慢性肾衰竭中医专科

保定市中西医结合肾病医院

慢性肾衰竭（CRF）是由各种原发或继发性慢性肾脏疾病造成肾脏结构和肾功能的损害，致使肾脏不能维持其排泄代谢废物、调节水盐代谢和酸碱平衡、分泌和调节各种激素代谢等功能，从而出现氮质血症、代谢紊乱和各系统受损等一系列临床症状的综合征。本病属于中医疾病的慢肾风范围。

一、诊　　断

参照2002年国家药监局颁布的《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》进行诊断。

二、中医治疗

（一）辨证论治

1．脾肾气阳亏虚证　临床表现　先倦怠乏力，气短懒言，容易感冒，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，动则气喘，大便不实，口淡不渴，继则畏寒肢冷，面色苍白或晦暗，下肢轻微浮肿，妇女带经时间延长或崩漏，舌质淡，边有齿痕，苔薄少或薄白，脉沉弱或沉细无力。

治疗方法　温补脾肾。

代表方剂　四君子汤和金匮肾气丸加减、济生肾气丸加减、真武汤加味。

处方用药　人参9g，茯苓9g，白术9g，炙甘草9g，附子6g，肉桂6g，熟地黄15g，山药9g，山茱萸9g，泽泻9g，牡丹皮9g，砂仁3g。

随症加减　用药后，血尿素氮、肌酐不降或反升高者，去附子、肉桂，易为菟丝子、仙茅或巴戟天。妇女月经带经时间延长或见崩漏，加炙黄芪12g，阿胶珠9g，艾叶炭9g；脾虚湿困者加制苍术、豆蔻、藿香；脾虚腹泻者加炒扁豆、补骨脂、干姜；阳虚明显者加巴戟天、淫羊藿；腰膝痛突出者加牛膝9g，桑寄生9g；夜尿清长者加益智9g，芡实12g；见顽固性腹胀者，加陈皮9g，郁金9g，丁香9g，大腹皮9g；舌质紫黯有瘀斑兼瘀血者，加丹参12g，赤芍9g。

中成药

（1）黄芪注射液30毫升加入5%葡萄糖注射液250毫升，静脉点滴，每日1次，14天为1个疗程。

（2）肾衰宁片（部颁标准）：附子、锁阳、茯苓、黄芪、山药、丹参、泽泻，温肾益气，活血渗湿，用于慢性肾炎，肾气亏损，肾功能不全所引起的腰酸、疲乏、畏寒及夜尿增多。

外治法

（1）高位保留灌肠

处方：人参9g，白术9g，茯苓9g，附子6g，肉桂6g，熟地黄9g，山茱萸9g，山药9g，泽泻9g，牡丹皮9g。水煎至200毫升，每日2次，高位保留灌肠。

加减：灌肠1周内，血尿素氮、肌肝不降时，去附子、肉桂、人参，加干姜6g，大黄10g，土茯苓20g。

（2）天地灸

灸涌泉（双）、足三里（双）。每穴艾灸45～60min，每日1次，10次为1个疗程，以此扶助脾肾之阳气。

疗效评估

脾肾气阳亏虚证是肾衰早期的常见证候，为病变早期，正虚为多，邪浊不很严重。临床上以四君子汤合金匮肾气丸加减，具有健脾益肾作用，对于改善患者倦怠乏力，腰酸膝软等症状具有积极的治疗作用。临床证明坚持辨证服用能控制慢性肾衰的病情进展。脾肾气虚，脾肾阳虚，治当温补，但用药不可过于温燥。研究表明：温补药如人参、附子、肉桂、鹿茸等可促进人体糖、蛋白质、脂肪代谢，增加代谢终产物，因肾衰病人肾脏排泄功能低下，可导致血尿素氮、肌肝迅速升高，加速病情进展。补脾益肾处方中应去掉人参、附子、肉桂等温燥药。此时，可用中药保留灌肠（且处方中加大黄10g，土茯苓20g，煅牡蛎20g），迅速扭转高氮质血症局面。中药保留灌肠在慢性肾衰、尿毒症治疗中，具有重要地位，特别是对于临床上出现干呕、恶心、呕吐等胃肠道症状突出的患者，口服给药困难，改由高位保留灌肠给药，开辟了一个有效治疗途径。灌肠给药，由于药物作用部位在结肠，对补益肾气，振奋膀胱气化功能，有直接捷效，其临床疗效，甚至比口服给药还要高，是一个重要的治疗手段。灌肠给药的配方，必须贯彻辨证论治的原则，但在血尿素氮、肌酐居高不下的特殊情况下，可以大黄、附子同用，或大黄、干姜同用，用量比例上灵活变化，只要配伍得当，往往会收到意想不到的功效，此属“险境用奇兵”之例，不列为常规。同时，辅以天地灸，温补脾肾，扶助正气，具有预防外感之功。气虚、阳虚易患感冒，当紧急辨证处理，免生陡变。气虚、阳虚多兼血瘀，舌质紫有瘀斑可加用云南灯盏花注射液（每支10ml，含总黄酮45mg），每次2支，5%葡萄糖注射液每次250ml稀释后，每天静脉滴注1次，2周为1个疗程。或于温补脾肾方中加活血化瘀药，改善肾脏微循环，缓解肾脏高凝状态。运用活血化瘀药时，活血不宜破血，尽量选用赤芍、牡丹皮、丹参、川芎、牛膝等。

2．脾肾气阴两虚证　临床表现　面色萎黄，精神委靡，倦怠乏力，心慌气短，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌质淡红少津，或有齿痕，脉沉细数。

治疗方法　益气养阴，补肾固摄。

代表方剂　参芪地黄汤加减。

处方用药　人参9g，炙黄芪12g，地黄12g，山茱萸9g，茯苓9g，牡丹皮9g，泽泻9g，芡实9g。

随症加减　兼慢性咽炎者加麦冬10g，桔梗6g，生甘草6g；兼心悸失寐加炒酸枣仁15g，五味子6g，远志9g；大便干结加何首乌9g，肉苁蓉10g，黑芝麻15g，火麻仁10g。

中成药

（1）生脉注射液。

（2）参脉注射液。

外治法

（1）中药灌肠

处方：熟地黄20g，山茱萸9g，山药9g，泽泻9g，土茯苓15g，牡丹皮9g，丹参9g，车前草9g，煅牡蛎30g，黄芪20g，水煎2次，取汁200ml，高位保留灌肠，缓慢灌注，药温37～39℃，每日大便以2～3次为宜，若不足3次，可加大黄9g，附子9g。10d为1个疗程，治疗1～3疗程，疗程间休3～4天。

（2）药浴

开腠泻浊散药浴，疏导腠理、通调血脉、使无凝滞，开腠、降浊、排毒。外方：（未公布）。

疗效评估

脾肾气阴两虚证见于慢性肾衰的中期，病情较为严重，内治外治相结合，患者整体功能状态可得到改善，血尿素氮、肌酐保持不升或平稳下降趋势，只要坚持辨证治疗，临床效果较好，其疗效优于单纯西药治疗者。

3．肝肾阴虚证　临床表现　形瘦神疲，腰酸膝软，口干咽燥，目睛干涩，手足心热，大便干结，尿少色黄，或见阴股热，足心热，或见盗汗，舌淡红，少苔，脉沉细数或弦细数。

治疗方法　滋肾平肝。

代表方剂　杞菊地黄丸加减。

处方用药　熟地黄15g，山茱萸9g，山药9g，土茯苓12g，泽泻9g，牡丹皮9g，丹参9g，枸杞子9g，菊花9g，蒺藜9g，牛膝9g，牡蛎30g。

随症加减　大便秘结，加何首乌9g，白芍9g，决明子12g；头晕、头痛、心烦、血压高者加生石决明30g；兼见虚风内动者加天麻9g，白芍9g，钩藤9g，以平肝息风。

中成药

（1）肾肝宁胶囊（部颁标准）：牛膝粉、育成蛹粉。补益肝肾，扶正固本，具有同化蛋白，促进新陈代谢和增强免疫等功能。

（2）肝肾康糖浆（部颁标准）：当归、甘草、黄精、女贞子、山药、熟地黄、五味子、制何首乌。滋补肝肾调气益血，收敛精气。用于CRF肝肾阴虚证，多见贫血、黄瘦等症。

（3）肝肾膏（部颁标准）：墨旱莲、女贞子、桑叶、熟地黄、玉竹，滋补肝肾，用于肝肾阴虚之精神不振，头昏目眩，五心烦热，咽干少津，腰膝酸软。可用于CRF肝肾阴虚证。

（4）肝肾安糖浆（部颁标准）：地黄、杜仲、黑豆、黑芝麻、金银花、金樱子、墨旱莲、牛膝、女贞子、桑椹、桑叶、菟丝子、豨莶草，补肝肾，强筋骨，乌须发，抗衰老。用于头晕目眩，耳鸣，腰酸肢麻，头发早白。可用于CRF肝肾阴虚证。

（5）六味地黄丸（部颁标准）。

外治法

（1）中药灌肠

处方：熟地黄30g，山茱萸12g，山药9g，泽泻9g，土茯苓12g，牡丹皮9g，青黛9g，牡蛎30g，加水500ml，文火煎取200ml，纱布过滤后，38℃左右灌肠。

（2）高桶足浴

处方：吴茱萸9g，牛膝9g，黄柏9g，决明子9g，打成粗末，装入纱布袋中，浸沸水中15min后，可泡足30min，隔日1次。

疗效评估

此类证候大多为肾硬化、糖尿病肾病、梗阻性肾脏病等继发肾衰病的常见证候。经临床观察，滋肾补肝法中杞菊地黄丸在辨证论治综合治疗方案中使用频率较高。对改善肝肾阴亏整体功能状态之疗效确切，特别是对糖尿病肾病所致肾衰，不仅对肾功能恢复，而且对原发病治疗，以及对糖尿病眼底病变有防治意义。重度顽固高血压者，可配合西药降压药物，糖尿病肾病需配合西药降糖药物控制原发病。

4．气血阴阳俱虚证　临床表现　神疲乏力，面色少华，形寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，大便或溏或干，怕冷怕热，渴不欲饮，唇甲苍白，舌体胖，质淡，舌边有齿痕，舌苔黄白相间，脉沉细无力。

治疗方法　益气养血，调补阴阳。

代表方剂　全鹿丸（《景岳全书》）加减。

处方用药　鹿茸粉1g，菟丝子9g，熟地黄15g，山茱萸19g，泽泻9g，人参9g，白术9g，炙黄芪12g，丹参9g，当归9g，牛膝9g，芡实15g，巴戟天9g。

随症加减　大便干结加何首乌9g，肉苁蓉9g；大便溏加干姜6g；水肿明显者加牛膝、猪苓、车前子；瘀血明显者加泽兰。

中成药

（1）人参卫生丸（国标，国家专利产品）。主要药物为：人参、芡实、狗脊、锁阳、胡芦巴、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、何首乌、山药、枸杞子、肉苁蓉、楮实子、黄芪、党参、续断、白术、白芍、茯苓、酸枣仁、石菖蒲等26味中药组成。广东联康药业有限公司生产。

（2）全鹿丸（部颁标准）：巴戟天、白术、补骨脂、沉香、陈皮、楮实子、川芎、大青盐、当归、党参、地黄、杜仲、茯苓、覆盆子、甘草、枸杞子、胡芦巴、花椒、黄芪、麦冬、牛膝、芡实、全鹿干、肉苁蓉、山药、熟地黄、锁阳、天冬、菟丝子、五味子、小茴香、续断。

外治法

（1）高桶足浴

处方：附子9g，党参9g，细辛3g，桃仁9g，红花9g，当归9g，丹参9g，麻黄9g，桂枝9g，山茱萸9g，熟地黄12g，泽泻9g。加水1000ml，取汁500ml，二煎加水500ml，取汁300ml，合并两煎共800ml，加入热水适量泡足，每周3次，10次为1个疗程。

（2）保留灌肠

处方：附片9g，菟丝子9g，熟地黄15g，山茱萸9g，泽泻9g，人参9g，白术9g，炙黄芪12g，当归9g，牡蛎30g，丹参9g，木香9g，水煎成200ml，每日1次，高位保留灌肠。

疗效评估

此类证候常见于病变中期，正虚渐甚，肾性贫血明显。辨证治疗，改善“证候”，保护残余肾功能，稳定病情，提高生活质量，坚持治本，具有重要意义。人参卫生丸（国家专利、国标）补而不燥，对气血阴阳俱虚证，以腰膝酸软、夜尿清长、肾性贫血为主要表现时，长期坚持用药，确有疗效。肾性贫血单纯补益气血收效甚微，必须补肾之阴阳，肾主骨生髓，肾主精，精血同源，人参卫生丸气血双补，肾之阴阳双补，故对肾性贫血长期坚持用药有卓效。外治法高桶足浴对改善整体气血阴阳俱虚证，调整机体免疫状态有积极意义。保留灌肠对排除体内残留毒邪，为坚持扶正创造条件具有重要意义。

5．气血阴阳亏虚、浊毒内停证　临床表现　倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软，伴恶心呕吐，肢体困重，胸闷，脘腹胀满，口中黏腻，舌质淡或舌体胖边有齿痕，舌苔白厚腻；或伴水肿、胸腔积液、腹水；或伴面色晦暗，肌肤甲错，或有腰痛，肢体麻木，舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩；或伴手足搐搦、抽搐惊厥。

治疗方法　通腑健脏。

代表方剂　复方通腑煎剂和复方虫草健脏煎剂。

处方用药

（1）复方通腑煎剂（简称通剂）主要组成为大黄、制附子、肉桂、茯苓、山药、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、红花、泽泻、川牛膝、车前子、冬虫夏草、西瓜翠衣等。

（2）复方虫草健脏煎剂（简称健脏剂）主要组成为鹿茸、冬虫夏草、黄芪、蛤蚧、阿胶、人参、茯苓、山药、地黄、龙眼肉、淫羊藿、炙甘草、山茱萸、牡丹皮、泽泻、西瓜翠衣等。

临床灵活运用　当邪实为重时，以通剂为主；虚证明显时，以健脏剂为主。用量需根据病人体质而定，大便以每日3～4次为宜。水肿重时，健脏剂加胡芦巴、金樱子、泽兰、大腹皮以温阳利水；纳呆、食欲不振、恶心重时健脏剂加白术、薏苡仁、白扁豆、半夏、竹茹、砂仁补益脾肾，清利湿浊；瘀血证明显时健脏剂加当归、赤芍、三七粉以活血化瘀；腰痛重者健脏剂加狗脊、桑寄生或续断；出现抽搐惊厥健脏剂加钩藤、牡蛎、木瓜。

中成药

（1）肾衰宁胶囊（部颁标准）：半夏、陈皮、茯苓、大黄、丹参、红花、甘草、黄连、牛膝、太子参。益气健脾，活血化瘀，通腑泄浊，用于脾失运化，痰湿阻滞，升降失调所引起的恶心、呕吐，食欲不振，疲倦腰痛，面色萎黄，小便不利，大便黏滞及多种原因引起的慢性肾功能不全，见上述证候者。

（2）沈阳红药胶囊（国家新药）：白芷、川芎、当归、红花、三七、土鳖虫、延胡索。活血止痛，祛瘀生新，原药用于跌打损伤，瘀血肿痛，风湿麻木。可用于慢性肾衰竭病程中出现的瘀血证而无出血倾向者。

（3）三宝胶囊（部颁标准）：赤芍、丹参、当归、牡丹皮、杜仲、龟甲、何首乌、菊花、灵芝、鹿茸、麦冬、人参、肉苁蓉、砂仁、山药、山茱萸、熟地黄、菟丝子、五味子、玄参、泽泻。填精益肾，养心安神，化瘀生新，益寿延年。用于腰酸腿软，阳痿遗精，头晕眼花，耳鸣耳聋，心悸失眠，食欲不振。在慢性肾衰竭病程中出现肾阴阳两虚证兼见瘀血表现时，可选用。

外治法

（1）高位保留灌肠：大黄、煅牡蛎、蒲公英、六月雪、附子。浓煎至250毫升，每日1次，14d为1个疗程。

（2）高桶足浴：附子、党参、细辛、桃仁、红花、当归、丹参、麻黄、桂枝。

（3）双肾俞离子导入：附子、肉桂、细辛、桂枝、淫羊藿、杜仲、桑寄生、桃仁、红花、牛膝、花椒、延胡索。

（4）敷脐疗法：干姜、吴茱萸、半夏、肉桂、附子、车前子、蝼蛄、茯苓、白术、大腹皮。

（5）天地灸法（方法同前）。

疗效评估

阴阳气血亏虚，浊毒内停证，是慢肾风病后期常见的病证，多见于肾衰尿毒症早中期。本证，气血阴阳俱虚，浊毒瘀滞内停，症情复杂，治须气血阴阳俱补，活血化瘀、泄浊排毒俱施，施用时，尚需从临床实际证情出发，偏虚者施以“健脏剂”；偏实者，施以“通剂”，并需视兼夹症而灵活随症加减，体现了辨证论治的高度灵活性。本法是在孟宪礼老先生拥有国家专利的“通腑健脏越冬西瓜汁”秘方基础上，经潜心研究改变发展而来。服用“通剂”后，需执行严格护理要求，首先发热，汗腺毛孔开启，多数患者能排汗，视觉明亮，血管充盈，大便量次增加，排出肠道恶臭黏滞的粪便及毒物，此药下通二便，周达腠理肌肤，是故谓之“通剂”。继之，服用“健脏剂”亦称作补剂，补脏器阴阳气血之虚衰，增加热量，促进微循环，提高机体免疫力，滋阴补阳，养肝明目，强筋壮体，使精气旺盛，经络通达，活血化瘀，是故“健脏剂”亦称作补剂。补剂必须在使用通剂之后使用，全过程称“一通二补”。“先通以驱邪”“后补以扶正”“攻”“补”交替使用，发挥了攻补兼施和整体调节作用。再配合以综合外治，如灌肠、高桶足浴、肾俞离子导入、药浴、脐部贴敷、天地灸等。大多患者可见显著疗效，特殊病例如体内电解质紊乱、酸中毒，可予调节电解质紊乱，纠正酸中毒，必要时行血液透析。严格掌握“通腑”“健脏”的适应证和用药时机至关重要。本专科主持完成的“复方通腑健脏煎剂治疗慢性肾衰竭的临床研究”在2008年度获得保定市科技进步一等奖。该科研成果提出了通腑健脏法治疗慢性肾衰竭的新思路，提高了临床疗效，临床治疗患者来自22个省、市、自治区以及美国、印度尼西亚、中国澳门特区。临床实践证明复方通腑健脏煎剂适用于气血阴阳亏虚、浊毒内停证，应注意辨证使用。此疗法辅以有中医特色的全程护理和上述外治疗法（在护理内容详细讲述），显著提高了疗效。此项研究成果，2006年7月在“首届全国中医肾病尿毒症专题学术会议”上曾作大会重点发言，得到与会国内外学者肯定。

（二）护理

1．复方通腑健脏煎剂服药后的护理　将使用的中药煎制（每袋125ml）置冰箱冷冻保存。服用前放入凉水中自然化开。装入小口径的玻璃瓶中，然后将装有药液的玻璃瓶放入盛有凉水的电热杯中逐渐加温至40℃左右（用皮肤测试感觉无烫为度），打开瓶塞，趁热“一口气”将药喝下，如患者恶心、呕吐症状严重，难以坚持“一口气”喝下者，中间停顿时要将瓶塞塞紧，勿使瓶中药气挥发。消化道症状明显者也可在服药前先进行肌内注射止吐药物。服药后，协助病人卧床加盖棉被保暖。护士要全程观察病人服药后的病情变化并填写《复方通腑键脏煎剂服药前后观察项目表》。（见附表）

（1）发汗的护理：药物完全服下后，让病人安静卧床，加盖棉被保暖，发汗（此时卧室温度要求不低于20～25℃），由于肾病尿毒症患者多因阳气衰败造成发汗困难，此时须协助患者发汗，方法为置装有热水的输液瓶（水温70～80℃，每瓶用三条毛巾包裹）于病人双侧腋下，双侧腹股沟，双侧腘窝及双足底等处以鼓舞肾阳保温发汗（发汗过程要注意出汗量多少），患者服药后周身血流通畅，大量出汗，备感舒畅。发汗完毕，一般情况下禁止洗浴，在特殊情况下进行洗浴时，要注意保持室内温度不低于30～35℃，水温不低于40℃，谨防着凉受风引起感冒。

（2）排便的护理：患者在服药完毕后，静卧保暖，发汗，同时腰部置以棉制腰垫增加患者平卧舒适感，并先将一次性便盆置于臀部下方备用。因药物的通腑排毒泄浊作用，患者排便次数增多，首次排出的大便颜色多为黑褐色、黏稠如膏状，气味恶臭，首次排便量有多有少，多者量达2～2．5kg，少者量为几两，（每次便后均需称量），患者24h内排便次数少则3～4次，甚至5～8次，最多也有达20次左右者。（大便需送检）由于体内积聚浊毒淤邪随排便从体内排出，所以多数患者非但没有倦怠、乏力等表现，反而自感一身轻松。个别患者由于排便次数过多，肛门部有不适感，应于每次排便后用卫生纸擦拭，并用温水清洗或涂凡士林，注意肛门周围皮肤与黏膜有无红肿疼痛。

2．预防感冒　肾衰、尿毒症患者最怕感冒，可是肾衰，尿毒症患者又最容易发生感冒。从中医理论分析，人体卫外的功能靠“卫气”“卫气”根源于下焦，滋养于中焦，宣发于上焦。肾衰患者脾肾两虚，“卫气”卫外功能不足，所以，稍有气候变化、对流风等影响，极易招至感冒。肾衰患者的感冒，由于正气不足，感冒常不典型，临床护理要从细微处进行观察记录，如患者出现打喷嚏、咽痒、鼻流清涕或突然发生背寒、项背不适等症状，都是正虚患者出现轻感冒的迹象。虽然病情轻浅，但如不予以“微汗解表”处理，则可使表卫之邪入里，加之服用“补虚”等各种药物，足以“引邪入里”，使稳定的病情发生新的骤变。由于我们重视预防感冒，善于早期发现轻浅感冒，因此在肾衰的患者临床治疗中起到了非常重要的作用。我们采取了各种方法预防感冒之发生，如：患者口服中药后静卧，避免受凉着风；病室内每日用食醋熏蒸进行消毒；注意患者保暖，随气温变化增减衣服；规定病房开门则不能开窗、开窗则注意随手关门，不能使患者遭受对流风的侵袭；天气变化，气温骤变，病室内挂出“黄牌预警”，提示医、护、患共同关注，防止感冒发生。此外，给患者脐部佩带“护肾元气袋”，不仅能预防感冒，还可以增强体质、增强免疫力，有利于疾病康复。

3．精神心理护理　慢性肾功能不全患者的心理问题。

患者多因病情重，病程长、反复发作，经济负担加重，生活质量下降而产生抑郁、焦虑、恐惧、悲观、绝望等心理。根据患者不同心理状态，实施针对性护理，缓解病人心理压力，改善不良心理状态，积极配合治疗，在评价临床疗效上，把精神情志护理提高到“三分药物七分精神”的重要位置看待。

（1）情绪不稳定、心态不开朗：此类为患病早期或者病情较轻的患者。由于病人角色退化及对自身疾病知识的匮乏，对于治疗和疾病预后的担心，表现为焦虑不安，情绪波动或陷于痛苦之中，因此，在接诊时护士态度要和蔼，用关爱的语言，使患者放松紧张情绪并讲解肾脏疾病的相关知识，使患者对疾病有正确的认识，帮助提高其心理承受能力，调动其主观积极性，通过护士专业性指导，使患者掌握一些积极的心理防御机制；同时根据患者爱好加以引导，例如：看书，听音乐等，让其在健康的文化娱乐中，调动积极因素，达到最佳心理状态，接受治疗，有助于提高疗效。

（2）抑郁、焦虑、恐惧心态：由于患者心理素质差，无法面对自己患病的事实或因了解疾病的转归及其他不良刺激所造成。表现为精神紧张，恐惧，束手无策，烦躁不安，忧心忡忡，对外界刺激敏感，易激动，反应强烈，对此类患者尽可能减少不良刺激，减轻患者的心理压力。护理时，应与患者建立良好的护患关系，以真诚和蔼的态度对待患者，指导其自我心理调节，稳定心态，控制情绪，教其释放心理压力的方法，例如读一些人物传记方面的书籍，或听音乐，深呼吸等，同时通过医院治疗过的疗效显著的典型病例介绍，录像或者文字性材料，使其正视自己的病情，相信医院治疗的方法和疗效；护士操作时动作娴熟、轻柔、快捷，尽量减轻因治疗给患者带来的痛苦，减轻因就医引起的恐惧心理，使其对医护产生信任感。

（3）悲观，失望，易激怒，抗拒心理：在临床护理过程中，此类病人占大多数。随着疾病的发展，患者生活质量急剧下降，正常工作生活受到严重影响，常常认为自己是一个废人，给家庭带来沉重负担，因此对生活失去信心，情绪低落、消极，脾气古怪。对于此类患者，护士要有高度责任心，同情心，要以真诚的服务取得患者的信赖，要倾听他们的倾诉，理解其疾苦，护士要用专业理论知识做好保护性解释，让患者能清楚认识到通过药物治疗，配合饮食调理及规律起居等，大多数患者病情可以明显好转，生活质量仍会改善并提高；帮助他们树立乐观正确的战胜疾病的观念，消除消极、悲观、失望情绪，以积极的心态正确面对疾病，配合治疗。

（4）稳定家属情绪：慢性肾功能不全患者病情重，病程长，反复发作，所花费用较高，家属压力增大，因既要承受治疗护理的劳累，又要维持家庭生活及工作，家属也易产生情绪不稳，暴躁，因此与家属的沟通协调十分必要，因其情绪直接影响到病人情绪变化，病人会因情绪变化致病情反复，造成治疗费用增加，形成一种恶性循环，因此，做好家属的心理疏导，稳定其情绪，是保证病人情绪稳定配合治疗的关键。

4．膳食护理　在肾病治疗中饮食调理尤为重要，在护理中根据患者不同病情制定食谱，以协助临床治疗。

肾病尿毒症患者膳食以低盐低脂优质蛋白的清淡饮食为主。禁食豆制品。主食以蜂蜜、蛋清、麦淀粉制成的小饼或玉米淀粉及麻山药等为主，薏米粥为半流食。蛋清、牛奶为优质蛋白饮食，在服中药期间为主要补充蛋白质的食物来源。服药期间，避免肉食，禁食老母鸡肉、葱、蒜、姜、辣椒等刺激性食品；禁食海产品，蛋黄，生冷水果，特别是橘子、香蕉、哈密瓜等含钾较高的水果及坚果，如瓜子、核桃、花生、腰果等。蔬菜以荸荠、芹菜、白菜、冬瓜为主。菠菜、韭菜、苦瓜、黄豆芽、芥菜、金针菜、空心菜、马铃薯等含钾较高的食物慎食。烹调时可用糖、醋等调味品增加患者口感，禁用花生油、葵花子油；可以玉米油为主要食用烹调油。少食含钾高的酱油，以淡秋石矿物盐代替普通食盐，根据病情限量食用。调味品如鸡精、牛肉精禁用。总之，膳食中要注意宜忌。特别是强调忌盐，忌海鲜。经过治疗，病情好转，食欲改善后，要注意防止暴饮暴食，每餐只食七至八成饱，可少食多餐，以防食复，使病情发生反复。

5．口腔护理　脾肾气虚，升降功能失调，湿浊痰瘀内生，浊邪上逆，出现舌苔厚腻，恶心，食欲差，口中氨味，极易发生口腔感染，应在饭前饭后注意清洁口腔，有口腔溃疡者用冰硼散涂敷患处。

6．防止“劳复”　肾衰尿毒症患者在治疗过程中要“忌房事”，就是在疾病处于康复期也要叮嘱患者“忌房事”，防止“劳复”。因患者肾气虚衰，过劳则伤肾，尤其是不节制性生活，可以招致疾病加重，使已经“虚衰”的“肾气”变为衰败，后果极为严重。因此在护士向患者做肾病知识宣教时作为重点内容，引起患者高度重视，对巩固疗效，至关重要。

7．高位保留灌肠的护理　高位保留灌肠，对于清利下焦湿热、补益肾气、振奋膀胱气化功能有快捷功效。根据临床辨证论治原则，对肾衰、尿毒症患者有恶心、呕吐症状，在口服药有困难的情况下，临床多采用中药高位保留灌肠途径。给药灌肠后，药物通过肠黏膜的半透膜作用，促进体内氮的排泄，从而降低体内肌酐、尿素氮的积存，改善临床症状。

护理及操作要点

患者准备：给患者讲解灌肠的目的、方法及注意事项，消除患者对灌肠的恐惧、紧张情绪和羞怯心理。教会患者锻炼肛门括约肌的方法，使患者密切配合，提高灌肠效果，灌肠前嘱患者排空二便，并用温蒸馏水灌肠2次以清洁肠道。

病室准备：病房内安静，用屏风遮挡病人，室温25～30℃，注意患者保暖防感冒。

操作：患者取左侧屈膝卧位，臀部靠近病床边缘略抬高10厘米左右，将盛有中药液（200ml）的一次性灌肠桶挂于输液架上，液面距肛门65厘米，用石蜡油润滑肛门前端，轻插入肛门20～30cm，以每分钟50滴左右的速度缓慢注入，以不引起病人不适为宜。灌肠完毕拔出肛管，保持屈膝卧位30min，后改为自动体位，使药液充分保留在肠道内1～2h。

注意事项：肛门周围炎症、肛裂、痔疮急性期不宜操作。灌肠药液温度38～40℃，与体温接近，温度过高或过低会给机体造成不良刺激。肛管插入深度距肛门20～30cm，必须达结肠部位。注意患者灌肠后排便的颜色、量、气味、性状、次数，必要时送检。

8．敷脐治疗的护理　神阙穴位，是中医急、慢性疾病敷脐治疗常采用的一个重要穴位。敷脐前应对脐部进行清洁，常用温水擦洗后再用酒精棉球擦拭。避免用汽油、肥皂水等对皮肤刺激性较强的物品擦洗，以免使脐部皮肤因此而造成发红、发痒等反应，而影响敷脐治疗。敷脐用药后，注意观察有无过敏反应，由于脐部位临中焦，有时敷药后少数患者出现胃肠道刺激症状，或有腹痛等症状产生。发现上述反应，应及时记录并报告主管医生，做出处理。

9．天地灸的护理　肾属水，天一生水，足底的涌泉穴为肾经的井穴，对涌泉穴施灸称天灸；胃属土，为地，足三里为胃经合穴，对双侧足三里施灸称地灸；故灸涌泉、双侧足三里称为天地灸。肾衰，尿毒症患者施用天地灸疗法，对增强患者体质，改善全身功能状态，促进疾病的恢复有重要作用。主要适用于中医辨证属脾肾气虚证、阳虚证患者；但对辨证属热毒炽盛证、火毒瘀滞证、湿毒蕴结证或临床出现五心烦热（手心、足心热、心烦）症状者，原则上不宜施灸，施灸时，病人进入特设的艾灸治疗室，室内有排风扇，以保持室内烟雾、气味及时排放，病室内温度保持25℃左右，环境清洁、安静、病人取仰卧位，艾条置于活动的支架上，点燃施灸，操作者要掌握好距离，以防烫伤，施灸治疗室专职护士负责治疗巡视。

10．高桶足浴的护理　经络是人体气血运行的通道，即是气血津液环行周身上下的通道。我院开展的高桶足浴是以经络理论为指导，根据疾病辨证论治，选择药方，借助药力和热力作用，通过经络系统达到疏通经络、调和气血、促进血液循环及新陈代谢作用。

水温39～43℃为宜，保持恒温或由36℃渐加温至43℃，一般不超过45℃；水位在膝下三横指。患有末梢神经病变、烧伤、脓疱疮、水痘、麻疹、外伤及足部感染者，不宜足浴。足浴时间30min，足浴完毕用干毛巾擦干小腿及足部水分，穿好衣袜防受感冒。冬季应在膝盖加盖大毛巾保暖。

病室环境安静、温度适宜，保持在25℃左右，足浴前对患者进行心理护理，详细解释足浴方法及作用，取得患者合作。

饭前、饭后30min内避免足浴，以免影响胃肠道消化功能。为了保证足浴疗效，应在足浴前排尽大小便。

足浴过程中密切观察病情变化，多数患者在足浴过程中会有汗出，（观察汗出量多少）。因此在护理上要特别注意感冒。注意观察患者神志、脉率、面色等情况，发现异常立即停止治疗，同时报告医生处理。

11．双肾俞中药离子导入　肾俞，经穴名。为肾之背部俞穴，位于腰部第2腰椎棘突旁开1．5寸，约与肋骨下缘平。操作时将已粗粉碎的中药装于布袋内，加热水适量以不滴出药液为度，外敷于双肾俞，与离子导入器相连接而发挥作用。中药通过透皮吸收，经络传导，气味刺激及电磁感应等直接作用于肾俞，对中医辨证为脾肾阳虚及肾萎缩患者效果尤佳。

病室内保持安静，温度25℃左右，治疗时患者取舒适俯卧位，温水擦净腰部皮肤，防止药袋浸湿衣被，注意患者保暖，防止感冒。特殊情况的患者以自感舒适的最佳体位亦可。

注意准确取穴。在腰部皮肤过敏、感染、破溃、肾造瘘及肾手术后禁忌治疗。

操作前向病人做好解释工作，使患者配合治疗。根据患者耐受程度调节电流强度。以耐受舒适为佳；药袋温度不可过凉，以比皮肤温度高而病人能够承受为度，发现病人异常反应及时停止操作。生命体征观察同高桶足浴。

12．病情及生命体征护理　为配合疗效观察，专门制定了《复方通腑健脏中药煎剂治疗慢性肾衰竭服药前后观察项目表》（表3-1），对患者服药前后病情进行详细观察记录。在发汗过程中，使用全自动心电、血压检测仪进行检测，防止病情骤变，大量排便及发汗，机体丢失水分及电解质，应及时抽血化验，同时服以复方虫草健脏煎剂。

护理疗效评估

复方通腑健脏煎剂（复方通腑煎剂和复方虫草健脏煎剂）治疗慢性肾衰竭秉承了我国传统中医文化及中医特色，通过我们有针对性地责任制护理，密切的全程临床观察，包括膳食、精神心理、口腔、发汗、排便、病情和生命体征的护理；高位保留灌肠、高桶足浴、天地灸、双肾俞离子导入的护理，以及预防感冒防止“劳复”的护理，体现了“以病人为中心”的护理理念，体现了“辨证施护”有中医特色的护理，使患者在住院期间积极主动地配合治疗，提高了临床疗效。

三、中医治疗难点分析

慢性肾脏病（CKD）是全球范围的公共健康问题，患病率在增加，CDK病程的5个分期，有4期与慢性肾衰竭（CRF）重叠，预后差，花费高。新近，专家推算我国CKD患者数可能为1亿左右，其中CRF患者众多。我国受经济和医疗条件限制，即便是需要接受透析和肾移植治疗的终末期CRF患者，也只有约40%的患者有条件接受相应治疗，非透析疗法综合治疗显得极为重要。目前，我国肾脏病界对如何更有效地延缓CKD进展至终末期CRF，成为关注焦点。当前，延缓CRF恶化、进展的干预的主要环节是：①对引起继发性肾损害的原发疾病及时控制（如糖尿病）；②积极诊治引起慢性肾脏病恶化的各种诱因（如感染、高血压等）；③低蛋白饮食治疗；④控制系统性高血压和肾小球内高血压（如：ACEI、ARB等）；⑤控制异常增多尿蛋白量和脂代谢紊乱；⑥纠正贫血、水、电解质紊乱和酸碱失调；⑦肠道吸附剂。实施上述延缓CRF恶化、进展的干预七个环节中，中医中药发挥着重要作用。国内，大多数CRF患者接受过中医中药治疗，CRF的中医中药治疗研究，已从一药、一方的探索研究，逐步发展到辨证论治、内治与外治（如灌肠、肾俞中药离子导入、足浴、药浴、敷脐疗法、灸疗等）相结合的综合治疗，中西医临床对照研究表明，中医药治疗具有较大优势。但临床中在慢性肾衰病程的某时段采用单一中医药治疗仍存在一定的困难。主要问题如下所述。

1．慢性肾衰患者出现严重并发症时，如尿毒症性脑病、心肌病、肺病，重度贫血，严重酸碱失衡，电解质紊乱等重症，需中西药并用的治疗方法。

2．中医药在改善临床症状，提高患者生存质量，延缓病情进展等方面，效果肯定。治疗效果与慢性肾衰时残余肾功能有关。今后的工作需要把如何保护残余肾功能，探索受损肾功能如何逆转，延长生命，作为主要的研究方向。

为了进一步发挥中医药在治疗慢性肾衰的作用，并使其疗效优势得到发挥，本专科拟提出建议如下所述。

1．建议在重点专科协作组内，开展肾衰尿毒症辨证论治方药的优化研究。

2．针对延缓CRF恶化、进展干预的七个环节，开展慢性肾衰预防方案的研究。在中医整体观念、辨证论治原则指导下规范防治方案，并在重点专科协作组中进行临床观察。

3．开展慢性肾衰的外治疗法研究；完善中医辨证施护机制；挖掘整理与慢性肾衰相关的中医药传统治疗方法，形成具有中医药特色的治疗方案，在重点专科协作组内开展临床验证研究。

4．研究慢性肾衰出现严重并发症，如尿毒症性脑病、心肌病、肺病等重症的中医辨证治疗规律，或中西药并用的治疗方案，依据研究进展逐年修订。

表3-1　复方通腑健脏煎剂服药前后观察项目表