慢性肾衰竭的中医治疗

赵　红（河北医科大学第二医院）

董尚朴（河北医科大学中医学院）

指　导：赵玉庸

慢性肾衰竭（chronic　renal　failure，CRF）是各种病因引起肾脏损害和进行性恶化，是各种慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病所引起的慢性肾功能减退，以及由此而产生的各种症状和代谢紊乱所组成的综合征。导致慢性肾衰竭的肾脏损害中，原发性肾损害以慢性肾小球肾炎最常见，继发性肾损害以糖尿病肾病最为常见。由于人口寿命的延长和糖尿病发病率的升高，慢性肾衰竭的发病率也在逐渐增长。据有关资料显示，慢性肾衰竭发病率约占人群5／10万，在引起人类死亡的主要疾病中位居第5～9位，预后极差，严重危害着人类健康。目前，对于慢性肾衰竭的治疗，早、中期患者，主要有饮食治疗、病因治疗、降压治疗、对症治疗、中医药治疗；终末期患者，血液透析和肾移植是其主要的治疗手段。近年来，国内对中医药治疗慢性肾衰竭进行了广泛的临床和实验研究，从细胞生物学、分子生物学等不同层次对中医药治疗慢性肾衰竭的作用机制进行了深入探讨，成绩卓著，展示了中医药治疗慢性肾衰竭前景广阔。

一、病因病机

慢性肾衰竭，根据其临床表现属中医学关格、肾劳、肾风、癃闭、尿毒、腰痛等范畴。中医学对其病因病机积累了丰富的认识。

（一）病因

慢性肾衰竭的发生多由于水肿、淋证、尿血、癃闭等病证长期不愈，肺、脾、肾三脏损伤过甚，气化功能衰竭，不能分清泌浊，转化精微，使清阳不升，浊阴不降，湿浊溺毒内蕴，壅塞三焦，以致关格不通。慢性肾衰竭是由多种慢性肾脏疾病发展而来，在其发展过程中，往往由于某些因素而使病程进展加快，病情恶化。其诱因主要有以下几方面。

1．感受外邪　外邪侵袭肺卫肌表，肺失宣降，治节失职，三焦水道不利，湿浊潴留，或湿热下注，重伤脾胃。

2．劳倦过度　劳则气耗，过劳则正气更虚，脾肾更损，而使湿浊溺毒内蕴。

3．饮食不节　素体脾虚，过食生冷、辛辣、厚味（高蛋白饮食等），更伤脾胃，湿浊溺毒潴留加剧。

4．失治　肝阳上亢，肝风内动，肝肾之阴耗竭，阴损及阳，阴阳两衰。

5．误治　误用或过用对肾脏有损害的中、西药物。中药如过量或长期应用木通、厚朴、防己等有毒之品，西药如氨基苷类抗生素等，均可损伤肾脏而致病。

（二）病机

慢性肾衰竭的病程较长，病机错综复杂，既有正气耗损，又有实邪壅阻，属本虚标实，虚实夹杂之证。其病位在脾、肾，但往往波及肝、心、肺、胃等诸脏腑。有关研究者对慢性肾衰竭的病变机制做了深入的探讨，有多方面的认识。结合长期的临床实践。我们认为其病机主要有以下两方面：

1．脾阳亏损，肾阳衰微　引起脾肾阳虚的病因颇多，最常见的有风邪外袭，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，溢于肌肤，水肿日久不愈，水湿浸渍损伤脾阳；或因居处潮湿，冒雨涉水，水湿内浸，留滞中焦，湿困脾阳，日久不愈，脾阳亏损；或因饮食不节，饥饱失调；或过食咸味，脾气受伤，健运失职，湿浊内生，湿困中焦，损伤脾阳；或因房劳过度，生育过多，肾气内伤，命门火衰。在慢性肾衰竭的发展过程中，脾阳亏损可致肾阳衰微，命门火衰，脾失温煦，而致脾阳更亏；脾肾阳虚，气不化水，阳不化浊，水湿之邪停聚，更伤阳气，病情进一步发展，阳损及阴，真阴败竭，阴阳离决。正如（《景岳全书·杂证谟·关格》所云：“总由酒色伤肾，情欲伤精，以致阳不守舍，故脉浮气露，亢极如此。此则真阴败竭，元海无根，是诚亢龙有悔之象，最危之候也。”

2．浊邪壅滞三焦　浊邪的产生是由于肺、脾、肾三脏气化功能失调，三焦水道不利而致。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”当肺、脾、肾功能亏损时，饮食不能化为精微，反为浊邪，壅滞三焦，气化不行，升降失和。《证治汇补》说：“关格者，既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶。因浊邪壅滞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”浊邪的产生，虽与肺、脾、肾三脏有关，但与脾、肾的关系尤为密切。

总之，慢性肾衰竭的病位主要在肾，病本在于脾阳亏损、肾阳衰微，病标在于浊邪壅盛，弥漫三焦。累及心、肺、胃、肝等脏腑。病机关键在于脾肾气化功能衰微，升清泌浊功能失司。而气化功能衰微不能及时疏导、转输、运化水液及毒物，因而形成湿浊、湿热、溺毒瘀血。湿浊、溺毒、瘀血既源于正虚，又阻碍气血的生成而加重正虚，从而形成恶性循环。湿浊、溺毒壅滞，波及脏腑、筋骨、肌肤而产生众多症状。如湿浊中阻，脾胃升降功能失常，可出现恶心、呕吐；湿浊阻遏心阳，心气不足运血无力，则可出现心悸、气短等；浊邪蒙蔽清窍，侵及于肝，清窍、筋脉失于精微濡养，风邪内动而致眩晕、抽搐；湿浊侵及肌肤，肌肤失养而致皮肤瘙痒，甚至可见皮肤之上有霜斑（尿素霜）沉积等。

二、诊　　断

慢性肾衰竭主要依据现代医学进行诊断，主要依据：①典型的肾脏病病史，如慢性肾小球肾炎等；②有较典型的临床表现；③肾功能检查异常等。

（一）临床分期

根据肾功能损害的不同程度，分为以下几个阶段。

1．肾功能不全代偿期　当肾单位受损≤50%（肾小球滤过率50～80ml／min），肾功能因能代偿而不至于出现血尿素氮（BUN）等代谢物质潴留，血肌酐（Cr）能维持正常水平133～177μmol／L（1．5～2．0mg／dl）。临床无症状。

2．肾功能不全失代偿期　肾单位受损＞50%（肾小球滤过率50～20ml／min），Cr达186～442μmol／L（2～5mg／dl），BUN上升，＞7．1mmol／L（20mg／dl），临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等全身症状。

3．肾衰竭期　Cr上升至451～707μmol／L（5～8mg／dl），内生肌酐清除率（Ccr）降至20～10ml／min、BUN上升至17．9～28．6mmol／L（50～80mg／dl）。患者出现贫血、代谢性酸中毒、钙磷代谢紊乱、水电解质紊乱等。

4．尿毒症　Cr＞707μmol／L（8mg／dl），CCr＜10ml／min，BUN＞28．6mmol／L（80mg／dl）。酸中毒症状明显。全身各系统症状严重。

（二）症状与体征

慢性肾衰竭主要表现为各种代谢障碍及由毒性代谢产物潴留所产生的各系统症状。

1．水液代谢障碍　可表现为多尿、夜尿，或少尿、水肿等。

2．消化系统　食欲不振，恶心呕吐，口中有氨味，腹泻，消化道出血等。

3．循环系统　高血压，心脏扩大，或心力衰竭，心律失常，甚至有心包摩擦音等。

4．神经系统　可有乏力，头昏，头痛，记忆力减退，睡眠障碍，性欲减退等。

5．血液系统　可有贫血或出血倾向，如贫血面容、紫癜、鼻衄、齿衄等。

6．呼吸系统　尿毒症性支气管炎、肺炎，酸中毒时可出现慢而深的呼吸。

7．其他　如易感冒、皮肤瘙痒、骨痛等。

（三）实验室检查

1．肾功能检查　CCr降低，BUN、Cr升高，尿比重低而固定。

2．贫血　单纯肾性贫血多为正细胞正色素性贫血，但如果铁、叶酸缺乏则可出现小细胞或大细胞性贫血；白细胞、血小板计数多正常。

3．电解质紊乱、酸中毒　血气分析可有血pH下降，二氧化碳结合力（CO2CP）下降，血钾、钠、氯、钙、磷异常。

4．B超　双肾结构紊乱，肾脏缩小。

三、辨证论治

中医学对慢性肾衰竭的治疗，取得了良好的效果，积累了丰富的经验。我们在长期的临床实践中体会到，将辨证治疗与对症治疗相结合，收效显著。慢性肾衰竭发展的不同阶段，可呈现出多种不同病机变化，我们常按以下几种证型施治。

（一）脾虚湿盛，风水相搏

本型多见于慢性肾小球肾炎、肾功能不全代偿期及失代偿期患者，又感受风邪，症状反复或加重，而贫血或酸中毒均不明显者。

1．主证　倦怠乏力，气短懒言，或眼睑、四肢水肿，或原有水肿突然加重，伴有发热，恶风，周身酸楚，小便不利，或见恶寒，无汗，咳嗽气喘，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或浮滑；或咽喉红肿疼痛，咳嗽痰黄，汗出，舌红，脉浮数。

2．治则　健脾温中，宣肺利水。

3．方药　越婢加术汤加味：麻黄6g，石膏15g，白术10g，茯苓15g，桑白皮15g，附子10g。

4．加减　若风寒偏胜去石膏，加紫苏叶10g，防风10g，桂枝10g，荆芥10g以疏风散寒；若风热偏重去麻黄，加蝉蜕10g，桑叶10g，板蓝根15g，连翘10g，金银花15g，牛蒡子12g以清热解毒利咽；若风邪内侵，肺气不宣，郁久化热，出现咳嗽、咳吐黄痰，加黄芩12g，浙贝母15g，炙枇杷叶15g以清热宣肺化痰；音哑加金果榄10g，木蝴蝶10g。

5．分析　脾居中焦，为气血生化之源，脾气虚弱而失健运，致气血不足，见倦怠乏力，气短懒言。脾虚不运，水湿内停，故眼睑、四肢水肿。气虚卫表不固，风邪内侵，肺失宣肃，则原有水肿突然加重。若风寒袭表，卫阳被遏，肺气失宣则见发热，恶风，周身酸楚，小便不利，或见恶寒，无汗，咳嗽气喘，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或浮滑。若风热袭表，肺热内郁则见咽喉红肿疼痛。咳嗽痰黄。汗出，舌红，脉浮数。《金匮要略》越婢加术汤疏风解表、宣肺行水为治疗风水之代表方。取麻黄、桑白皮宣肺解表以行水；白术、茯苓健脾利水；石膏清肺胃之郁热；附子温运脾阳以行水。诸药合用，共奏疏风解表，宣肺行水之功。

（二）脾肾阳虚、水湿泛滥

本型多见于慢性肾小球肾炎、肾功能不全代偿期及失代偿期患者，而贫血或酸中毒等症状均不明显者。

1．主证　颜面四肢水肿，小便短少、面色无华，气短乏力，胸闷腹胀，食欲减退，畏寒肢冷，大便溏薄，腰膝酸软或有腹水，舌淡白，体胖大，苔白滑或白腻，脉沉缓或沉细无力。

2．治则　温补脾肾，利水消肿。

3．方药　真武汤合实脾饮加减：附子10g，干姜6g，白术10g，茯苓15g，白芍10g，木瓜10g，木香10g，生姜3片。

4．加减　颜面四肢水肿，小便短少，腹胀大或有腹水，为水湿偏盛加猪苓12g，泽泻10g，桂枝10g，葶苈子15g，大腹皮15g，冬瓜皮15g，车前子15g等；气短便溏，中气大虚加党参15g，黄芪30g；食欲不振或减退加陈皮12g，砂仁10g，炒枳壳10g；畏寒肢冷、腰膝酸软加桂枝10g，淫羊藿15g，菟丝子15g等。

5．分析　脾阳不振，不能运化水湿，肾阳虚损，气化无力，水湿停滞而见水肿。脾虚不能消磨水谷、输布精微、营养全身，故面色无华，气短乏力，胸闷腹胀，食欲减退，畏寒肢冷，大便溏薄。肾阳虚衰，失于温煦，则腰膝酸软。用真武汤合实脾饮温运脾肾之阳以消阴翳，利水道以祛水湿。附子辛温大热，温肾壮阳；干姜、白术、茯苓温运脾阳，导水下行；白芍药敛阴和阳；木瓜、木香理气行水；生姜温散水气。诸药合用，温脾肾之阳以祛水邪。

（三）脾肾阳虚，浊阴上逆

本型多见于慢性肾小球肾炎、肾功能不全肾衰竭期患者，可见贫血或酸中毒等症状者。证属虚实夹杂而以邪实为主。

1．主证　全身水肿，小便不利，尿少，头重身困，胸闷脘胀，恶心、呕吐，不欲饮食，口中有尿臭味，舌淡白，苔白腻或黄腻，脉沉缓或沉滑。

2．治则　温阳降浊。

3．方药　大黄附子汤加减：大黄10g，制附子10g，陈皮15g，半夏10g，茯苓15g，泽泻10g，竹茹10g，刀豆10g，生姜3片。

4．加减　恶心呕吐严重者，用伏龙肝水液煎药，以增强温中和胃、降逆止呕之功。若湿郁化热，而见胃灼热泛酸，口苦，上吐下秘，舌苔黄腻者，可加黄连6g，胆南星6g等。

5．分析　脾阳亏损，不能运化精微，反化津为水，肾阳不足，命门火衰，阳不化水，水湿泛溢，故见全身水肿。肾阳虚衰，水液气化失常，因此小便不利，尿少，头重身困。水湿内停，浊阴不降，清阳不升，胃气上逆，故胸闷脘胀，恶心、呕吐，不欲饮食，口中有尿臭味。用大黄附子汤温阳降浊。大黄通腑泻浊；附子温补肾阳；陈皮、半夏、竹茹、刀豆、生姜化痰降逆、和胃止呕；茯苓、泽泻健脾利湿。诸药合用，温补脾肾、降浊和胃。

（四）湿浊中阻，水饮上泛

本型多见于慢性肾小球肾炎、肾功能不全肾衰竭期患者，可见贫血或酸中毒等症状者、证属虚实夹杂仍以邪实为主。

1．主证　恶心、呕吐，呕吐清水痰涎，胸脘痞满，不思饮食，眩晕心悸，身困体重，小便不利，大便溏薄，四肢水肿，舌质淡白，苔白腻，脉沉缓或弦滑。

2．治则　温化水饮。和胃降逆。

3．方药　小半夏汤合吴茱萸汤加味：半夏10g，茯苓15g，生姜3片，陈皮15g，刀豆10g，吴茱萸6g，党参15g。

4．加减　若湿热久羁，化燥伤阴，而见口干苦，尿少便秘加大黄（后下）10g，黄连10g，柴胡10g，黄芩1og，竹茹10g等；胸脘痞满加炒枳壳12g，白术10g，木香10g，砂仁10g；眩晕心悸加葶苈子15g，大枣10枚、桂枝10g；身困体重，小便不利，大便溏薄，四肢水肿明显加猪苓12g，白术10g，泽泻10g，桂枝10g，椒目10g，冬瓜皮15g，车前子15g等。

5．分析　湿浊壅阻中焦，升降失司，水饮上泛，故见恶心、呕吐，呕吐清水痰涎；浊邪困脾，脾之运化功能进一步减弱，失其“为胃行其津液”的功能，因而纳而不能化，纳而不能行，故胸脘痞满，不思饮食，身困体重，小便不利，大便溏薄，四肢水肿；水饮上泛，蒙蔽清窍，而见眩晕；水气凌心故心悸。小半夏汤合吴茱萸汤温化水饮，和胃降逆。方中半夏、生姜、陈皮化浊和胃降逆；吴茱萸温化水饮；党参、茯苓健脾利湿；刀豆降逆止呕效佳。

（五）气阴两虚，湿浊化热

本型多见于肾功能不全肾衰竭期患者，可见贫血或酸中毒等症状者，证属虚实夹杂，正虚与邪实并重者。

1．主证　面色白或面红而无光，神疲乏力，头晕耳鸣，口干唇燥或口黏而饮水不多，恶心、呕吐，手足心热，或胃灼热泛酸，或面浮肢肿，尿少色赤，舌淡红，苔黄腻，脉细数或濡数。

2．治则　益气养阴，清热化浊。

3．方药　保真汤加减：黄芪15g，太子参15g，白术10g，茯苓15g，地黄12g，麦冬12g，地骨皮15g，当归15g，知母10g，黄柏10g，陈皮12g，生姜3片，竹茹10g。

4．加减　恶心、呕吐明显加半夏10g，炙枇杷叶15g；烧心泛酸加海螵蛸30g，吴茱萸3g，黄连6g；面浮肢肿，尿少色赤明显加猪苓12g，滑石10g，泽泻10g；面红，手足心热明显加牡丹皮10g，赤芍10g，银柴胡12g。

5．分析　脾肾气虚，气血失于上荣，故见面色白，神疲乏力，头晕耳鸣；湿热久羁，化燥伤阴，阴虚血热故面红而无光，口干唇燥或口黏而饮水不多，手足心热，尿少色赤；胃阴不足，胃失和降而恶心呕吐；湿浊内停，郁而成酸故胃灼热泛酸；脾气不足，失于健运，水湿内停故面浮肢肿。用保真汤健脾益气养阴，清热化浊。方中黄芪、太子参、白术、茯苓益气健脾；地黄、麦冬、地骨皮、知母养阴清热；当归养血滋阴；黄柏清热燥湿化浊；陈皮、生姜、竹茹和胃降逆止呕。

（六）肾阴衰竭，阳亢风动

本型多见于肾功能不全肾衰竭期或尿毒症患者，可见高血压者，证属虚实夹杂，正虚与邪实并重。

1．主证　头晕头痛，耳鸣眼花，急躁易怒，失眠，或烦躁不安，手足抽搐，肌肉动，两颧潮红，口渴尿少，大便秘结，皮肤瘙痒，或面部或下肢水肿，舌红少苔，舌颤或蜷缩。脉弦细。

2．治则　育阴潜阳，平肝息风。

3．方药　镇肝熄风汤加味：钩藤15g，牛膝30g，赭石30g，龙骨15g，牡蛎15g，龟甲（先煎）15g，白芍15g，玄参15g，天冬15g，川楝子10g。

4．加减　头痛头晕重，血压高加夏枯草15g，石决明15g，制何首乌15g，山慈菇10g；大便秘结加大黄10g；尿少水肿加猪苓12g，土茯苓15g，车前子15g，冬瓜皮15g；皮肤瘙痒加当归15g，地肤子15g，制何首乌15g。

5．分析　阳损阴耗，肝失所养，阴不潜阳，肝阳上亢，故见头晕头痛；肝风内动而见手足抽搐，肌肉动；肝肾阴虚，阴不敛阳，阳越于外，而见耳鸣眼花，急躁易怒，失眠，烦躁不安，两颧潮红；阴虚无以上承下布，故口渴尿少；阴虚肠道失润而大便秘结；阴血不足，皮肤失养故皮肤瘙痒；肾主水，肾阳不足，水湿停滞而见面部或下肢水肿。舌红少苔，舌颤或蜷缩，脉弦细均为肝肾阴虚之象。故治以育阴潜阳，平肝息风。方中赭石、龙骨、牡蛎镇肝潜阳，并配钩藤以息风清热；龟甲、白芍、玄参、天冬滋养肝肾之阴；怀牛膝、川楝子引气血下行。诸药合用，使肝肾得养。内风得息。

（七）阳虚湿盛，气滞血瘀

本型多见于慢性肾功能不全肾衰竭期或尿毒症患者，证属虚实夹杂，正虚与邪实并重。

1．主证　面色晦暗，口唇青紫，周身水肿，神疲乏力，头晕心悸，腰膝酸软，畏寒肢冷，尿少，呕吐时作，舌质淡紫或有瘀斑，苔白腻，脉沉细涩。

2．治则　温阳利湿，活血化瘀。

3．方药　真武汤合桃红四物汤加减：制附子10g，白术12g，白芍10g，茯苓15g，干姜6g，黄芪30g，党参15g，桃仁10g，红花10g，当归10g，丹参10g。

4．加减　周身水肿，尿少明显加桂枝10g，猪苓12g，泽泻10g，椒目10g，车前子15g；腰膝酸软，畏寒肢冷加淫羊藿15g，菟丝子15g，肉桂5g；呕吐时作加陈皮12g，半夏10g，生姜6g。

5．分析　由于脾肾阳虚，气血生化不足，气虚血行不畅，故见面色晦暗，口唇青紫；脾肾阳虚，水湿内停而周身水肿；脾虚生血不足，肾虚精不化血，气血不足而见神疲乏力，头晕心悸；肾阳亏虚，失于温煦故腰膝酸软，畏寒肢冷；肾虚膀胱气化不利故尿少；脾失健运，胃气失和而见呕吐时作；舌质淡紫或有瘀斑，苔白腻，脉沉细涩均为阳虚湿盛、气滞血瘀之象。真武汤为治疗脾肾阳虚，水气内停的代表方，合桃红四物汤以温阳利湿，活血化瘀。方中制附子温暖肾元，以助阳气；黄芪、党参、茯苓、白术益气健脾利湿；干姜温暖脾阳；桃仁、红花、当归、丹参活血化瘀。

（八）邪陷心肝，血热风动

本型多见于慢性肾功能不全肾衰竭期或尿毒症患者，病情危重，有贫血及出血现象，或出现精神症状者。

1．主证　烦躁不安，鼻衄，齿衄，便血，尿少尿闭，或神昏谵语，四肢抽搐，循衣摸床，舌卷囊缩，舌红少苔，脉细数。

2．治则　清心凉血，平肝息风。

3．方药　犀角地黄汤合羚羊钩藤汤加减：犀角2g（或用水牛角15g代替），地黄15g，白芍12g，牡丹皮10g，羚角片（磨粉冲服）0．3g，钩藤（后下）15g，茯苓15g，竹茹10g，茜草15g，海螵蛸15g。

4．加减　鼻、齿、便血明显加仙鹤草15g，侧柏叶15g，槐花15g，三七粉（冲服）3g；尿少尿闭加楮实12g，白术10g，猪苓12g，葶苈子15g；神昏谵语，四肢抽搐，循衣摸床，舌卷囊缩加安宫牛黄丸。

5．分析　湿浊壅阻，蕴成热毒。热入心营则烦躁不安，或神昏谵语；热毒入血，心血耗伤，血热妄行，血不循经而见鼻衄、齿衄、便血；命门衰竭，膀胱气化无助，故尿少尿闭；病至后期，阴分耗竭，肝失所养，肝风内动则见四肢抽搐，循衣摸床，舌卷囊缩；舌红少苔，脉细数为阴亏血热之象。方中犀角清心凉血，解血分之毒；地黄凉血止血，养阴清热；白芍、牡丹皮、茜草、海螵蛸凉血化瘀止血；羚羊角、钩藤凉肝息风，清热止痉；茯苓宁心安神；竹茹清化痰热。诸药合用，共奏清心凉血、平肝息风之功。

四、常见并发症的治疗

（一）肾性贫血的治疗

慢性肾衰竭发展到终末期可并发血液系统的多种异常，如贫血、血小板功能障碍、淋巴细胞功能异常（免疫功能改变）和凝血机制异常等，而贫血是最常见的并发症。肾性贫血是指由各种因素造成肾脏红细胞生成素（EPO）产生不足或尿毒症患者血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。患者往往表现面色萎黄或苍白，疲倦乏力，头晕健忘，心悸失眠，舌质淡白，脉沉细无力，甚者可出现心肌损害、心绞痛等。中医学认为肾性贫血的基本病因在于脾肾亏虚，脾虚生血之源不足，肾虚则精亏，精不化血，血虚失于濡养，而致各种症状。若贫血严重可给予人类重组红细胞生成素（r-HuE-PO）治疗，开始时40U／kg，每周3次，皮下注射，至红细胞比容0．30，血红蛋白100g／L，为达到目标，3～4周调整剂量1次，以求最少剂量保持达标。赵玉庸认为在应用r-HuEPO时，一定要供给造血所必需的物质，如硫酸亚铁0．2g，每日3次，同时服用叶酸5mg，每日3次，肌内注射维生素B12500μg，每周2次。但由于r-HuEPO价格昂贵，多数患者不能长期接受治疗，因而赵教授常用自拟肾性贫血方治疗。方中黄芪、党参、白术、茯苓等益气健脾生血；当归、阿胶等滋阴养血：制何首乌、鹿角胶、淫羊藿等补肾益精生血。诸药合用，共奏健脾补肾、益精生血之功，经长期临床应用证明，实为治疗肾性贫血之良方。凡伴有贫血者，均可在辨证治疗基础上配伍本方治疗，或直接投用本方。

（二）肾性高血压的治疗

高血压是肾脏病的主要表现之一。现代医学认为，慢性肾衰竭大部分患者因为水、钠潴留，血容量和细胞外液容量增高而引起高血压，也有一小部分患者由于各种原因（如吐、泻），造成容量减少，血浆肾素活性增高而形成顽固性高血压。中医学认为其病因为脾肾阳虚日久，阳损及阴，阴精耗竭，肝失所养，肝阳上亢而致。对于肾性高血压中西医结合疗效满意。常用的西药降压药物有：①钙离子拮抗药：硝苯地平10～20mg，每日3～4次，或氨氯地平5～10mg，每日1次（因价格昂贵，视患者经济状况而用）。②血管紧张素转化酶抑制药：依那普利5～20mg，每日2次，或贝那普利10mg，每日1次。当患者血肌酐＞264μmol／L时禁用此类药。③α受体阻滞药：降压效果好且从肝脏排泄，常用哌唑嗪0．5～3mg，每日4次，或特拉唑嗪1～4mg，每日2次。④血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：科索亚50mg，每日1～2次。⑤利尿药：双氢克尿塞25～50mg，每日2～3次。中药治疗采用赵教授自拟的肾高方。方中黄芪、当归等益气养血；何首乌、桑寄生等养血补肾滋阴；丹参、山慈菇等活血化瘀通络；夏枯草、珍珠母等平肝降压。诸药合用，共奏益气养阴、平肝降压、活血化瘀之功。何首乌与山慈菇是赵教授治疗肾性高血压之常用降压药。赵教授在多年临床观察的基础上通过动物实验证实，山慈菇含大量秋水仙碱，何首乌含卵磷脂，两者合用可合成前列腺素A、E，使肾素-血管紧张素水平下降，从而达到降压效果。临床上对于慢性肾功能不全、肾性高血压病患者，赵教授常在辨证治疗的基础上加用本方治疗，同时与一种或数种降压西药联合应用以控制血压。

（三）肾性骨病的治疗

肾性骨病，又称肾性骨营养不良症，是慢性肾功能不全伴随的代谢性骨病，特别是由于20世纪60年代以来各种肾替代疗法的广泛应用，肾性骨病已成为尿毒症的主要并发症之一。现代医学认为，引起肾性骨病的主要因素有肾脏排泄和肾脏内分泌功能失常、药物和饮食作用、各种肾替代疗法。其中维生素D缺乏、甲状旁腺功能亢进和铝沉积是主要原因。它的突出症状为骨痛和近端肌无力，此外还有身高的缩短、儿童生长缓慢、骨骼变形等。中医学认为造成肾性骨病的基本原因是各种肾脏疾病日久，导致肾之精气亏损，“肾主骨、生髓”，精气不足，骨失所养而致。赵教授对于肾性骨病的治疗原则是补肾壮骨，应用自拟补肾健骨方治疗。本方在六味地黄汤滋阴补肾益精的基础上，加煅龙骨、煅牡蛎益精收敛固涩，淫羊藿补肾壮阳、益精健骨；牛膝补肝肾、强筋骨。诸药合用，共奏补肾益精、强筋健骨之功。在临床上常与α-D3及碳酸钙合用治疗肾性骨病。

（四）酸中毒的治疗

当肾小球滤过率（GFR）下降至20ml／min时，人体出现轻度代谢性酸中毒，表现为血浆中HCO-3浓度下降，当肾功能进一步减退，尿排泄H＋减少，酸中毒进一步加重。在临床常有恶心呕吐、食欲减退等消化系统症状，血二氧化碳结合力（CO2CP）＜20mmol／L。中医学认为酸中毒形成的主要病机为脾肾亏虚，湿浊内停，浊邪上逆犯胃，胃失和降所致。赵教授治疗酸中毒常在分型辨证施治的基础上加海螵蛸、煅牡蛎制酸和胃；陈皮、清半夏化痰降逆；吴茱萸、黄连辛开苦降，疏肝下气；砂仁理气和胃；刀豆、竹茹化痰和胃，降逆止呕。还常配合静脉滴注或口服碳酸氢钠以纠正酸中毒，并及时应用中医灌肠疗法。

（五）水肿的治疗

慢性肾功能不全患者，由于肾单位的破坏，肾小球滤过率下降，肾脏逐渐失去了调节水的能力，易出现水潴留。患者表现为下肢或全身水肿，少尿，胸腔积液、腹水，甚至心力衰竭。而中医学认为水肿是由于脾肾亏虚，水湿内停，泛溢于周身所致。我们常用温阳利水之五苓散加味治疗，药物组成：桂枝10g，茯苓15g，泽泻10g，白术10g，猪苓12g，车前子（布包）15g，土茯苓15g，黄芪30g，山药15g，泽兰12g。方中以五苓散温阳化气利水；车前子、土茯苓利尿泻浊；黄芪、山药益气健脾补肾；因“久病入络”，故用泽兰活血利水。若水肿、少尿明显可加椒目10g，商陆10g。水肿而兼口苦者赵教授常用柴胡五苓散和解少阳、疏利气机、温阳利水，药物组成：柴胡10g，黄芩10g，人参6g（或太子参15g），半夏10g，桂枝12g，茯苓15g，猪苓12g，泽泻10g，白术10g，生姜3片，大枣5枚。患者若兼有胸腔积液可在分型辨证治疗的基础上，加葶苈子15～30g，大枣10枚以泻肺行水；兼有腹水加大腹皮15g以行气利水；兼有心力衰竭、心悸、不能平卧加参附汤或真武汤治疗。若患者水肿、尿少。血肌酐＞707mmol／L可配合血液透析治疗。

（六）蛋白尿的治疗

慢性肾功能不全是由多种慢性肾脏疾病发展而来，蛋白尿不但是肾脏疾病的常见症状，而且又能加重肾脏损伤，促进肾间质纤维化。由于慢性肾功能不全的存在，此时激素及免疫抑制药均应慎用或禁用，应以中药治疗为主。中医学认为其病机为肾气不足，失于封藏，兼之久病入络，瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，精微下泄而成蛋白尿。赵教授常用益气补肾、活血通络之法治之，可在分型辨证治疗的基础上酌加黄芪15～30g，党参15g，山药15g，当归15g，丹参15g，蝉蜕10g，地龙12g，僵蚕10g，乌梢蛇10g等药。据现代药理研究，黄芪可促进肝脏合成白蛋白，以补偿尿中的丢失；丹参、当归化瘀活血可降低血黏度，改善肾脏微循环，预防、改善肾小球硬化，从而消除蛋白尿；蝉蜕、地龙、僵蚕、乌梢蛇也具有消炎、抗过敏及抗凝等作用。

五、中药灌肠疗法的应用

中药保留灌肠是在张仲景蜜煎导法基础上不断发展和完善起来的中医外治法之一，能使药物通过直肠、结肠的吸收进入机体而产生局部和全身性的治疗作用。慢性肾衰竭在内服中药的同时应用中药灌肠疗法以起到相当于结肠透析的作用。赵教授认为，慢性肾衰竭主要是脾肾亏损，浊毒内留，正虚邪实，寒热错杂，因此肾衰竭的灌肠疗法在遣方选药上当以扶正祛邪为主，通过中药灌肠以迅速降低或排除血液中的氮质，充分发挥中药的益气活血、利水解毒、通腑泻浊功效，对于大便秘结、恶心、呕吐不能进药者尤为适宜。根据赵教授经验，我们常选用大黄、牡蛎、蒲公英、红花等药物。若有尿血或消化道出血，也可加入凉血止血药等。灌肠方法：诸药浓煎成100ml，药液温度为37．5～38℃，灌肠时间以大便后或临睡前为佳，患者取右侧卧位，双膝屈曲，臀部垫高10cm，灌肠保留时间要在1～2h以上。10日为1个疗程，疗程间隔4日。

六、饮食疗法的应用

饮食疗法在慢性肾功能不全的治疗中也居于重要地位。由于患者肾小球滤过率的下降，易造成代谢产物的潴留，因此对于慢性肾衰竭的饮食疗法主要有以下几个方面。

（一）优质低蛋白饮食

我们认为肾衰竭患者不能摄入过多蛋白，但摄入蛋白过少，又会引起营养不良和低蛋白血症，应给患者以优质蛋白质，蛋白的摄入量应根据患者的肌酐清除率加以调整。肾功能不全失代偿期者每日摄入蛋白0．8g／kg，肾衰竭期每日摄入蛋白0．6g／kg，尿毒症期每日摄入蛋白0．4g／kg。优质蛋白首选蛋类和乳类，每日食鸡蛋1个和牛奶200ml（相当于12～15g蛋白），也可用一部分牛肉、瘦肉代替。

（二）限制植物蛋白的摄入

禁食豆类制品，如大豆、豆腐及其制品以及花生等。若有条件可食用麦淀粉。

（三）摄入足量的糖类、脂肪

摄入足量的糖类、脂肪，以供给人体必需的热量，减少体内蛋白质的分解。饮食宜清淡富于营养。肾为胃之关，胃为肾之源，肾赖胃之水谷精气以滋养。慢性肾衰竭患者宜多吃蔬菜、水果，忌辛辣油腻刺激性食物，若有酸中毒者，则忌食酸性食物。

（四）饮食宜忌

对有高血压、水肿、少尿者，应限制食盐的摄入；若水肿、尿少、心力衰竭者，应严格控制进水量。慢性肾衰竭患者可选用低钠盐。

七、病案举例

王某，女，58岁。1997-06-21初诊。慢性肾小球肾炎病史15年，肾功能不全病史1年余，虽经治疗，病势渐加重，遂来求治。患者面色萎黄，眼睑、下肢水肿，心悸气短，头痛头晕，皮肤瘙痒，纳呆，恶心呕吐，大便干结，两日未解，舌淡苔黄腻，脉弦滑。血压24．0／13．3．kPa（180／100mmHg），尿量1000ml／24h，尿蛋白（＋），血肌酐607μmol／L，尿素氮24．6mmol／L，血红蛋白59g／L。辨证：肾病日久，肾阴阳两虚，其用失职，精血亏乏，尿毒充斥机体，浊毒上泛则恶心呕吐；肝肾阴虚，虚风内动则头痛眩晕、皮肤瘙痒。治宜解毒利水，降逆平肝。处方：水牛角丝（先煎）15g，茯苓15g，猪苓12g，泽泻10g，土茯苓30g，黄芪15g，当归10g，黄芩12g，陈皮12g，清半夏10g，竹茹10g，海螵蛸30g，大黄10g，夏枯草15g，炮穿山甲（代）10g，冬虫夏草（研末冲服）3g。水煎服，每日1剂。肾析春（药物组成：大黄、蒲公英等）100ml，高位保留灌肠，每日1次。并加用相应的西药降压。

进首剂大便得通，服至3剂，食量增加，呕恶渐止，服药7剂，眼睑水肿、头痛头晕、恶心、呕吐消失，食欲好转，血压18．7／12kPa（140／90mmHg），遂依上方合大补元煎、天麻钩藤饮加减，每日1剂，继用肾析春灌肠，1个月后复查血肌酐382．5μmol／L，尿素氮18．4mmol／L。继续治疗3个月后，患者一般情况好，复查血肌酐182μmol／L，尿素氮10．3mmol／L。随访1年，病情稳定。

八、慢性肾功能不全的预防和生活调护

根据赵教授经验，对于慢性肾功能不全的预防和生活调护应注意以下几方面。

（一）预防

1．积极治疗原发病　各种慢性肾脏疾病发展到慢性肾功能不全，往往需要一个过程，因此应积极治疗原发病，以控制病情发展。

2．避免诱发因素　感染、劳累、血压控制不良往往使肾脏疾病加重，诱发肾衰竭，或已有肾功能不全时，促使病情恶化，故应尽量避免感染、劳累，积极控制好血压。

3．禁用肾毒性中西药物

（二）生活调护

1．起居宜静，静中有动　慢性肾衰竭患者以卧床休息为主，但“久卧伤气”，可根据体力情况，尽量生活自理，适量活动，以增加气血流通，有利于浊毒排泄。

2．房事宜戒宜节　“房劳伤肾”，因此慢性肾衰竭患者，宜节制房事，以顾护肾精。

3．避免情志刺激，保持心情舒畅　情志刺激可使气机失调，气血逆乱，从而加重病情。保持心情舒畅，有助于调畅气机，利于慢性肾衰竭的治疗。

九、结　　语

慢性肾功能不全的临床表现错综复杂，在多年的临床实践中，赵教授对于本病的治疗思路主要集中于保护残存的肾功能，促进体内代谢废物的排泄，从而使机体的一般情况得到改善。我们曾将45例慢性肾衰竭患者随机分为补气降浊方（药物组成：黄芪30g，太子参15g，茯苓15g，当归12g，淫羊藿12g，大黄12g，冬虫夏草3g等）配合肾析春灌肠组30例，对照组（包醛氧淀粉与肾必氨）15例，观察其对中医证候及症状积分、肾功能的影响，并对治疗组中15例患者观察了血及尿的β2微球蛋白（β2-MG）的变化。结果：治疗组总有效率和显效率分别为90．0%和40．0%优于对照组（分别为53．3%和20．0%，P＜0．01）治疗组治疗后中医症状积分、血清肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、血及尿β2-MG比治疗前均有显著下降（P＜0．01），血红蛋白及红细胞计数均有显著升高（P＜0．01），且均优于对照组。补气降浊方配合肾析春灌肠可改善肾功能及患者的贫血状态，明显提高患者的生命质量，作为CRF的非透析措施可以达到一定临床疗效。

总之，慢性肾功能不全是一种复杂的难治病，并非一种疗法所能包治。治疗本病赵教授倡导中医西医结合，辨证辨病相结合，在口服中药及中药保留灌肠的基础上，根据患者病情配合降压药、促红细胞生成素、补钙或纠正酸中毒等西药治疗，必要时行腹膜透析或血液透析，达到了消除临床症状，改善生化指标，维持良好的生活状态，延缓或阻止慢性肾功能不全病情发展的目的。