一、概述
弥散性血管内凝血（DIC）是多种疾病发展过程中可能出现的严重病理状态，而不是一个独立的疾病。特点是微血管中发生广泛微血栓，从而消耗了大量凝血因子及血小板，并导致继发性纤维蛋白溶解，出现明显的凝血障碍，表现为一组出血综合征。急性DIC的病情变化迅速，如不及时治疗，往往危及生命。
二、病情判断
（一）症状与体征
由于原发病病情轻重、起病缓急及微血栓形成的速度不同，使DIC临床表现严重程度不一，一般临床上分三型：①急性型：多见于败血症、产科意外等，病情凶险、变化急剧，往往在数小时至1～2d发病，有严重出血症状，常合并低血压、休克；②亚急性型：常见于恶性肿瘤转移、白血病等，症状多在几天至几周内出现；③慢性型：较少见，多发生在慢性病，如系统性红斑狼疮，出血不严重，容易与原发病症状相混。引起DIC病因不同，其临床表现大致相似。
1.出血 是DIC最常见的早期表现之一，多在低凝状态期出现，继发性纤溶期出血更明显。出血多突然发生，常是广泛性自发性出血，可呈多部位的瘀点或瘀斑，伤口和注射部位渗血，严重者表现为胃肠道、肺、泌尿道、颅内出血。
2.微循环障碍及栓塞症状 由于内脏及周围小血管栓塞，使回心血量减少，心排血量也减少，在短期内造成低血压或休克，常伴有少尿、尿闭、呼吸及循环衰竭等症状。休克可使组织缺氧、酸中毒，反过来又加重DIC的发展。微血管内血栓栓塞可使受损部位缺血、缺氧，持续时间过长，可出现器官功能障碍，甚至组织坏死。内脏栓塞常见肺、脑、肝、肾、胃肠等。如肺栓塞常见突发性胸痛、呼吸困难、青紫和咯血。脑栓塞表现为头痛、偏瘫、抽搐，严重者则昏迷。腰痛、血尿、少尿或无尿可能为肾栓塞。胃肠道黏膜缺血坏死可引起呕血和便血。
3.溶血 血管内微血栓形成使其管腔变窄，当红细胞通过微血管时，与管腔内纤维蛋白条索相互作用，加之血流不断冲击，易造成机械性损伤和碎裂，产生溶血，称为微血管病性溶血。溶血一般较轻微，在急性溶血时，患者皮肤、黏膜可有黄染，偶有血红蛋白尿。
（二）辅助检查
1.有关消耗性凝血障碍的检查 ①血小板减少，可见动态下降；②纤维蛋白减少，持续下降或低于1.5g／L；③凝血酶原时间延长。
2.有关纤溶亢进检查 测定纤维蛋白降解产物（pibrin degradation product，FDP）增多或血浆鱼精蛋白副凝固试验（即3P试验）阳性。
三、急救措施
（一）治疗原发病、去除诱因
有效治疗原发病，可控制DIC进展。如积极控制感染性疾病、治疗休克、纠正酸中毒、保持水、电解质平衡等极为重要。
（二）抗凝治疗
肝素为临床上常用抗凝药。
1.适应证 ①严重的出血和血栓形成危及生命，而病因又不能迅速去除时；②准备补充凝血因子或纤溶制剂而促凝物质又仍可能在血液中起作用时；③慢性和亚急性DIC。
2.禁忌证 ①DIC后期，以继发性纤溶为主者慎用；②颅内或脊髓内出血者禁忌；③伴有血管损伤或新鲜创面者、肺结核咯血、溃疡病出血者慎用。
3.肝素应用注意事项 ①肝素用量过大，有引起全身大出血的危险；②肝素还可引起发热、过敏反应、脱发、血小板减少等；③在使用肝素过程中，应尽量减少肌内注射及各种穿刺，以免引起局部血肿。
（三）抗血小板聚集药
适用于慢性及亚急性DIC。
1.双嘧达莫100～150mg，1／6h，静脉滴注。
2.阿司匹林0.5g，1～2／d，口服。
3.丹参注射液10～30ml，2～3／d，静脉滴注。
4.川芎注射液20～30ml，1～2／d，静脉滴注。
（四）补充凝血因子和血小板
适用于消耗性低凝期和继发纤溶亢进期，高凝期禁用，而消耗性低凝期应与肝素合用。一般每日输注新鲜血200ml最佳。纤维蛋白原显著降低或血小板显著减少者可分别输注纤维蛋白原浓缩剂或血小板悬液。
（五）抗纤溶治疗
抗纤溶药物适用于以继发性纤溶亢进而血管内凝血已被基本阻断时才能应用，常用的有氨基己酸，4～6g，静脉滴注，以后0.5～1.0g／h维持，直至出血停止。也可用氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸（止血环酸）等。
（六）溶栓治疗
仅在纤溶不足而有广泛栓塞时应用。常用链激酶可与肝素联合应用。
四、救护要点
1.病情观察。定时测生命体征，注意观察意识状态、皮肤及黏膜出血范围，若已有呕血、便血、咯血时要记录出血量，并警惕脑出血。
2.绝对卧床休息，对意识障碍者应采取保护性措施。保持身心安静。
3.配合医生做好有关检查，如查血小板、纤维蛋白原、凝血时间、FDP等。
4.注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态。
5.用药护理。大剂量肝素可引起自发性出血或出血加重，遵医嘱给予肝素后应注意观察出血有无减轻或加重。定期测凝血时间，以指导用药。
6.DIC的预防。DIC预后不良，特别是急性型，死亡原因多与病因、诱因未能消除、诊断不及时及治疗不恰当等有密切关系。因此DIC的预防很重要。
（1）迅速有效地防治原发病，注意维持水、电解质与酸碱平衡，防止微循环淤滞。
（2）重症感染病例，除积极控制感染外，要注意血液高凝状态和早期出血倾向，及早应用适量肝素做抗凝治疗。
（3）对各型休克的治疗，应设法降低血液黏滞度，解除微血管痉挛，纠正酸中毒，提高动脉血氧分压，维持组织、器官良好的微循环灌注。
（4）对急性早幼粒细胞白血病，必要时可酌情应用小剂量肝素（0.5～1.0mg／kg），分次或持续静脉滴注（图1-27）。
图1-27 急性DIC救护流程
（席淑华 谢少飞）
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