急性肾衰竭的诊断标准

（1982年全国危重病急救医学学术会议拟定）

广义而言，急性肾衰竭可分为肾前性，肾性和肾后性，本诊断标准指的是狭义的急性肾衰竭，亦即是急性肾小管坏死（ATN）。ATN占全部广义的急性肾衰的75%左右，属危重病急救医学范畴。

急性肾衰竭——急性肾小管坏死

一、常继发于各种严重疾病所致的周围循环衰竭或肾中毒后，但亦有个别病例可无明显的原发病。

二、急骤的发生少尿（每日＜400ml），但亦有非少尿型者可无少尿表现，在个别严重病例（肾皮质坏死）可无尿（每日100ml）。

三、急骤的发生和与日俱增的氮质血症。

四、经几日至几周后，如处理恰当，会出现多尿期。

五、尿常规检查，尿呈等张（比重1．010～1．016）蛋白尿（常为＋～＋＋），尿沉渣常有颗粒管型，上皮细胞碎片，红细胞和白细胞。

六、在确立诊断前必须排除肾前性氮质血症，急性尿路梗阻，急性肾小球疾病，急性间质性肾炎，急性肾血管疾病等。

1．肾前性氮质血症可由尿指标鉴别，见表3-2。

表3-2　肾前性氮质血症与急性肾小管坏死鉴别

①如无条件测尿渗透压，则前者尿比重＞1，020，后者常＜1，016；②是任何一次尿的肌酐浓度（　）合同时的血肌酐浓度（　）的对比；③肾衰指数（　）＝（钠和肌酐单位相同）；④滤过钠排泄分数（　）×100（钠和肌酐单位相同）

上述化验结果，必须结合临床表现加以判断，如在烧伤，心脏手术后和汞中毒等所致之急性肾衰，或曾经使用过甘露醇或利尿药等情况下者，则上述化验可出现假象。此外，如果病人的血压已恢复正常，而尿量仍少，氮质血症无改善，则有助于急性肾小管坏死的诊断。

在未能获得生化检查结果或对检查结果有怀疑时，可进行甘露醇或呋塞米（速尿）试验，以区别是急性肾衰竭肾前性氮质血症。即于5min内静脉注射甘露醇2．5～25g或呋塞米1～2mg／kg。注射后2～3h，如尿量能够增加至40ml／h以上，则为肾前性氮质血症（有人认为必要时，可以用中心静脉压作监护）。

有人认为在肾前性氮质血症和已确立的急性肾衰之间有一个过渡时期，称为初发的急性肾衰，此时仍未发生明显的ATN病理解剖变化，如能于此时给予恰当处理，则AATN可逆转或病情大为减轻。其鉴别诊断见表3-3。

表3-3　肾前性氮质血症、初发的急性肾衰与已确立的急性肾衰鉴别

有人认为，为了简便起见，在少尿出现后24～48h内，可认为是初发的急性肾衰。

2．急性尿路梗阻：有下述可鉴别：①突然发生无尿，或在很短时间内，无尿与多尿交替出现；②蛋白尿（＋），尿沉渣常无异常或仅有少量白细胞；③尿可排除膀胱颈以下梗阻；④如为膀胱以上梗阻，则为双侧性，X线腹部平片，B型超声及／或同位素肾图，有助于鉴别：⑤常无严重疾病为其原发病，而且有腰痛甚至肾绞痛历史。

3．其他肾实质疾病：从起病时，临床表现特点（包括尿常规检查）以及病程经过，往往亦可以鉴别，而且，常无周围循环衰竭或肾中毒史，在鉴别诊断有困难时，可考虑肾活检。