慢性肾衰竭相关病证的研究进展

慢性肾衰竭的辨证治疗本书已进行详细论述，但与此有密切关系的诸如蛋白尿、血尿、肾性高血压、肾性贫血、尿毒症皮肤瘙痒、残余肾功能保护等，本文针对这些问题进行总结，以供临床医师参考。

一、蛋白尿的中医药临床研究进展

蛋白尿是肾小球疾病最常见的临床表现之一。过去一直认为蛋白尿仅仅反映肾小球损伤，但近年来的研究表明，蛋白尿可引起肾小管上皮细胞的损伤，并与小管间质纤维化的发生和发展密切相关。临床研究结果也证实蛋白尿的水平与慢性肾衰竭的进展有密切联系［1-4］。因此蛋白尿不仅反映肾小球损伤的程度，而且是一个导致肾脏病变进展的重要因素，故有效地减少蛋白尿就可以减慢肾脏疾病的进展。蛋白尿对肾脏的损伤是通过多种途径而导致的，如对系膜细胞的毒性作用、对肾小管上皮细胞的损伤以及诱导致炎因子和致纤维化因子的上调等［5-10］，其形成与肾小球的滤过屏障、电荷屏障及肾小球内滤过压等因素有关［11］。关于蛋白尿的治疗，现代医学采用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）、钙离子通道阻滞药（CCB）等有一定的效果，但疗效有待进一步提高。

采用中医药治疗慢性肾脏疾病蛋白尿经过长期的临床实践取得了较好的效果，在正确认识其发生发展的基础上，采用辨证论治，可以减少尿蛋白的排泄，减缓疾病的进展，保护肾功能。

（一）蛋白尿的中医病因病机

蛋白尿无恰当的中医病名，通过对其临床表现进行分析，蛋白与中医学精气、精微的概念类似，蛋白尿可归于“精微下泄”。临床大多认为，其病因病机为肺、脾、肾三脏虚损，邪气留滞为患，以脾肾虚弱、封藏固摄失司为主，但又常与气滞、血瘀、湿阻或外邪侵袭有关。关于蛋白尿的形成机制，尽管医家各有所重，但总以肺、脾肾三脏为主。时氏认为肾不藏精，脾不摄精或脾不升清，可致精气下泄而出现蛋白尿，其原因是由于气血阴阳亏损，影响脾肾的摄藏功能；同时是其他脏腑病变影响的结果，如肝失疏泄，木逆侮土，脾不升清，精微下泄；肺气郁闭，宣降不利，脾气散精不得归于肺而布散全身，形成蛋白尿；久病入络成瘀，肾络瘀阻，精气不能流畅，壅而外溢，精微下泄。同时重视风邪在其中的作用，“风性开泄”，感冒风邪，腠理开泄而汗出，致精气不固形成蛋白尿［12，13］。吕氏认为蛋白质为人体之精华物质，由脾化生，由肾封藏，精气为水谷精微所化，来源于后天之本——脾胃，故肾气虚，气化无权，精关不固，封藏失司，精微下泄，则蛋白质随小便漏出［14］。李氏认为蛋白尿多因风热侵袭或外感风寒化热入里，未经及时治疗或治疗不彻底，热留体内，循经下注于肾，与肾中湿浊相合，造成肾络受损，肾失封藏，使蛋白质从肾脏泄漏所致［15］。叶氏认为蛋白尿的产生是正虚邪实所致，在邪实方面多以外邪侵袭、湿热蕴结、瘀血阻络为主，在正虚方面多以肺、脾、肾亏虚为主。蛋白尿的形成多以邪实为主，即使本虚较为明显，也往往是因实致虚。至于邪实中多以湿热、瘀血为主，本虚中尤以脾肾两虚为中心；此外，还特别重视风邪在肾炎蛋白尿发生发展过程中所起的重要作用，并认为湿热、瘀血郁久化风及风邪与水湿痰浊瘀血相夹为患，形成恶性循环是肾炎蛋白尿病人病机更趋复杂、病情更加顽固的根本原因［16］。邹氏认为，蛋白尿者小便多有泡沫，此乃“风”征，风邪扰乱精关，精微外溢而现蛋白尿［17］。任氏认为正虚外感是肾风病成之因，湿浊毒邪则是肾风病成之机，故重用土茯苓解毒除湿，治疗肾风蛋白尿［18］。王氏通过对患者临床表现及病机的分析，认为蛋白尿是由于湿热浊邪导致肾络瘀阻，精气外溢而成，瘀水互结是其病机［19］。

（二）蛋白尿的治疗

蛋白尿的治疗根据患者的症状、舌脉和医生的用药习惯有不同的方法，有的侧重分型论治，有的注重专方治疗，有的配合西药；在药物的具体使用上也有侧重，或以健脾补肾扶正为主，或清热祛湿、活血通络为主。无论何种方法治疗，辨证论治是其根本大法。

1．辨证论治　虽然很多肾病患者临床表现为蛋白尿，但其形成病机有异，故治疗上应根据不同的病机分型论治。时氏治疗蛋白尿，将其分为7法治疗，认识较为全面。健脾法：主要用于慢性肾炎蛋白尿属于脾气虚弱者。临床表现有面色淡黄，纳差乏力，腹胀痞满，大便稀散，脉象较弱，可用健脾益气法，方如香砂六君子汤、参苓白术散、黄芪大枣汤等；若中气下陷之证明显，见头晕乏力、腹胀下坠、便意频频等，可用健脾升提法，方如补中益气汤。补肾法：此法用于慢性肾炎蛋白尿有肾虚见证者。肾阴虚者见腰膝酸软或痛、五心烦热、咽干口燥、小便黄少、遗精、舌红少苔、脉细或细数等，宜滋补肾阴，方如六味地黄丸、左归丸之类加减；肾阳虚者见腰膝冷痛、畏寒肢冷、小便清长、夜尿数多、舌体胖嫩、脉弱等，治宜温补肾阳，方如肾气丸、右归丸之类加减；肾气不固或兼肾精亏损者，表现为肾虚而无明显寒热之象，如腰膝酸软、尿后余沥、小便清长等，治之当益气固肾，方如五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散、金锁固精丸等；肾阴阳两虚者则既有阴虚见证，又有阳虚见证，治之又当阴阳双补，如肾气丸、济生肾气丸等可随症加减使用；气阴两虚者即倦怠乏力等气虚之证与阴虚同见，当以益气养阴为法，方如参芪地黄汤、大补元煎等可供选用。治肺法：用于慢性肾炎蛋白尿而有肺经病变者。若肺气虚弱，卫表不固，见有自汗恶风易感冒者，宜益气祛风固表，方如玉屏风散加味；若肺阴不足，而见干咳少痰、音哑咽干而痛、或痰中带血、潮热盗汗等，当益肺养阴，方如麦味地黄汤、竹叶石膏汤等。治肝法：慢性肾炎蛋白尿治肝法中常用的有疏肝法、养肝法、平肝法。若蛋白尿而见情志抑郁、胸胁胀痛、善叹息，或月经不下、脉弦等肝郁之证，治用疏肝法，方如柴胡疏肝散、逍遥散等；若见胁痛、眼目干涩、视物模糊、月经量少、或烦躁潮热等肝血或肝阴不足者，又当养肝血或滋肝阴，方如四物汤加枸杞子、牛膝等，或用杞菊地黄汤加减；若见头晕失眠、腰痛膝软、多梦易怒、颜面潮红、舌红少苔、脉细数、血压升高等阴虚阳亢之证，则当平肝潜阳，方如羚角钩藤汤等加减使用。祛风法：用于慢性肾炎蛋白尿由于风邪侵袭而长期不愈或由于风邪外袭而加重、复发者。祛风法当辨明兼夹而使用。风寒者当祛风散寒，方如麻黄汤、麻黄附子细辛汤、荆防败毒散之类；风热者应当散风热，方如银翘散、桑菊饮、银蒲玄麦甘橘汤等；风湿者则用祛风胜湿、升阳益胃法，常用药物有羌独活、防风、川芎、苍术、升麻、柴胡以及昆明山海棠、雷公藤等。清利法：为清利湿热法，用于慢性肾炎蛋白尿有湿热见证者，如胸脘痞闷、口苦口黏、口干不欲多饮、纳呆、大便溏泄不爽、小便黄赤浑浊、或有尿频急而痛、舌红苔黄而腻、脉滑等，方剂有三仁汤、黄芩滑石汤，八正散等可供选用。活血法：瘀血是慢性肾炎最常见的兼夹证，如果瘀血症状突出可扶正祛瘀，方如补中益气汤合桂枝茯苓丸或血府逐瘀汤等；如果瘀血与水湿相合，湿瘀互结，则更使病情缠绵难愈，症见水肿尿少、腰痛固定、舌质黯紫或有瘀斑、瘀点等，可用当归芍药散、桂枝茯苓丸合五苓散、五皮饮等治之［13］。叶氏注重肾病的发展过程，根据病期及症状分为五型。外邪束表，肺气壅塞型：一般多见于急性肾炎或慢性肾炎的急性发作期，除蛋白尿表现外，同时伴有面目浮肿、发热、恶寒、鼻塞流涕、喷嚏、咽干咽痛、咳嗽、小便短赤等，舌尖红，苔薄黄或薄白，脉浮。治宜疏风散邪，宣通肺气。方药：金银花30g，鱼腥草30g，板蓝根30g，射干15g，马勃15g，荆芥12g，防风15g，桔梗15g，苦杏仁15g，冬瓜仁15g，紫菀15g，黄芩10g，法半夏15g，甘草6g。湿热蕴结，瘀血阻滞型：一般见于急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征的早、中期。症见身热，午后为甚，汗多而黏，口干口苦，喜饮不多，纳呆食少，恶心欲吐，脘腹痞满，小便黄赤，舌黯红苔黄厚腻，或舌质有瘀斑、瘀点，或舌下静脉曲张，脉数。治宜清热化湿，活血化瘀。方药：藿香15g，佩兰15g，薏苡仁15g，豆蔻10g，法半夏15g，黄芩10g，栀子10g，龙胆草6g，茵陈20g，地龙20g，僵蚕20g，全蝎12g（冲服）、芡实15g，金樱子30g。脾肾两虚，水湿瘀阻型：一般常见于慢性肾炎各期，特别是慢性肾炎的中后期，经治疗后自觉症状不多，仅尿蛋白难消，或见于隐匿性肾炎等。多有疲倦乏力，面色萎黄，大便稀溏，纳差食少，腰膝酸软，或下肢浮肿，或晨起眼睑浮肿，舌质淡胖而黯，或舌质淡红而暗，苔薄黄腻，脉沉细无力。治宜健脾固肾，化湿祛瘀。方药：黄芪30g，茯苓15g，白术15g，薏苡仁15g，赤小豆30g，芡实15g，金樱子30g，丹参30g，川芎15g，红花15g，地龙20g，僵蚕20g，全蝎12g（冲服），车前草30g。肾阴不足，虚火扰动型：一般多见于慢性肾炎，肾病综合征的中、后期，特别是肾病综合征患者应用激素治疗之后。患者症见潮热，盗汗，手足心热，口干口苦，渴喜凉饮，尿黄而少，或面色潮红，头晕耳鸣。舌红少苔或苔黄腻而中有裂纹，脉细数。治宜滋阴降火，益肾活血。方药：北沙参30g，黄柏10g，知母10g，黄芩10g，栀子10g，白茅根30g，赤小豆30g，薏苡仁15g，丹参30g，川芎15g，地龙20g，僵蚕20g，芡实15g，金樱子30g。气阴两虚，湿热瘀阻型：一般常见于慢性肾炎、肾病综合征各期，特别是肾炎中、后期患者。症见头晕耳鸣，神疲乏力，手足心热，或口干咽燥，或潮热盗汗，或大便溏，或纳差，或食后腹胀，面色潮红或萎黄，舌质红或淡红，苔薄黄腻，脉细数或沉细而弱。治宜滋阴益气，化湿祛瘀。方药：北沙参20g，太子参20g，黄柏10g，知母10g，白术15g，白茅根30g，赤小豆30g，薏苡仁15g，丹参30g，川芎15g，地龙20g，僵蚕20g，芡实15g，金樱子30g［16］。钱氏等以肺、脾、肾三脏功能失调为本，根据气、血、水之间的生理病理关系将其分为八法治疗。宣肺利水祛邪法：多见于急性肾炎或慢性肾炎因上呼吸道感染而急性发作者。除蛋白尿外，尚有少量红细胞或颗粒管型。证见恶寒发热、关节酸痛、面目浮肿、咽痛、咳嗽、尿短赤、舌质红苔薄黄、脉浮。方选麻黄连翘赤小豆汤加减。急性肾炎初起恶寒发热，先头面浮肿，后遍及周身，小便不利，属“风水”证，可用越婢加术汤加减。益气健脾化湿法：多见于慢性肾炎、肾病综合征蛋白尿长期流失不止者。症见面色萎黄、乏力懒言、脘闷腹胀、纳差便溏、下肢浮肿、小便短少、舌淡苔白腻、脉濡缓。方选参苓白术散加减。也可选择应用补中益气汤、香砂六君子汤加减。温肾健脾利水法：多见于肾病综合征，尿蛋白多、血清白蛋白低、胆固醇高者。症见畏寒肢冷、面色淡白、周身浮肿、腰以下为甚、腰酸纳呆便溏、疲倦乏力、小便清长有泡沫、尿频、余沥不尽、舌体淡白胖润、舌苔薄白、脉沉细无力。方选实脾饮加减。若脾虚日久累及肾而水肿明显者，可结合五苓散、五皮饮、真武汤；若偏于肾阳虚，可用右归饮；若阴阳两虚，则用金匮肾气丸或济生肾气丸。用药勿忘“阴阳互生”“阴中求阳”之道。滋肾收敛固涩法：多见于慢性肾炎、肾病综合征后期，无明显水肿而蛋白尿持续不消者。症见面色虚浮、倦怠乏力、气短懒言、腹胀纳少、腰酸膝软、头昏、尿多、余沥不尽或男子滑精早泄、女子带下清稀、苔薄白、脉沉细。方选五子衍宗丸加味。此法重在收敛固肾，对兼有邪实者，宜配合活血祛瘀、利水渗湿、清热化湿之品，即“寓通于补涩”之意，以防留邪。滋阴降火填精法：多见于慢性肾炎反复发作者。素体阴虚病人，由于长期蛋白尿使精微物质不断流失，加重肾阴亏耗，虚火上扰使封藏失职，形成恶性循环；或急性肾炎后期水肿消退，阴津不足，或辨证不当误用温燥剂之后；亦可见于肾炎合并反复尿路感染者。症见长期蛋白尿、手足心热、面色潮红、口干咽燥喜饮、头痛眩晕耳鸣、腰膝酸软、夜寐不宁、小便短少赤涩、舌红少苔或无苔、脉沉细数。方选知柏地黄丸加减。火旺不明显者，可常服六味地黄丸或左归丸。清热泻火通淋法：多见于急、慢性肾炎湿热下注膀胱或燔灼咽喉、外溢肌肤者。症见尿蛋白增多、下肢凹陷水肿、口黏口苦、咽喉肿痛、皮肤湿疮、小便短赤或血尿、大便干秘不爽、舌质红苔黄腻、脉滑数。方选八正散加减。小便浑浊不清者，可用萆薢分清饮；兼皮肤湿疮，合二妙丸；外感风热甚，用银翘散加减。益气养阴化湿法：多见于慢性肾炎、肾病综合征蛋白尿反复不消者。症见尿蛋白多、乏力少气、面色少华、脘胀纳呆、轻度浮肿、心悸头晕耳鸣、腰膝酸软、手足心热、口干少饮、尿少淡黄、舌质淡红边有齿痕、舌苔薄或少苔、脉细数或沉细。方选参芪地黄汤加减。气阴不足明显者，合用生脉散；若脾虚日久，气血双亏者，可用八珍汤、当归补血汤以气血双补。益气化瘀行水法：多见于慢性肾炎高血压型及伴肾功能不全、氮质血症期。症见浮肿、面色萎黄或紫黯、皮肤有瘀斑或肌肤甲错、气短纳少、头痛腰酸、舌质淡胖或紫黯有瘀点、舌苔薄白、脉沉细无力。方选补阳还五汤加减。血瘀者常可伴有气滞。若伴见脘胁胀闷、呕恶纳少、口苦嗳气、苔白腻者，合胃苓汤加减以疏肝理脾、化湿利水［20］。王氏采用辨证与辨病相结合的方法，将其分为4型。益气滋阴，清利湿热：慢性肾炎罹患日久，必将耗气伤阴而致气阴两虚，同时湿热伴随始终。气阴两虚为病之本，湿热蕴蓄为病之标，故在治疗中主张标本兼顾，即益气滋阴、清利湿热，临床常用清心莲子饮加减。此型多适于慢性肾炎蛋白尿，不伴高血压及肾功能改变者，或肾病综合征水肿消退后，尿检蛋白尿为主，血浆蛋白低者。临床表现周身乏力，腰酸腰痛，头晕心悸，无水肿或有轻度水肿，手足心热，口干咽干，舌质红或舌尖红，苔白，脉象沉细或滑。益肾摄精，清利湿热：肾小球肾炎蛋白尿日久不消失，病人表现为腰酸腰痛，神疲乏力，头晕耳鸣，夜尿频多，尿清长，或遗精滑泄等。此为久病肾气不固，气化蒸腾作用失职，肾失收藏，精微外泄所致。临床以参芪地黄汤加味，益肾摄精，佐以清利湿热。益气活血，清热解毒：慢性肾炎蛋白尿反复不愈，同时伴有高血压者，临床常见神疲乏力，腰膝酸软，双下肢轻度浮肿，头晕，尿黄浊，舌质淡紫，苔白或黄或厚，脉沉细。方选益气活血汤加味（黄芪、赤芍、川芎、当归、地龙、桃仁、红花、葛根、丹参、益母草、金银花、白茅根、板蓝根、紫花地丁）。应用此方治疗肾虚血瘀型慢性肾炎蛋白尿伴高血压者。健脾益气，渗利水湿：肾小球肾炎或肾病综合征水肿消退后，脾胃虚弱，清气不升，湿浊留恋，症见身重倦怠，面色萎黄，脘痞纳呆，口苦而干，肠鸣便溏，尿少，大量蛋白尿，血浆蛋白低，舌质淡，苔薄白，脉弱，方用参苓白术散加味［19］。

2．专方专药　蛋白尿的治疗除辨证论治外，也有不少人在总结临床经验的基础上，采用固定处方加减治疗。王氏等用通络法治疗蛋白尿，以益气养阴、清热利湿、舒络固肾为原则，由黄芪、地黄、石韦、苦参、紫苏叶、蜈蚣、水蛭等药组成治疗肾性蛋白尿的纯中药制剂肾舒胶囊，酌情配合辨证中药汤方治疗肾性蛋白尿患者收到良好效果。对轻中度蛋白尿单用即能奏效，重度蛋白尿与激素配合具协同增效作用，且有助于减轻激素不良反应，防止反跳与复发。药理实验结果表明，肾舒胶囊对阿霉素肾病大鼠能明显降低尿蛋白，改善低蛋白血症及肾组织病变，并具抗脂质过氧化、修复或减少阴离子屏障损伤作用；对系膜增殖性肾炎家兔肾功能有明显保护作用，能有效降低24h尿蛋白排泄量。其机制可能为：调节免疫，减少系膜区免疫复合物的沉积；减少和修复肾小球结构的损伤；改善高黏血症，调节血浆内皮素与降钙素基因相关肽的变化；减少系膜基质合成等；通过系膜细胞体外培养技术还观察到，肾舒胶囊含药血清能抑制系膜细胞增殖及其分泌肿瘤坏死因子-α和纤连蛋白，因而能有效地防止肾小球硬化病变的发生发展，提示该制剂尚有一定的防治慢性肾衰竭作用［21］。陈氏选择慢性肾小球肾炎持续性蛋白尿（＞2．5g／24h），并经激素及其他免疫抑制药治疗6～8周无效患者，应用化浊固肾汤（龙葵30g，白花蛇舌草30g，黄柏10g，石韦30g，黄芪30g，茯苓30g，山药30g，菟丝子12g，白术30g，泽泻12g，车前子30g，白茅根30g，竹叶12g，益母草30g），配合小剂量肝素治疗57例，每日1剂，水煎服，连用3周为1个疗程，并与单纯应用肝素对照组46例进行疗效对比，观察治疗前后尿蛋白、血浆蛋白、血脂、血清肌酐变化及症状体征的改善情况。结果显示治疗组缓解率70．18%，总有效率94．74%；对照组分别为43．48%和71．74%。同时治疗组白蛋白的回升，肾功能的改善，和降低血纤维蛋白原、D-二聚体和血脂等方面均优于对照组。证实化浊固肾汤具有明显的消炎、降脂、纠正氨基酸、蛋白质及脂质代谢紊乱、消降蛋白尿、改善肾脏血流及降低肾高血流动力学状态的作用［22］。杨氏采用健脾益肾汤加减治疗慢性肾炎蛋白尿，基本方：生黄芪45g，益母草30g，石韦20g，党参、白术、茯苓各15g，当归、桂枝、紫苏叶、山茱萸各10g，蝉蜕6g，水蛭2g（研末冲服）。加减：腰痛加桑寄生30g，狗脊15g；浮肿明显加泽泻、车前子各15g；咽痛加射干、牛蒡子各10g。服药方法：每日1剂，水煎取汁400ml，分2次于早、晚餐前30min空腹服用，连服3个月为1疗程。治疗本病24例，总有效率为77%，提示本方法对本病具有益气健脾，活血利水的功效［23］。龙氏认为慢性肾炎蛋白尿的产生多因湿热久蕴，气血瘀滞，伤中及下，导致脾肾亏损，使脾不摄精，清气不升，或肾开合失司，不能藏精，精气下泄所致。其病机特点是正虚邪实，本虚标实，脾肾亏虚是发病的根本原因，风、湿、热、瘀是病情反复进展的重要因素，二者互为因果，且贯穿于病程的始终。治则当为标本兼顾，攻补兼施，治以清热利湿，活血祛风，益气固表，用肾愈汤加减治疗。肾愈汤由玉屏风散加苦参、石韦、白茅根、丹参、赤芍、蝉蜕、紫苏叶等组成。若有脾胃虚弱见证，上方合党参、茯苓、山药益气健脾；若有肝肾阴虚之证，则合二至丸滋补肝肾；肾阳不足加仙茅、淫羊藿补益肾阳。若因感受外邪而见风寒表证，当重用紫苏叶、防风，酌加羌活疏风散寒；若属风热感冒，酌加连翘、桔梗、板蓝根清热解表；若风水泛滥而见颜面、眼睑浮肿，则在上述基础上酌加防己、车前子利尿消肿［24］。罗氏除辨证论治外，采用柴胡、党参、熟地黄各24g，黄芩、丹参各15g，牡蛎、益母草、鱼腥草各30g，炙甘草6g，组成治疗肾性蛋白尿专方肾病1号方，用于治疗以蛋白尿为主要表现的各类肾病，从肝、脾、肾三脏着手，起到调和气血、摄精益气之功，阻滞蛋白尿的产生［25］。彭氏治疗慢性肾炎顽固性蛋白尿80例，采用益肾冲剂治疗55例（主要含黄芪、地黄、山药、益母草、半边莲、蝉蜕、雷公藤等，将上药制成冲剂，每包重10g，相当于原生药23．4g），每次1包，每日2～3次，饭后30min开水冲服；对照组25例采用肾炎四味片，每次6片，每日3次，温开水送服。两组患者的治疗采用单盲法，1个月为1个疗程，连续2～3个疗程。测定治疗前后24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血尿素氮、血肌酐、血红蛋白、血脂与电解质。治疗组近期显效（完全缓解＋基本缓解）34例，有效（好转）18例，无效3例，总有效率为94．5%。对照组近期显效10例，有效7例，无效8例，总有效率为68%。经统计学处理，治疗组与对照组的总有效率有统计学差异（P＜0．05）［26］。黄氏重视肝主疏泄在慢性肾炎蛋白尿治疗中的作用，治疗72例脾肾气（阳）虚患者，治疗组42例采用益肾疏肝方内服（山茱萸30g，黄芪30g，柴胡24g，当归15g，杜仲20g，土茯苓100g，藿香15g，蒲黄15g，紫荆皮15g）。气虚明显重用黄芪，目睛干涩心烦热加女贞子、墨旱莲，咽痛加金荞麦、白芷，瘀血重加西红花嚼服，畏寒肢冷、脉沉细加楮实子、肉桂，浮肿加泽兰、茯苓，腰痛明显加菟丝子、续断。每日1剂，水煎2次300ml，分早、晚2次温服。对照组30例用肾炎四味片，每日24片，分3次口服。治疗组和对照组均以1个月为1个疗程，连用2～3个疗程。检测尿蛋白、肝肾功能等，结果治疗组42例，临床控制5例，总有效率88．1%；对照组临床控制2例，总有效率66．7%。两组相比差异显著（P＜0．05）［27］。皮氏采用玉屏风散合六味地黄汤治疗慢性肾炎蛋白尿108例，中药组成：黄芪30g，白术10g，防风10g，地黄15g，山药30g，山茱萸10g，茯苓15g，泽泻15g，牡丹皮10g，玉米须30g，蝉蜕10g。水煎服，每日1剂，每煎200ml，分早、晚2次服。腰酸痛明显加菟丝子15g，枸杞子20g，畏寒明显加炮附子10g，淫羊藿15g，头晕加牛膝15g，夏枯草15g，丹参15g，小便量少加当归10g，猪苓20g，瘀血明显者加益母草15g，川芎10g，半边莲30g。对照组83例采用保肾康治疗，4片，口服，每天3次；双嘧达莫50mg，口服，每天3次。两组均服药2个月为疗程。治疗组有效率92%，对照组44%，两组有显著性差异［28］。柴苓汤在日本是广泛应用于肾脏病的治疗方剂，李氏采用注射单克隆抗体122223造成大鼠肾小球肾炎模型，观察柴苓汤的治疗效果，结果显示可以抑制蛋白尿和大鼠肾小球系膜细胞的增生以及细胞外基质的扩张［29］。

3．中西医两法治疗　蛋白尿的治疗临床采用中西医两法治疗最为常见，无论是肾病综合征中药与糖皮质激素的配伍应用，还是慢性肾炎、糖尿病肾病，两者的配合可以较快地控制病情，缓解症状，增强治疗效果。彭氏观察厄贝沙坦与黄芪注射液联合治疗对肾性蛋白尿的影响。将80例CKD患者按就诊顺序随机分成对照组和治疗组，奇数入对照组，偶数入治疗组，各40例，组间各病种占的比例、血压、BUN、Cr等均匹配。对照组用西医常规治疗方法：低盐、低蛋白饮食，控制感染；糖尿病肾病患者控制血糖；高血压肾病患者口服长效钙拮抗药控制血压。治疗组在对照组治疗的基础上，口服厄贝沙坦75mg，每日1次，并给予黄芪注射液60ml＋10%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次（糖尿病肾病患者用等量0．9%氯化钠注射液稀释）；15d为1个疗程，共2个疗程。观察治疗前后24h尿蛋白定量、尿量、BUN、Cr、血浆白蛋白的变化。结果治疗组与对照组相比，治疗后24h尿量明显增加，P＜0．01，有非常显著的差异：24h尿蛋白减少，P＜0．05，有显著差异；血浆白蛋白增加，P＜0．05，有显著差异。说明厄贝沙坦与黄芪注射液联合治疗能明显减少尿蛋白［30］。易氏等观察火把花根片配合激素治疗难治性肾病综合征的效果，治疗组30例，口服火把花根片，每次3～5片，每日3次，饭后服用，疗程6个月，同时服用小剂量（0．5mg／kg）泼尼松，4个月后缓慢减量，减至每日15mg时维持。治疗期间不加用其他免疫抑制药。对照组20例，给予环磷酰胺2mg／kg／d，分2次口服，总量用至6～8g后停用。同时口服小剂量泼尼松，结果：30例患者蛋白尿从治疗后第6周起明显下降，治疗24周后由治疗前（6．71±2．01）g／d降至（1．15±0．42）g／d，下降显著（P＜0．05），70%患者病情缓解，白细胞、转氨酶无明显变化（P＞0．05），总胆固醇、三酰甘油明显下降（P＜0．05），血清白蛋白明显上升（P＜0．05）。证实火把花根片联合小剂量激素治疗难治性肾病综合征有较好的疗效，且不良反应较轻微［31］。陈氏将136例患者分为4组，空白组、人参组、小剂量糖皮质激素或其他免疫抑制药组及人参合用小剂量糖皮质激素或免疫抑制药组。人参组选山参0．1g，人参2g，西洋参2g，加水适量，文火蒸30min左右，每晚睡前顿服，疗程根据病情。如果服3个月无效则停用，如有效可继续减量服用。糖皮质激素组选用泼尼松，每日用量≤30mg，或因泼尼松治疗无效在减量过程中。其他免疫抑制药组多选用雷公藤多苷，每日用量≤30mg。上述药物以用药3个月为观察终点，用药前后检测24h尿蛋白定量。结果表明，单独使用人参、单独使用小剂量糖皮质激素或其他免疫抑制药有显著疗效（P＜0．01），人参合用小剂量糖皮质激素或免疫抑制药有很好的协同作用，能加强疗效（P＜0．05）［32］。亦有不少人报道冬虫夏草配合西药治疗蛋白尿有效，但冬虫夏草价格昂贵，难以推广使用。

二、血尿的中医药临床研究进展

血尿可由多种原因引起，见于内科、外科、妇科等疾病，与慢性肾衰竭关系密切的主要是肾性血尿，即尿中的红细胞来源于肾脏，且主要来源于肾小球。有关血尿的诊断国内与国际现行的诊断标准基本统一，即尿中红细胞（RBC）数目：离心尿时＞3个／高倍视野或＞8000个／ml，非离心尿时＞1～2个／高倍视野时，始具有病理性意义。特别强调：尿潜血试验仅为血尿的过筛检查，不能作为确诊血尿的依据，怀疑血尿时应做尿沉渣镜检。有关血尿来源的定位：强调临床综合评价，包括（1）相关的病史、药物史、家族史的问询调查；（2）尿RBC形态学及其他尿RBC定位检查方法；（3）体格检查及其他尿检结果（如：管型、尿蛋白，特殊结晶等）。其中尿RBC定位占有重要地位，尤其是孤立性血尿，是诊断的重要依据。尿RBC形态学检查目前是尿RBC定位方法中普遍采用的项目，其肾性血尿的诊断标准尚有待统一，常见的有（1）尿RBC严重变形率（面包圈样、穿孔样、芽胞样）≥30%；（2）畸形RBC率≥60%；（3）多形型（尿RBC形态≥3种）；（4）特定单一变形率（面包圈样）≥5%，同时穿孔样RBC（即G1细胞）≥1个。目前西医对于肾性血尿的治疗尚无有效的药物，采用中医辨证论治在临床上取得了较为满意的效果。

1．辨证论治　辨证论治治疗肾性血尿是临床上的常用方法，尽管都表现为血尿，但由于病因不同、病机有异，故有不同的治疗方法。林氏等分析了221例血尿患者，选择临床上最为常见的4种类型进行划分，外感风热：有外感诱因，症见咽干、咽痛，或发热，舌红苔黄，脉数。湿热壅盛：身体困倦，脘闷纳呆，腰膝疼痛，肢体肿胀，小便不利，舌红苔黄腻，脉弦滑或濡滑。瘀血阻络：腰痛持续，痛处固定，病程经久，妇女经血不调，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉涩。阴虚内热：腰痛腿软，五心烦热，眩晕耳鸣，舌红少苔，脉细。在此基础上进行量化，为疾病的轻重程度和治疗效果的判定提供依据［33］。鲁氏等治疗104例血尿患者，分为5型治疗。湿热下注型：症见小便频急，热涩刺痛、尿血紫红或夹血块，小腹胀满疼痛，苔薄黄，脉弦数。治以清热利湿，凉血止血。方用小蓟饮子合八正散加减。肝肾阴虚型：症见血尿日久，头晕目眩，烦热，腰酸腿软，舌红少苔，脉细数。治以补益肝肾，滋阴凉血。方用二至丸合知柏地黄丸加减。脾肾气虚型：症见血尿反复发作，面色无华，肢体软弱无力，神疲气短，食少便溏，畏寒，劳则加剧，舌质淡，苔薄白，脉细。治以健脾，补肾，益气凉血。方用大补元煎加减。气滞血瘀型：腰、腹部外伤，血尿伴有疼痛，且痛有定处，固定不移，夜间加重，舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩。治以行气活血，化瘀止血。方用血府逐瘀汤加减。砂石阻滞型：症见血尿，小便不爽，腰或腹绞痛难忍，少腹拘急，有时面色苍白，冷汗伴有恶心呕吐，舌苔黄腻，脉弦数。治以清热利湿，排石通淋。方用石韦散加减。各型中医疗程均为1个月，每日1剂，水煎服，每日3次，每次服200ml。从治疗效果来看，湿热下注型效果最好，其次为肝肾阴虚，尽管所选患者中有外伤、结石等症，仍然对治疗有一定的参考意义［34］。时氏认为，血尿病位多在于肾，病性多属阴虚。至于阴虚的形成，或因素体阴虚复感外邪，或久病伤肾，耗伤肾阴，劳而诱发，故立滋肾养阴为治本之法，并将本病分为风热外感、下焦热甚、湿热蕴结、气阴两虚等证型，并创立滋肾化瘀清利汤（女贞子10g，墨旱莲10g，白花蛇舌草15g，侧柏叶15g，马鞭草15g，大蓟30g，小蓟30g，益母草30g，白茅根30g，石韦30g）一方，该方熔滋肾、养阴、清热、解毒、利湿、活血、止血于一炉，针对肾炎血尿的病机要点，虚实兼调，标本同治［35］。顾氏将血尿分为四型论治，湿热型选小蓟饮子去通草、滑石、加茯苓、白术、泽泻以健脾利水；脾虚型选归脾汤加减（党参、黄芪、当归、白术、地榆、蒲黄、小蓟、藕节、茯苓）；阴虚火旺型选二至丸合增液汤加止血剂（女贞子、墨旱莲、玄参、地黄、麦冬、大蓟、小蓟、蒲黄等）；脾肾两虚型选无比山药丸加减（山药、山茱萸、肉苁蓉、菟丝子、补骨脂、杜仲及止血药如侧柏叶、蒲黄），亦可选藕节、大蓟、小蓟，但不主张用槐花、三七。因槐花有致过敏性紫癜的报道，三七止血作用太强，易于肾内形成瘀结，使血尿久治不愈［36］。马氏等根据传统论述及现代医学资料，将肾性血尿分为邪热炽盛、灼伤脉络；脾气虚弱、统摄无权；瘀血阻滞、血不循经三种情况，分别采用清热滋阴、益气摄血、活血化瘀的方法，取得了较好的临床疗效。并认为白茅根的使用剂量往往需要加大，可用至60～90g，小蓟亦可酌情重用至30g［37］。陈氏将血尿分为4型辨证论治，火毒迫血用犀角地黄汤合清瘟败毒饮加减；阴虚内热用知柏地黄合二至丸加减；脾肾不固用归脾汤加减；气滞血瘀用血府逐瘀汤加减，在治疗中强调辨虚实［38］。

2．专方专药　孙氏选用二至丸加味治疗肾性血尿，选符合纳入标准的肾性血尿患者140例，随机分为两组。治疗组90例治以二至丸加味方，对照组50例予肾炎康复片，6周为1疗程，治疗2个疗程。结果：治疗组痊愈22例，显效34例，有效22例，无效12例，总有效率为86．7%；对照组痊愈0例，显效2例，有效12例，无效36例，总有效率为28．0%；两组综合疗效比较，有显著性差异［39］。曹氏观察康肾止血方治疗原发性肾小球性血尿的临床疗效。以康肾止血方（太子参、大蓟、小蓟、茜草各15g，赤芍、牡丹皮、连翘各10g，三七粉4g，白茅根30g）治疗36例原发性肾小球性血尿患者，治疗前及疗程中每周进行尿液检查，3个疗程后进行疗效评定。结果显示临床控制15例（41．7%），显效10例（27．8%），有效6例（16．7%），无效5例（13．9%），总有效率为86．1%［40］。李氏等用猪苓汤加味治疗原发性肾性血尿。猪苓15g，茯苓25g，泽泻15g，阿胶（烊化）15g，滑石25g，知母15g，地黄20g，大蓟、小蓟各20g，牡丹皮15g，炙甘草10g。水煎服早晚2次，每日1剂。治疗1个月为1个疗程。根据全国第二次肾病学术会议制定的标准，33例患者中显效11例，占33．3%；有效15例，占45．5%；好转4例，占12．1%；无效3例，占9%，总有效率为90．91%［41］。常氏等用时振声滋肾化瘀清利汤方治疗慢性肾炎血尿100例，显效63例（63%），有效28例（28%），无效9例（9%），有效率91%［42］。陈氏自拟血尿停（由太子参20g，黄芪30g，白术20g，淫羊藿25g，黄柏15g，紫珠20g，赤芍15g，柴胡15g，萆薢15g）治疗36例肾性血尿，水煎服，每次100ml，每日2次。兼见发热、咽痛、口干、咽赤肿、舌红、苔黄、脉浮数者或滑数者加黄芩、牛蒡子、薄荷、玄参；若疲乏无力，气短懒言等脾气虚重者加党参、山药；若腰酸腿软，夜尿频数者加续断、菟丝子、山茱萸；若舌质紫黯，血尿色暗且反复不愈者加三七粉（冲服）、牛膝、蒲黄；若阴虚火旺者加地黄、玄参、牡丹皮。对照组34例给予双嘧达莫25～50mg，维生素E胶丸50mg，维生素C胶丸100mg，每日3次；反复上呼吸道感染者予以抗生素；扁桃体反复急性感染者可行扁桃体摘除；并注意休息，避免感染和过度劳累。全部病例均以3个月为1个疗程，于治疗前后进行两组疗效比较。结果治疗组36例，显效24例（66．7%），有效8例（23．3%），无效4例（11．1%），总有效率90%；对照组34例，显效4例（11．8%），有效9例（26．5%），无效21例（61．8%），总有效率38．3%。治疗组疗效明显优于对照组（P＜0．01）［43］。

三、肾性高血压的中医药临床研究进展

高血压在肾脏疾病的进展中有着重要的意义，在肾脏病的后期都会出现高血压，大量的临床观察和动物实验也都证实了高血压是导致肾功能损伤最重要的因素，有效地控制血压，将减缓肾脏疾病的进展。目前高血压的治疗较为规范，血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、利尿药、钙离子通道阻断药、β-受体阻滞药、α-受体阻滞药等广泛应用于临床并取得很好的效果，成为治疗的主要药物。但部分患者由于药物的不良反应、耐药性以及个体因素，在多种抗高血压药联合使用后依旧不能很好地控制在理想水平，此时应用中药配合治疗能起到较好的作用。高血压的治疗可采用多种方式，在治疗肾脏疾病本身的基础上根据辨证加用药物，或者专方治疗。总的来说，有的以补虚为主，有的以祛邪为主，有的以活血为主，有的采用综合的方法。在药物的使用上，经常采用中西医结合的方法配合治疗。肾性高血压的中医病机较为复杂，有肾水亏虚、肝阳上亢、痰浊内阻、瘀血阻滞、脾肾亏虚等，且相互影响。赵氏采用六味地黄丸配合硝苯地平治疗高血压98例，观察对肾脏的保护作用，与64例单用硝苯地平患者相比，降压效果有显著性差异［44］。陈氏采用六味地黄汤加味（熟地黄、泽泻、山药、钩藤、夏枯草、牡丹皮、山茱萸、菊花、石决明）治疗原发性高血压377例，总有效率达95%，对早期高血压效果最好，具体证型中，对肝阳上亢及肝肾不足者效果较好［45］。赵氏拟肾高方（杜仲12g，桑寄生24g，制何首乌15g，山慈菇10g，夏枯草15g，丹参20g，当归10g，益母草30g，龟甲15g，蝉蜕12g）治疗肾性高血压，取得了理想的临床效果，动物实验证实该方能够降低肾素，升高前列腺素A2和E1，达到降压效果［46］。宋彦辉用益气活血健脾利水合剂治疗肾性高血压60例，每次50ml，每日2次，4周为1个疗程，其中24例为西药加服中药。结果：血压SBP由（159．30±19．73）降至（139．60±15．22），DBP由（104．88±9．06）降至（88．80± 8．85），P＜0．001；肾功能：血肌酐下降，尿肌酐清除率提高（P＜0．001），24h尿蛋白定量均下降（P＜0．02）。提示益气活血健脾利水方不仅能降低PRH血压，还能明显缓解临床症状改善肾功能［47］。刘氏等将46例轻、中度肾实质性高血压（肾功能代偿、失代偿期）患者随机分为2组，中药组26例应用益肾降压方（防己黄芪汤合当归芍药散加减），每日1剂，水煎服，4周为1个疗程，连服2个疗程；西药组20例应用依那普利治疗，5～10mg，口服，每日2次。并采用中西药并用治疗重度高血压，肾衰竭者18例。结果：中药组总有效率为84．6%，西药组总有效率80．0%，中西药合用组为88．9%。中药组血压治疗下降（P＜0．05），尿钠、尿蛋白下降（P＜0．05），内皮素（ET-1）治疗后随着血压的降低而减少。中西药组临床疗效比单纯中药组好，比单用西药不良反应少，用药剂量少［48］。易氏等将32例肾素依赖型血液透析患者分为对照组和治疗组，治疗组口服天麻钩藤饮加减煎剂，对照组口服色素水液加硝苯地平，观察两组患者服药前后血浆肾素水平变化。结果显示治疗组血浆肾素水平服药后为（0．30±0．08）nmol／L，较服药前（0．56±0．23）nmol／L明显下降，且差异有显著性（P＜0．05）；而对照组血浆肾素治疗后水平（0．44±0．12）nmol／L与治疗前（0．54 ±0．17）nmol／L相比无明显变化（P＞0．05）。证实口服天麻钩藤饮加减煎剂可有效地降低肾素依赖型血液透析患者血浆肾素水平［49］。黄氏等选择原发性高血压1、2级之气虚痰浊型患者42例，用中药复方芪麻胶囊（黄芪、杜仲、白术、法半夏、川芎）进行治疗。治疗前后分别行动态血压监测，分析其24h、白昼及夜间的平均收缩压、舒张压，24h、白昼及夜间的收缩压负荷、舒张压负荷以及夜间血压下降率（%）。并与正常对照组指标进行对照。结果显示复方芪麻胶囊降低血压的临床总有效率为91．7%，各动态血压指标均有明显下降（P＜0．01）。证实复方芪麻胶囊能有效降低24h、白昼及夜间的血压，减轻血压负荷，能防止高血压病患者的心、脑、肾等靶器官损害［50］。雷氏等采用随机对照、双盲双模拟方法进行临床观察，将98例符合纳入标准的高血压病病人分为A组清心胶囊组（34例）、B组卡托普利组（32例）、C组清心胶囊加卡托普利组（32例），清心胶囊由杜仲、钩藤、玄参、牡丹皮、莲子心等组成。A组给予清心胶囊4粒，每日3次口服，两药模拟剂1片，每日2次；B组给予卡托普利，每次1片，每日2次，中药模拟剂，每次4粒，每日3次；C组给予清心胶囊4粒，每日3次口服，卡托普利，每次1片，每日2次。4周为1个疗程，连续观察3个疗程，观察治疗前后血压及动态血压等，结果显示A、B、C组的降压显效率分别为44．1%、53．1%、75%，而改善症状显效率分别为55．9%、46．9%、50．0%，三组均可提高血浆降钙素基因相关肽水平，A组对血浆AngⅡ和ET-1有显著的下调作用，说明清心胶囊对轻、中度高血压病患者有良好的降压作用，与卡托普利配合效果更好［51］。倪氏等观察黄芪注射液对老年高血压肾损害疗效，选40例60岁以上正规抗高血压治疗至少1年，血压稳定的高血压肾损害患者，在原来常规治疗基础上，静脉滴注黄芪注射液40ml＋5%葡萄糖250ml，每天1次，连用1个月，观察24h尿蛋白、血肌酐（SCr）、血脂、血压的变化。结果显示24h尿蛋白、SCr显著降低（P＜0．01）；血清三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-c）下降明显（P＜0．05）；血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）及血压无显著变化。说明黄芪注射液可降低尿蛋白，SCr、TG和HDL-C；对TC、LDL-C、血压影响不明显［52］。赵氏观察通心络胶囊联合氯沙坦治疗高血压肾损害的临床疗效。方法：将52例患者单盲随机分为2组，2组均予接受氯沙坦50mg口服，每天1次，如治疗2周仍不能达到目标血压（130／80mmHg），则增加氯沙坦用量至100mg每天1次；治疗组在原有治疗基础上加服通心络胶囊，每次4粒，每日3次。达目标血压后，测定内生肌酐清除率（Ccr）、尿清蛋白排出率（UAE）、血尿β2-微球蛋白（β2-MG）、尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG酶）。2组持续治疗8周后再次测定上述项目。结果显示治疗前后2组UAE、CCr比较有显著性差异（P＜0．01）；治疗后2组UAE、CCr、尿β2-MG、NAG酶比较有显著性差异（P＜0．05），治疗组治疗前后尿β2-MG、NAG酶比较有显著性差异（P＜0．05）。说明通心络胶囊与氯沙坦联合应用在延缓高血压肾损害进展方面能够起到协同作用［53］。

四、肾性贫血的中医药临床研究进展

肾性贫血是慢性肾衰竭的常见并发症，是指由各种因素造成肾脏红细胞生成素产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，也是导致慢性肾衰竭患者生活质量下降的主要原因。目前应用人类重组红细胞生成素治疗肾性贫血获得满意疗效，但由于价格及其他因素，在农村尚难以普及。此外一些患者对重组红细胞生成素反应不显著，也影响了治疗效果，应用中医药治疗肾性贫血，或配合治疗的效果在临床上有一定的优势。

郭氏采用补肾和中泄浊法，拟自制中药复方口服液（由太子参、淫羊藿、半夏、竹茹、土茯苓等组方）治疗肾性贫血70例，每次50ml，每日2次，以3个月为1个疗程，治疗中不予输血及应用其他补血药物，结果70例病人中，显效32例，有效11例，稳定17例，无效10例，总有效率为85．71%，证实复方口服液具有改善肾性贫血的功效［54］。李氏等以补肾健脾生血方（西洋参、黄芪、巴戟天、补骨脂、菟丝子、当归、熟地黄、丹参、赤芍、茯苓、炒白术、大黄）为基本方，配合小剂量EPO治疗20例长期进行血液透析的慢性肾衰竭贫血患者，取得了较为满意的疗效［55］。应用加味四物汤治疗肾性贫血36例，药用党参20g，黄芪25g，川芎15g，赤芍15g，枸杞子15g，当归20g，淫羊藿15g，熟地黄20g，土茯苓15g，大黄15g，积雪草30g，陈皮6g。煎服每日1剂，每次200ml，每日2次。对照组22例服用富马酸亚铁片，3片，每日3次。两组患者均未使用促红细胞生成素及透析治疗，1个月为1个疗程，连服3个疗程。结果治疗组36例中，显效7例，有效21例，无效8例，总有效率77．78%：对照组22例中，显效3例，有效9例，无效10例，总有效率54．55%，经统计学处理治疗组与对照组比较，有统计学差异（P＜0．01），且中药组临床症状改善明显好于对照组［56］。孙氏等将240例肾性贫血患者分为3组，中药治疗组120例，中、西药对照组各60例。中药治疗组服用芪茸保元汤（黄芪、当归、鹿茸、大黄等）内服，每日4次，每次25ml；中药对照组服用尿毒清冲剂，温开水冲服，每日4次，每次5g；西药对照组服用包醛氧化淀粉，温开水冲服，每日3次，每次5g；2个月为1个疗程，治疗期间除对症治疗（如高血压病、心力衰竭等）外，均停用其他药物或治疗。3组结果血红蛋白分别为99．47± 21．94mg／ml，91．90±24．47mg／ml，88．70±25．52mg／ml，有显著性差异［57］。刘氏等采用由阿胶、龟甲胶、鹿角胶、黄芪等药组成三胶生血胶囊，治疗46例肾性贫血患者，每次6粒，每日3次，口服，对照组46例服用养血饮，每次10ml，每日2次饮服，疗程1个月。治疗组治愈6例，显效19例，有效12例，无效9例。总有效率80．43%。养血饮组治愈3例，显效14例，有效9例，无效16例，总有效率61．9%，治疗组疗效明显高于对照组，P＜0．05［58］。高氏等观察生血肾灵对31例慢性肾衰竭患者肾性贫血的疗效和机制，给予生血肾灵治疗，药物由党参15g，丹参15g，制大黄15g，当归12g，黄芪15g，淫羊藿15g，炮附子9g，巴戟天12g，鸡血藤30g，虫草菌丝5g等组成，治疗2个月，观察患者的一般症状和体征，并于治疗前后分别测定病人的血色素（Hb）、红细胞压积（Hct）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、中分子物质（MMS）、血红细胞超氧化物歧化酶（SOD）活性和脂质过氧化物（LPO），并进行治疗前后的对比。结果显示经生血肾灵治疗后患者的症状和体征明显改善；治疗后的Hb由82．6±14．5升至104．5±17．2，Hct及SOD等较治疗前明显升高（P＜0．01）；SCr、BUN、MMS及LPO较治疗前显著降低（P＜0．01）。证实生血肾灵能够明显改善CRF患者的症状和体征，延缓肾衰进程，纠正肾性贫血［59］。陈氏将68例慢性肾衰竭患者分为2组，治疗组35例，对照组33例，对照组给予一般治疗，包括优质低蛋白饮食、控制高血压、纠正酸碱失衡、治疗并发症及其对症处理等。治疗组在对照组治疗基础上加用益肾解毒方。党参15g，黄芪30g，女贞子15g，枸杞子10g，菟丝子20g，淫羊藿20g，人参10g，丹参15g，赤芍10g，红花10g，大黄（或制大黄）8～10g。以水煎汤剂口服，每日1剂。并根据患者每日大便次数调整大黄剂量，保证大便次数每日2～3次。以上疗程均为2个月。治疗组总有效率为82．9%，明显高于对照组的54．5%（P＜0．05），表明益肾解毒方治疗肾性贫血的疗效较好。两组症状与体征的比较显示治疗组对肾性贫血患者疲倦乏力等症状、体征均有明显改善作用，其平均改善率为88．5%，显著高于对照组的60．7%（P＜0．05）［60］。

肾性贫血的治疗，中药配合促红细胞生成素治疗是临床上的常用方法，可以减少促红细胞生成素的用量，同时提高疗效和改善症状。童氏将50例慢性肾衰竭患者分为2组，A组32例，皮下给予rHu　EP0　2000U，B组18例皮下给予3000U，均每周2次，每4周为1个观察单位，如无明显不良反应则继续应用，疗程8周。在此基础上，A组加用当归补血汤加味口服：黄芪30g，当归15g，白芍15g，水煎取汁200ml，每天1剂，早、晚分2次服，连服8周。治疗前、用药第4周及治疗后查Hb、HCT、RBC、血小板，血清CRF及BUN，并测量静息血压。结果显示两组均能较好地改善肾性贫血（90．56±8．25，91．50±9．32），且A组血压及血肌酐的改善明显优于B组［61］。成氏将慢性肾衰竭贫血患者60例随机分为两组：治疗组30例给以自拟生血方配促红细胞生成素，药用冬虫夏草（研末冲服）10g，人参15g，黄芪50g，枸杞子20g，女贞子20g，大黄（后下）10g，每日1剂，水煎分早、晚2次口服。同时肌内注射促红细胞生成素3　000U，1周3次；对照组30例单用促红细胞生成素。结果显示配合中药治疗可在较短的时间内改善贫血，并有改善肾功能的作用［62］。李氏等观察补肾健脾方合益比奥治疗肾性贫血的临床疗效。将肾性贫血的透析患者随机分为两组，均予透析、补充铁剂、叶酸及对症支持治疗。治疗组30例予益比奥2　000IU皮下注射，并口服补肾健脾方药（由人参、黄芪、女贞子、墨旱莲、枸杞子、当归、大黄等组成），每日1剂。对照组30例予益比奥3　000IU皮下注射。结果两组治疗后Hb、HCT均较前明显上升（P＜0．01），但两组之间有显著差异（P＜0．05）；两组BUN、SCr、TP治疗前后比较均有显著差异（P＜0．05），两组之间BUN、SCr比较无明显差异，但TP比较有极显著的差异（P＜0．01）。结果证实补肾健脾方配合益比奥治疗肾性贫血能有效改善肾性贫血患者的贫血状况。中西医结合治疗不仅能减少益比奥用量，而且对Hb、HCT水平改善更具持久作用［63］。张氏治疗肾性贫血52例，对照组50例，两组在综合治疗的基础上（采取高质低蛋白饮食，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，控制感染，控制高血压及其他对症治疗），治疗组加用黄芪注射液和EPO，黄芪注射液40ml每日1次，加入5%葡萄糖250ml中（糖尿病肾病性CRF者用生理盐水）静脉点滴，每日1次，EPO　2　000U，每周2～3次；对照组单用EPO，用法用量同上。两组均以1个月为1个疗程。结果治疗组显效38例（73．08%），有效10例（19．23%），无效4例（7．69%），总有效率92．13%。对照组显效8例（16%），有效33例（66%），无效9例（18%），总有效率为82．0%［64］。

五、尿毒症皮肤瘙痒的中医治疗

尿毒症患者瘙痒是临床上的常见症状，局部与全身的瘙痒常使患者烦躁不安、失眠甚至引起血压波动，严重影响着尿毒症患者的生活质量。其发生的原因和机制，目前尚不十分明确。国内外的研究认为可能与以下因素有关：①皮肤干燥：尿毒症患者皮肤角质层发生病变，皮肤表层功能失常，从而引起皮肤瘙痒；②周围神经病变：病理改变主要为周围神经轴突变性和伴随阶段性脱髓鞘；③甲状旁腺功能亢进：甲状旁腺功能亢进的患者行甲状旁腺次全切除手术或治疗后，瘙痒可以减轻或消失，但并非所有的甲状旁腺功能亢进患者都有瘙痒。有结果显示有皮肤瘙痒者的甲状旁腺素水平较无瘙痒者高，活性维生素D3制剂和血液透析滤过对瘙痒有疗效，也说明甲状旁腺功能亢进是皮肤瘙痒的原因之一；④钙、磷代谢紊乱：尿毒症患者皮肤中的二价离子浓度升高，可能影响皮肤柱状细胞释放组织胺和5-羟色胺等致痒物质有关；⑤血浆组胺水平升高：组胺及其代谢产物主要经肾脏排泄。血浆组胺水平异常升高可能是尿毒症患者瘙痒症的原因之一。由此可知，尿毒症患者的瘙痒并非单一因素所致，可能是多种原因综合作用的结果。且不同患者，其原因也不尽相同。钟氏等观察到贫血严重的患者，皮肤瘙痒的发生率高，其原因考虑与该组患者透析不充分有关，贫血与瘙痒之间是否存在内在的联系，有待于进一步的研究。由于尿毒症瘙痒由多因素引起，但确切的病因又不明了，所以其治疗方法虽然多种多样，但疗效都不确切无法令人满意。肾移植后患者的皮肤瘙痒消失，其治愈率是100%，而充分透析的效果远不如肾移植，由此也说明单用尿毒症毒素不足以解释尿毒症患者皮肤瘙痒的病因［65，66］。王氏等对126例行维持性血液透析的终末期肾衰竭患者进行调查分析，询问患者近2周皮肤瘙痒发生的频率（分为“无”“偶尔”“每天”3个级别）和程度（分为“中等”和“严重”2个级别），同时测定患者周中透析前钙磷代谢、炎症、贫血和红细胞形态等相关实验室检测指标。将患者根据瘙痒发生的频率和程度进行分组。临床资料显示从未发生瘙痒者占26．2%，偶尔发生瘙痒者占34．1%，每天发生瘙痒者占39．7%。发生瘙痒者中，50．8%呈中度瘙痒，23．0%呈重度瘙痒。无论按瘙痒发生的频率还是程度分组，各组间年龄、透析龄、每周透析次数比、平均血红蛋白量、红细胞比容及反映红细胞形态的各指标、中位数C反应蛋白、中位数铁蛋白、平均总蛋白水平、透析前肌酐、尿素氮、全段甲状旁腺激素的差异均无显著性（P＞0．05）。在不同频率的组间平均白蛋白水平的差异有显著性（P＜0．05），但在不同程度的组间的差异无显著性，logistic回归分析显示瘙痒发生与否与血浆白蛋白水平不相关。平均血钙水平越高，瘙痒发生频率越高，但差异无显著性（P＞0．05）；平均血磷水平和钙磷乘积越高，瘙痒发生频率越高，程度越重，差异均有显著性（P均＜0．05）。logistic回归分析显示，瘙痒发生与否与血钙和血磷水平均呈正相关（P＜0．05）。说明钙、磷代谢异常在终末期肾衰竭皮肤瘙痒的发生中占重要地位，改善终末期肾衰竭患者钙、磷代谢紊乱的状况可能改善皮肤瘙痒［67］。李氏等采用血液灌流（HP）器与血液透析（HD）器串联治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒，观察维持性透析的尿毒症患者64例，随机分为两组，串联组（HP＋HD组）34例，采用透析器与灌流器（HA型）串联进行治疗，每月2次，常规透析中其余6次净化方法为HD治疗；对照组（HD组）30例，单纯进行血液透析，外用乳化剂，口服抗组胺药物治疗皮肤症状，每月2次，每次4．5h，均采用肝素抗凝，血流量200ml／min。透析液为碳酸氢盐，流速为500ml／min。串联组先血液灌流及透析2h后再单纯透析2．5h，共治疗3个月。治疗前后检测SCr，BUN，用放射免疫法测定血液PTH水平，比较2组的肾小球滤过率（GFR）和透析时间。结果：（1）HP＋HD组患者治疗后PTH的清除率为59．5%±22．7%，治疗前后比较有显著性差异（P＜0．05）；皮肤瘙痒缓解率为88．2%。（2）HD组的PTH清除率为13．1%±3．02%；治疗前后比较无显著性差异（P＞0．05），皮肤瘙痒缓解率为16．66%。结果证实血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒能有效消除PTH，缓解皮肤瘙痒症状，而血液透析不能有效清除PTH，也不能缓解皮肤瘙痒症状［68］。

肾衰患者皮肤瘙痒是较为难治的症状，除采用替代疗法外，配合中医药治疗有一定的效果，可采用辨证论治或专方，内服或外洗，亦可采用针灸等进行治疗。王氏等认为肾衰患者皮肤瘙痒的病变脏腑在肺、脾、肾三脏，与血虚、湿毒密切相关。肾气衰竭，血虚日甚，虚风内动则皮肤瘙痒；肺合皮毛，若肾亏日久，由肾及肺，致肺气虚弱，无力敷布津液濡润皮肤，而致皮肤干燥瘙痒；肺、脾、肾三脏功能失司，水湿代谢失常，致体内湿浊水毒潴留，溢泄于肌肤，而致肤痒难忍。在辨证论治时根据患者的临床表现分为4型。血虚生风型：面色萎黄，唇爪苍白无华，心悸不宁，头晕目眩，腰酸膝软，纳差，大便或干或溏，皮肤干燥少汗，瘙痒，抓破脱屑，结茄后皮肤呈瘀紫斑，舌淡苔薄，脉细弱。治以健脾益肾，化瘀生新。方选当归饮子加味。药用当归、川芎、赤芍、白芍、地黄、蝉蜕、防风、蒺藜、荆芥、何首乌、黄芪、人参、丹参、泽兰、王不留行、补骨脂、鹿角片。肺气虚弱型：面色苍白，语声低弱，自汗易外感，反复咳嗽，口干不欲饮，腰酸神疲乏力，皮肤瘙痒以颈部及胸部多见，抓破较难愈合，皮肤干燥色黑，舌淡少津，苔薄，脉细。治以益肾养肺，滋阴润燥。方选参麦地黄汤加味。药用：西洋参、天冬、麦冬、黄精、沙参、玉竹、苦杏仁、枇杷叶、薄荷、地黄、山药、山茱萸、阿胶、玄参、何首乌、蛇床子。湿浊外泄型：恶心呕吐，口有氨味，头晕肢重，食欲不振，大便或干或不爽，神疲乏力，汗出黏而有结晶沉着，皮肤瘙痒剧烈，抓破易成脓性疮疡，舌苔厚浊腻，脉濡。治以化湿泄浊，解表发散。方选黄连温胆汤合九味羌活汤。药用：黄连、枳实、竹茹、陈皮、羌活、苍术、薏苡仁、荆芥、防风、地肤子，大便干燥则加大黄。肝胆湿热型：头昏目眩，心慌不适，口干口苦而不欲饮，纳呆欲吐，夜寐欠佳，烦躁易怒，手足心灼热，皮肤瘙痒，以胁肋及下肢内侧多见，有红色小丘疹，抓破易出血，结茄后留下瘀斑，色泽较鲜，舌红苔黄腻，脉弦滑。治以清热化湿，凉血止痒。方选龙胆泻肝汤合黄连解毒汤加味。药用：龙胆、栀子、黄芩、黄连、黄柏、大黄、地黄、车前子、牡丹皮、紫草、赤芍、苦参、地肤子［69］。王氏等治疗23例。肾衰患者，用黄芪20g，当归、桑椹、山药、杜仲、丹参各15g，牛膝、枸杞子、川芎、桃仁各20g，红花、熟大黄、黄连、黄芩、厚朴、枳实各10g。每日1剂，水煎服。并用苦参、地肤子、苍耳子、黄柏、白鲜皮、大黄各12g，金钱草、威灵仙、白矾各30g。每日1剂水煎取液，外洗皮肤，每日1～2次。对照组19例，用氯雷他定每日10mg顿服：无极膏外搽患处，每日1～2次。均1个月为1个疗程。用1个疗程，结果：两组分别痊愈8、1例，显效10、4例，有效4、9例，无效1、5例。疗效本组优于对照组（P＜0．01）。血肌酐及尿素氮本组治疗前后及治疗后组间比较均有显著性差异［70］由于血液透析并不能改善皮肤瘙痒，故这类患者在定期血液透析的同时，配合中医药治疗会缓解其症状。向氏认为皮肤瘙痒是由于血虚生风所致，故用四物汤加味治疗，50例患者，采用降压、利尿、纠正钙磷失衡、定期血液透析，配合中药，基本方用四物汤加味。处方：当归12g，白芍15g，熟地黄20g，川芎6g，女贞子15g，蝉蜕6g，白鲜皮12g，土茯苓15g，山药20g，大枣12g，黄精15g。气虚者加黄芪20g，党参15g；纳差者加白术10g，神曲15g；大便秘结加大黄10g，枳实10g；呕吐者加竹茹8g，法半夏10g。每日1剂，浓煎至100ml口服，1个月为1个疗程。治疗结果：治愈3例，好转29例，无效18例，总有效率为64%［71］。林氏等治疗21例肾衰患者，以四物汤为基础方，熟地黄15g，当归15g，白芍12g，川芎9g，黄芪30g，党参20g，茯苓20g，白术12g，地肤子15g，白鲜皮15g。瘀斑者加桃仁9g，红花6g；眩晕者加龙骨30g，牡蛎30g，天麻12g，钩藤12g；失眠者加炒酸枣仁30g，远志10g；欲呕者加赭石20g，竹茹10g。每日1剂水煎分2次服，2周为1个疗程。经治疗痊愈12例，显效6例，有效3例［72］。黄氏等在进行血液透析和血滤的基础上，给予中药内服及外洗，51例患者分为3组，血透组、血透加中药组、血滤加中药组，分内服及外洗两种。内服：熟大黄10g，黄芪30g，当归15g，白芍15g，地黄12g，熟地黄12g，黄连8g，天葵子10g，蒲公英10g，丹参15g，红花10g，防风10g，浓煎100ml／d，服用4周。外洗：金钱草30g，威灵仙30g，苍耳子15g，大黄20g，白矾30g，野菊花15g，蛇床子15g，地肤子15g。煎后用水稀释，外洗，隔日1次。用4周。结果显示，治疗组皮肤瘙痒均有改善，其中中药组尤其是血滤配合中药组症状改善尤为明显，且生化指标改善也优于单纯血透组［73］。沈氏将30例腹膜透析患者分为2组，腹膜透析及腹膜透析加中药组，内服方：枸杞子15g，杜仲15g，泽泻15g，熟地黄15g，黄芪15g，牛膝12g，茯苓12g，当归12g，牡丹皮12g，白术10g，熟大黄10g，山药20g，薏苡仁30g，陈皮6g。用法：每日1剂，浓煎200ml，分2次内服；外洗方：苦参12g，地肤子12g，苍耳子12g，黄柏12g，白鲜皮12g，大黄12g，淫羊藿30g，用法：每日1剂，水煎2次，取药汁后用水稀释至500ml左右，外洗皮肤，每日1次。观察两组的临床症状，检测治疗1个月前后的血肌酐、血磷、甲状旁腺素，记录24h尿量。结果显示治疗组皮肤瘙痒痊愈5例，显效5例，有效4例，无效1例，总有效率93．3%；对照组痊愈1例，显效1例，有效5例，无效8例，总有效率46．7%。两组有效率比较差异有显著性。治疗组血磷、PTH与治疗前比较差异有显著性（P＜0．05，P＜0．01）；两组治疗后血肌酐无明显变化；血磷、PTH、24h尿量差异有显著性（P＜0．05，P＜0．01）［74］。朱氏等采用中西医结合方法治疗肾衰皮肤瘙痒患者，32例血液透析治疗患者，按随机数字表法进行随机分组。对照组：服用维生素A丸25　000U，每日1次；西替利嗪片10mg，每日1次；皮炎酊外用每日3次。治疗组：西药用法同对照组。另加服自拟方养血温肾汤：附子10g，肉桂6g，地黄15g，何首乌15g，当归19g，川芎9g，丹参20g，赤芍15g，红花10g，党参15g，菟丝子9g，荆芥9g，苍术9g，黄柏9g，甘草6g。每日1剂，分2次煎服。疗程：均为2个月。2个月后进行统计分析。治疗结果：治疗组17例，显效7例（41．2%），有效9例（52．9%），无效1例（5．9%），总有效率94．1%；对照组15例，显效2例（13．3%），有效12例（80．0%），无效1例（6．7%），总有效率93．3%。两组有效率无明显差异，但中药组显效率明显高于西药组（P＜0．05）［75］。

对于皮肤瘙痒，采用中药外洗治疗也可缓解其症状，周氏等将符合尿毒症诊断标准的60例非透析患者随机分为两组，对照组30例采取低蛋白低磷饮食治疗及西医对症处理（包括纠正水电解质及酸碱平衡，降血压，利尿等）。治疗组30例在对照组的基础上结合中药药浴（由大黄、皂角刺各100g，白芷、蝉蜕各50g，地肤子100g组成），煎浓汁2　000ml倒入50　000ml温水浴缸，头外露浸泡30min，每日1次，15d为1个疗程。结果显示中药组血肌酐的降低及皮肤瘙痒减轻较对照组有显著性差异［76］。杜氏等将29例尿毒症合并皮肤瘙痒症的患者随机分为治疗组15例和对照组14例，2组均予以规律血液透析、纠正贫血、补钙及纠正酸中毒等对症治疗；治疗组同时给予中药药浴，药用荆芥、地肤子、何首乌、白鲜皮、当归、川芎各100g，细辛30g，土茯苓150g，苦参60g；上方加水2　000ml煎40min，取汁1　500ml，二煎加水1　500ml，取汁1 000ml，2煎混合，兑入适量热水，药浴30～60min，洗浴时不断加热水以保持适当的温度，使周身微微汗出隔日1次；对照组予以1%炉甘石洗剂外涂患处皮肤，每日3次；疗程均为30d。结果：治疗组15例，治愈4例，显效2例，有效4例，无效5例；对照组：治愈1例，显效9例，有效5例，无效9例。2组治愈率经Ridit分析，P＜0．05，治疗组疗效显著优于对照组［77］。李氏治疗60例肾衰皮肤瘙痒患者，中药组30例给予止痒汤外洗（紫苏叶12g，木瓜15g，细辛6g，苦参30g，蛇床子30g，地肤子30g，白鲜皮30g，防风12g，金银花30g）。金银花单煎5min取汁，余诸药同煎取汁，二汁合一，浸泡瘙痒处或加清水泡浴，每日1剂，4周为1个疗程，共2个疗程。西药组外涂三九皮炎平软膏（深圳南方制药厂）适量外涂于瘙痒处，每日数次，疗程同中药组。观察2月后，中药组显效8例，有效20例，无效2例，总有效率93．3%。西药组有效8例，无效22例，总有效率26．7%。两组间有显著差异［78］。张氏等对33例ESRD瘙痒患者应用中药热水浴，药浴药方由紫苏叶250g，土茯苓400g，木瓜65g，细辛50g等组成，以传统方法水煎去渣，然后加水稀释成药浴用水200L，水温40～42℃。患者除头颈部外，全部浸没于浴液中，其上覆盖塑料薄膜，每次1h，其间不断揉搓或用浴球轻柔擦洗全身，直至皮肤潮红，周身出汗，每周2次，6次为1个疗程。可根据患者的耐受程度，适当调整温度（±1～2℃）；高龄患者药浴时间可缩短至30min；症状顽固者，可持续治疗数个疗程。药浴期间专人守护，每15min测T、P、BP　1次，并持续监测SaO2。采用自身对照的方法，于治疗前后测定瘙痒记分（IS）值。结果IS值由治疗前的70．45±25．53降至治疗后的11．30±7．82（P＜0．001）；33例（298例次）除1例发生直立性低血压外，无任何不良反应。提示中药热水浴确能改善ESRD的瘙痒症状，尤其对维持性血液透析患者的顽固性瘙痒具有显著疗效［79］。

除中药内服及外洗外，采用针灸治疗也可缓解皮肤瘙痒，陈氏等治疗90例慢性肾衰患者，一般治疗给予抗感染，纠正水、电解质、酸碱失调，调整血压，改善贫血，严格控制饮食，采用低盐、低脂、优质低蛋白、低磷饮食，每日蛋白质摄入控制在每日每公斤0．6g，保证能量的供给等。两组均给予一般治疗及中药外洗。中药外洗方：蛇床子30g，苦参5g，艾叶30g，地肤子15g，冰片3g，花椒1g，苦楝根皮12g，以水1　000 ml浸泡药物1h，煎30min冷却到40℃左右，以汤液搽洗患处；全身瘙痒严重者可将药液倒入浴缸加水进行泡洗，每日2～3次，6d为1个疗程。治疗组另予针灸，取穴如下：足三里、三阴交、风市、阴陵泉、委中、脾俞、血海、曲池、合谷、太冲、太溪、肾俞、命门。所取腧穴用聚维酮碘消毒后，病人仰卧位，取足三里、三阴交、阴陵泉、血海、曲池、合谷、风市、太溪（均双侧）用平补平泻法。针刺行气后，接G6805电针仪选用连续波留针30min，然后取俯卧位，取委中、肾俞、脾俞、命门、（均双侧），消毒后，用1．5寸毫针沿皮肤垂直刺入，用补法行气后留针5min，起针时再重复刺激1次，每日1次，6次为1个疗程。结果：治疗组60例中治愈19例，显效27例，有效12例，无效2例，总有效率96．7%。对照组30例中治愈6例，显效11例，有效7例，无效6例，总有效率80．0%。经统计学处理，两组总疗效比较有显著性差异［80］。芮氏等观察针灸对尿毒症患者皮肤瘙痒的作用，150例患者分为2组，针灸组80例，选用足三里、血海、三阴交、曲池穴，平补平泄手法，留针20min，每周2次或3次，或血液透析时同时治疗，治疗16周；对照组口服钙二醇每次2μg，每周2次，或2周3次，用药16周，两组有效率分别为88．75%和88．58%，说明针灸治疗亦可取得较好的止痒效果［81］。周氏等治疗尿毒症皮肤瘙痒患者40例，给予低磷饮食，采用舒肤特酊外用剂（鞣酸苦参碱、吲哚美辛等）、类固醇药膏、抗组胺药物、包醛氧淀粉或爱西特治疗1周；强化透析治疗（增加透析次数或利用高通透性膜透析）2周，每周3次。穴位取曲池、足三里，使用30号2．5寸毫针，刺入1．5～2．5寸，得气后用捻转提插法，每隔5min行针1次，留针30min，每周3次，8周为1个疗程。未效者2周后加针刺血海、三阴交穴及百虫穴。治疗结果显示低磷饮食，外用与口服上述药物1周，全身瘙痒治疗无效，局部瘙痒者症状有不同程度减轻，但未消失，停用药物后症状又反复；追加强化透析治疗2周，每周3次，局部瘙痒17例症状改善较明显。全身瘙痒23例反应不一，仅10例（占43．15%）症状减轻，不影响休息；8例（占34．8%）瘙痒稍有减轻，搔抓不停，入睡较困难；5例（占21．7%）无效，瘙痒无法入睡。停用药物及强化透析治疗，改为针刺曲池、足三里1个疗程后，40例患者全身或局部瘙痒、搔抓不停、烦躁、入睡困难等症状完全消除。随访29例维持2～3个月，另外11例维持约1个月。复发时用上述穴位再次针刺，临床症状消失。1周内见效34例，其余6例见效时间约2周，加刺血海、三阴交、百虫窝穴，见效时间提前约1周。局部瘙痒或病程较短患者（＜5年）对针刺反应良好［82］。

六、残余肾功能保护的中医药研究进展

肾功能重度损伤时，不能排泄人体的代谢废物，必须用替代疗法，如腹膜透析、血液透析等，但透析疗法很快导致患者残余肾功能的丧失，严重地影响了患者的生活质量，采用高流量、生物相容性好的并用超净水进行血液透析可以减缓其进展，但效果仍不理想，关于利尿药的使用目前尚有不同的看法，其效果有待进一步的证实。采用中医药配合血液透析、腹膜透析治疗晚期尿毒症患者，对残余肾功能的保护起到了一定的作用。檀氏等将36例内生肌酐清除率均＜0．2ml／s的尿毒症患者随机分为治疗组和对照组，每组18例，两组患者均采用瑞典金宝公司AK295透析机，行碳酸氢盐透析，选用HL160H透析器，每周透析2次，每次4．5h，血流量为200～250ml／min，透析液流量为500ml／min，透析器均复用5次。治疗组同时加用延肾1号冲剂口服，每次1袋，每天3次。延肾1号冲剂主要组成有黄芪15g，冬虫夏草6g，灵芝9g，土茯苓12g，石见穿9g，当归15g，丹参9g，大黄12g等，制备为冲剂，每袋含生药4．5g，1个月为1个疗程。两组除必要的对症处理外，禁用其他药物。观察项目每月测定1次24h尿量，每月透析前测血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）及肌酐清除率（CCr）。结果显示血透前，两组患者各项指标差异均无显著性；持续透析1个月后，两组患者尿量比较差异无显著性，但治疗组BUN、SCr较对照组下降明显；对照组CCr较治疗组下降明显，两组比较差异均有显著性（P＜0．105）。血透至第3个月、第5个月时，两组患者尿量均减少，但对照组更为明显，两组比较差异有显著性。治疗组BUN、SCr下降更明显，对照组CCr下降更明显，两组比较差异均有显著性［83］。李氏等观察中药“慢肾康”对血液透析患者残存肾功能的保护作用。40例血透患者，随机分为对照组（20例）和“慢肾康”治疗组（治疗组，20例），2组患者均具备血液透析指征，行诱导透析半个月，然后转入规律血透，采用日本东丽-32lEX血液透析机，碳酸氢盐模式透析，RA-12H透析器，血流量200ml／min，透析液流量500ml／min，每次透析时间4h，每周2～3次。2组患者均行必要的控制血压等对症处理。同时，治疗组加用“慢肾康”（药物组成：大黄6g，地榆15g，红花5g，黄芪20g，丹参15g）煎液100ml，每日分2次口服，每次50ml。观察2组血透前及血透后1、2、3个月的尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、肌酐清除率（CCr）的变化。结果显示血透3个月后“慢肾康”治疗组的SCr、BUN、CCr与对照组比较有显著性或非常显著性差异（P＜0．05或P＜0．01）。证实“慢肾康”具有保护血透患者残余肾功能、延缓肾衰竭的作用［84］。对于一些肾衰竭但尚未进行透析的老年患者，毕氏等采用大黄牡蛎公英汤口服及灌肠，同时配合必需氨基酸制剂，治疗27例患者，结果12例肾功能好转，5例平稳，10例无效，而23例对照组无一好转［85］。刘氏等将62例肾衰患者分为2组，治疗组30例，对照组32例，两组患者均采用碳酸氢盐透析液透析，每次透析4h，血流量为200～250ml／min，透析液钠浓度为140mmol／L、血糖浓度为110mg／dl，透析器用血仿膜1　680H，1　480H。透析液流量为500ml／min。两组患者均常规应用促红细胞生成素，骨化三醇等辅助用药，并积极防治原发病；特殊情况临时对症处理；贫血重者适当补血，并合理膳食、控制饮水。对照组给予常规维持性血液透析，视病情每周1～3次（诱导透析除外）。治疗组采用上述血液透析加综合疗法。有水肿、积液、心力衰竭存在的开始透析阶段患者和维持性透析过程中出现上述症状者：a．采用每周3～5次的加强透析，并适当减少每次透析的超滤量，防止过度除水引起血容量不足，使用时间一般1～2周；b．及时补充白蛋白，每周10～20g，或补充鲜血浆、脂肪乳、氨基酸等，以纠正低蛋白血症和提高血浆渗透压，增加有效血容量，耐受较高超滤，使用时间一般1～2周；c．透析间期适当加用速尿片或针剂来帮助利水，尤对于那些不能耐受超滤者；d．血肌酐不太高者，行血液透析与单超交替透析；e．上述症状消除后视病情改为每周1～3次的维持性血液透析，并停用上述药物。肾气不足、肾阳衰微者，口服中成药济生肾气丸，每次1丸，每日2次，每周5天，以补肾温阳、化气行水，强肾护肾。分别测定两组患者研究开始和治疗半年后连续1周日均尿量，血SCr、BUN、CCr、TP、Alb等，两组治疗前尿量比较无明显差异，治疗后尿量比有显著差异（P＜0．01）。治疗组治疗后，患者尿量几乎无减少，与治疗前比无明显差异（P＞0．05）；对照组治疗后尿量明显减少，与治疗前比有显著差异（P＜0．01）。说明该治疗方法能有效地保持患者尿量。两组治疗后CCr比较有显著差异，但BUN、SCr、TP、Alb比较无明显差异，说明该治疗方法既能达到常规维持性血液透析患者的透析效果，同时又保护了患者的残余肾功能，提高了生存质量［86］。陈氏等将60例尿毒症CAPD患者按就诊序号随机分为治疗组（CAPD配合肾衰合剂治疗）30例，对照组（CAPD治疗）30例，两组患者均明确诊断尿毒症给予CAPD治疗，透析液及透析管路采用美国百特公司产品，BN双联透析液CAPD治疗方案，均予充分透析。透析过程禁用肾毒性药物，受试者RRF≥2ml／min，所有患者均采取传统方法保护残余肾功能，包括制定合理透析方案，积极调整血压，治疗原发病等。同时治疗组加用肾衰合剂（由武汉市第一医院制剂室提供50ml口服，每天2次，观察时间6个月。观察指标及方法分别观察试验开始时、试验后第3、6个月时的透析剂量、24h尿量、记录RRF和总内生肌酐清除率（CCr），观察时间为6个月。以RR＋低至零为结束时间。结果显示治疗前两组患者CCr，RRF，24h尿量，透析剂量指标差异无显著性。治疗后3个月，两组患者RRF、24h尿量、CCr均下降，两组间比较无显著性；治疗后6个月对照组患者RRF、24h尿量较治疗组下降明显，有显著性差异［87］。张氏等探讨参附注射液在腹膜透析中的作用。选择40例肾衰竭病例分为2组，对照组常规透析，治疗组加用参附注射液20ml静脉点滴，每日1次，14日为1个疗程。设定诸多反映残余肾功的指标。结果采用参附注射液静点组测定治疗后KT／V值，CCr，RRF及尿量等均优于对照组，说明参附注射液配合传统透析，可有效保护肾脏残余肾功能［88］。

参考文献

［1］Remuzzi G，Bertani T．Pathophysiology of progressive nephropathies．N Eng J Med，1998，339：1448．

［2］Remuzzi G，Ruggenenti P，Benigni A．Understanding the nature of renal disease progression．Kidney Int，1997，51：2．

［3］Ruggenenti P，Perna A，Mosconi L et al．Urinary protein excretion rate is the best independent predictor of ESRF in non-diabetic proteinuric chronic nephropathies．Kidney Int，1998，53：1209．

［4］Jafar TH，Stark PC，Schmid CH et al．Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of non-diabetic renal diseases．Kidney Int，2001，60：1 131．

［5］Burton C，Harris KP．The role of proteinuria in the progression of chronic renal failure．Am J Kidney Dis，1996，27：765．

［6］Burton CJ，Harper SJ，Bailey E et al．Turnover of human tubular cells exposed to proteins in vivo and in vitro．Kidney Int，2001，59：507．

［7］Abbate M，Zoja C，Corna D et al．In progressive nephropathies，over-load of tubular cells with filtered proteins translates glomerular permeability dysfunction into cellular signals of interstitial inflammation．J Am Soc Nephrol，1998，9：1213．

［8］Eddy A．Role of cellular infiltrates in response to proteinuria．AmJ Kidney Dis，2001，37（Suppl2）：S25．

［9］Morrisey JJ，Klahr S．Enalapril decreases nuclear factor KB activation in the kidney with ureteral obstruction．Kidney Int，1997，52：926．

［10］Damico G，Ferrario F，Rastaldi MP．Tubulointerstitial damage in glomerular diseases：its role in the progression of renal damage．Am J Kiney Dis，1995，1：124．

［11］Tryggvason K，Wartiovaara J．Molecular basis of glomerular permselectivity．CurrOp in Nephrol Hypertens，2001，10：543．

［12］尚相比，时振声．慢性肾炎蛋白尿的证治经验．辽宁中医杂志，1998，25（3）：99．

［13］李 平．时振声教授治疗蛋白尿经验．中国中西医结合肾病杂志，2005，6（8）：438．

［14］王惠英．吕仁和教授治疗慢性肾炎蛋白尿的经验．实用中医内科杂志，2000；14（1）：10．

［15］王奕然．李文海教授治疗慢性肾炎蛋白尿经验介绍．新中医，2000；32（4）：9．

［16］郭立中，毛 炜，刘下宁，等．叶传蕙教授对肾炎蛋白尿的病机认识及治疗经验．中国中西医结合肾病杂志，2001，2（3）：128．

［17］任建素．邹燕勤教授治肾病“对药”应用经验撷要．承德医学院学报，2000，17（4）：141．

［18］任喜尧．任继学重用土茯苓消尿蛋白．浙江中医杂志，2006，41（1）：9．

［19］王 丹，王 涛．王铁良主任医师治疗慢性肾炎蛋白尿临证思维．中国中西医结合肾病杂志，2003，4（12）：685．

［20］钱秉国，蒋嘉陵．蛋白尿的中医证治法则．江西中医药，2004，35（12）：15．

［21］王明杰，黄淑芬，张琼．蛋白尿从络病论治探讨．四川中医，2004，22（11）：10．

［22］陈权．化浊固肾汤为主治疗慢性肾小球肾炎顽固性蛋白尿57例．山东中医杂志，2002，21（11）：674．

［23］杨国利．健脾益肾汤治疗慢性肾炎蛋白尿24例．陕西中医，2006，27（4）：402．

［24］淦家荣，陈必勤．龙祖宏治疗慢性肾炎蛋白尿的经验．云南中医学院学报，2002，25（3）：4．

［25］雷作熹，霍云华．罗仁教授辨治肾性蛋白尿经验介绍．新中医，2006，38（5）：9．

［26］彭晋珍．益肾冲剂治疗慢性肾炎顽固性蛋白尿临床研究．中国中西医结合肾病杂志，2003，4（10）：609．

［27］黄怀鹏，范国梁．益肾疏肝方治疗慢性肾炎蛋白尿的临床研究．山东中医杂志，2003，22（2）：86．

［28］皮持衡，宋卫国．玉屏风散合六味地黄汤加味治疗慢性肾炎蛋白尿108例报告．江西中医药，1997，28（2）：6．

［29］李 平，李培恒，张子义，等．柴苓汤及其有效成分对大鼠实验性肾炎的影响．中国中西医结合杂志，2003，23（10）：757．

［30］彭家清．厄贝沙坦与黄芪注射液联合治疗肾性蛋白尿疗效观察．中国药师，2004，7（9）：719．

［31］易 峰，叶中景，陆海湖．火把花根片联合小剂量激素治疗难治性肾病综合征的临床观察．中医药导报，2006，12（1）：30．

［32］陈伊伦，陈江华．人参合用小剂量免疫抑制剂治疗肾小球性蛋白尿的临床研究．中国中西医结合肾病杂志，2006，7（5）：283．

［33］林　燕，曹式丽．肾性血尿中医临床辨证标准研究及诊断疗程．天津中医药，2005，22（1）：29．

［34］鲁礼科，李　准．辨证治疗血尿106例临床观察．中医药导报，2005，11（11）：22．

［35］傅文录，黄春莲．肾炎血尿基本方．中国中西医结合肾病杂志，2002，3（5）：307．

［36］张益民．顾连方教授中西医结合治疗血尿的经验．中国中西医结合肾病杂志，2001，2（5）：252．

［37］马跃先，何　隆，叶学锋．肾实质性血尿的中医药治疗．四川中医，2003，21（9）：10．

［38］胡庆全．陈以平教授治疗肾性血尿经验介绍．新中医，2005，37（11）：17．

［39］孙亚南．二至丸加味方治疗肾性血尿的临床观察．山西中医，2005，21（2）：18．

［40］张桃艳．康肾止血方治疗原发性肾小球性血尿36例．安徽中医学院学报，2004，23（1）：13．

［41］李　佳，王　军．猪苓汤加减治疗原发性肾性血尿的体会．中国中西医结合肾病杂志，2003，4（7）：415．

［42］宋玉伟，彭世桥．资肾化瘀清利汤治疗慢性肾炎血尿100例．河南中医，2005，25（7）：41．

［43］陈路德，李贵满，金晓微．血尿停治疗原发性肾小球性血尿36例临床对照观察．中国中西医结合肾病杂志，2003，4（7）：407．

［44］赵　卫．六味地黄丸对老年性高血压患者肾保护作用的临床研究．山东中医杂志，2004，23（7）：396．

［45］陈康远．六味地黄汤加味治疗原发性高血压377例疗效观察．新中医2003，35（5）：41．

［46］段慧杰．赵玉庸治疗肾病经验．中医杂志．2004，45（45）：580．

［47］宋彦辉．肾实质性高血压的中医治疗．实用中医内科杂志，1998，12（3）：1．

［48］刘文军，戴希文，饶向荣，等．益肾降压方治疗肾实质性高血压的临床研究．中国中西医结合急救杂志，2001，8（3）：131．

［49］易铁钢，易无庸，聂小兰，等．天麻钩藤饮加减对肾素依赖型血液透析患者血浆肾素的影响．医学临床研究，2004，21（2）：148．

［50］黄　琳，王清海，李典鸿，等．复方芪麻胶囊对气虚痰浊型高血压患者动态血压的影响．中国实验方剂学杂志，2004，10（5）：57．

［51］雷　燕，卢全生，马晓昌，等．清心胶囊治疗轻中度高血压的临床研究．中国中西医结合杂志，2005，25（2）：114．

［52］倪小玲，王　砾，张道鹏，等．黄芪治疗老年原发性高血压肾损害疗效观察．中国医院药学杂志，2004，24（11）：700．

［53］赵　毅．通心络胶囊联合氯沙坦治疗高血压肾损害的研究．现代中西医结合杂志，2005，14（6）：720．

［54］郭从容．补肾和中泻浊法治疗肾性贫血70例临床观察．河南中医，2003，23（8）：21．

［55］李明奎，李国铃，周训蓉．补肾健脾生血方配合促红素治疗20例慢性肾衰竭贫血临床观察．中国中西医结合肾病杂志，2003，4（8）：469．

［56］童燕龄，傅大治．加味四物汤治疗肾性贫血临床观察．中国中西医结合肾病杂志，2006，7（6）：357．

［57］孙淑玲，李　斌，郭德玉．芪茸保元汤对慢性肾功能衰竭血红蛋白含量及红细胞数量的影响．北京中医，2001，4：8．

［58］刘平夫，刘舒音，洪晓明，等．三胶生血胶囊治疗肾性贫血的临床及实验研究．浙江中西医结合杂志，2000，10（11）：650．

［59］高志田，陈以平，庄兴俊．生血肾灵治疗肾性贫血的临床研究．中国中西医结合肾病杂志，2001，2（12）：708．

［60］陈双华，蒋成燕，曹建林．益肾解毒方治疗肾性贫血的疗效分析．中国中西医结合肾病杂志，2004，5（10）：588．

［61］童延清，王洪峰．加味当归补血汤佐治肾性贫血临床观察．中国中西医结合杂志，2003，23（2）：140．

［62］成秉林，王新华，胡晓晨，等．自拟生血方配合促红细胞生成素治疗肾性贫血30例临床观察．中国中医药科技，2002，9（6）：360．

［63］李秋芬，朱彩凤，马琼英．中西医结合治疗肾性贫血的临床观察．湖北中医杂志，2003，25（12）：7．

［64］张春风，艾长山．中西医结合治疗慢性肾功能衰竭贫血52例．吉林中医药，2005，25（4）：29．

［65］Schwartz　IF，laina　A．Management　of　uremic　pruritus．Semin　Dial，2000，13（3）：177．

［66］钟爱民，陈　红．尿毒症患者皮肤瘙痒的临床分析．中国血液净化，2004，3（11）：624．

［67］王　宇，李　芸，丁　峰．维持性血液透析的终末期肾功能衰竭患者皮肤瘙痒的影响因素．上海医学，2006，29（2）：71．

［68］李国华，李宇丹，黄玲玲．血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒34例临床观察．实用临床医学，2006，7（5）：28．

［69］王　琦，王灿晖．慢性肾衰性皮肤瘙痒的中医治疗探讨．南京中医药大学学报，1998，14（3）：170．

［70］王　彤，管竞环．中药治疗慢性肾功能衰竭合并皮肤瘙痒症的临床观察．中国中西医结合肾病杂志，2004，5（2）：92．

［71］向彩春．四物汤治疗慢性肾功能衰竭皮肤瘙痒50例分析．现代中西医结合杂志，2001，10（9）：821．

［72］林开亮，梁　德．四物汤加味治疗慢性肾衰竭并发皮肤瘙痒21例．中国民间疗法，2002，10（9）：49．

［73］黄小妹，管竞环，张　英．中药配合透析并滤过治疗血透患者皮肤瘙痒的临床观察．中国中西医结合杂志，2004，24（1）：54．

［74］沈伟钢．中药治疗腹透患者皮肤瘙痒症的临床观察．中国中西医结合杂志，2005，25（8）：760．

［75］朱晓岚，徐伟芳，叶敏和．中西医结合治疗血透皮肤瘙痒症17例疗效观察．中国中西医结合杂志2004，24（1）：74．

［76］周建丽，董飞侠．中药药浴治疗尿毒症皮肤瘙痒症．浙江中西医结合杂志，2004，14（1）：50．

［77］杜美娟，温玉玮，孙丽华．中药药浴治疗尿毒症合并皮肤瘙痒症15例．中医药临床杂志．2004，16（2）：126．

［78］李　桢．止痒汤外洗治疗慢性肾衰皮肤瘙痒症疗效观察．云南中医中药杂志，2001，22（5）：29．

［79］张红梅，黄先红，陈悦霞．中药热水浴治疗终末期肾病皮肤瘙痒的临床观察．护理学杂志，2000，15（12）：734．

［80］陈　彤，崔明晓．中药外洗加针灸治疗慢性肾衰竭皮肤瘙痒90例．山东中医药大学学报，2004，28（4）：292．

［81］芮海荣，林为民，沙建平．针刺治疗尿毒症皮肤瘙痒80例疗效观察．中国针灸，2002，22（4）：235．

［82］周　静，陈钦开，罗来敏．针刺治疗尿毒症皮肤瘙痒40例，中国针灸，2002，22（8）：518．

［83］檀金川，赵玉庸，王　刚．延肾1号冲剂对血液透析患者残余肾功能的影响．中国中西医结合杂志2003，23（10）：781．

［84］李燕林，杨　楠，林凯旋．中药“慢肾康”对血液透析患者残余肾功能的保护作用观察．中国中西医结合急救杂志1999，6（12）：564．

［85］毕增祺，薄玉红，郑法雷．中西医结合治疗慢性肾功能衰竭与残余肾功能好转．中华老年医学杂志，1995，14（2）：89．

［86］刘　政，姚长青，祝爱春．综合疗法保持血液透析患者尿量及残余肾功能的临床研究．中国血液净化，2004，3（9）：509．

［87］陈伟栋，陈国超．肾衰合剂对腹膜透析患者残余肾功能影响探析．实用中医内科杂志，2006，20（2）：182．

［88］张　岩，王　彤，张红军．参附注射液对腹透患者残余肾功能的影响．黑龙江医学，2005，29（2）：93．