对抑制免疫反应，消除蛋白尿，改善肾功能疗效确切。

（江西省中医院宋卫国等：《江西中医学院学报》第14卷第4期，42页）

9．中药灌肠　两便双泄法。

中药灌肠方：大黄30g，牡蛎30g，加水煎取100ml，做深部保留灌肠，每晚1次，酌情加减剂量，保持每日大便2～3次。观察选择主要病因为慢性肾小球肾炎所致尿毒症，口服西药利尿药等综合治疗效果差，每日尿量增加不足100ml者。连续用药14d。治疗52例，显效20例占38．46%，总有效率82．69%；对照组52例显效16例，总有效率67．29%。两组比较有显著差异（P＜0．05）。

西药：呋塞米40～80mg＋10%G·S　20ml，每日1次静脉推注。对呋塞米反应差者，间断加用20%甘露醇250ml快速静脉滴注。

上述治疗方法，治疗组中药灌肠加西药为双泄组；对照组只用西药称单泄组。

通过静脉使用利尿、脱水药增加尿量，及中药灌肠大便排泄的两便双泄法，降低血清BUN效果明显，改善氮质血症显著。

（解放军146医院周广贤等：《前卫医药杂志》，第11卷第1期，57页）