急性脑出血救护程序

一、概述

脑出血是指非外伤性脑实质出血，属于急性脑血管病的一种类型，其病死率和致残率在各种脑血管病中居于首位。高血压性脑出血是非创伤性颅内出血最常见的原因，是高血压伴发脑动脉病变，血压骤升使动脉破裂出血所致。其他病因有脑动脉粥样硬化、凝血异常的血液病、动脉瘤、脑转移瘤、硬膜静脉窦血栓形成、抗凝或溶栓治疗等。脑出血多见于50岁以上高血压患者，男性略多，冬春季多发。通常在剧烈活动、情绪激动、气候骤变、排便、咳嗽时发病，表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁，可有颈部抵抗和脑膜刺激征。

二、病情判断

（一）症状与体征

1.共有的症状 多在白天活动状态下突然发病，临床症状常在数分钟或数小时达高峰，其表现因出血部位及出血量不同而异，但有些症状是共有的，如突发头痛、频繁呕吐等颅内压急剧增高症状。轻者意识清醒，仅有轻度头痛和局灶性神经体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲及失语等。重者意识不清，从逐渐出现意识模糊，于数分钟或数小时内转为昏迷。

2.不同临床类型的局灶症状

（1）基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，它们被内囊后支所分隔，下行运动纤维、上行感觉纤维以及视辐射穿行其中。典型可见三偏体征：病灶对侧中枢性偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，大量出血可出现意识障碍。丘脑出血易穿破脑组织进入脑室，出现血性脑脊液。

（2）脑叶出血：临床表现主要取决于出血部位和血肿的大小。顶叶出血可见偏身感觉障碍、空间构象障碍；额叶可见偏瘫、运动性失语；颞叶可见感觉性失语、精神症状。

（3）脑桥出血：大量出血（血肿＞5ml）累及脑桥双侧，常破入第四脑室或扩展至中脑，患者于数秒至数分钟内出现昏迷、四肢瘫痪、去大脑强直发作、双侧瞳孔缩小呈针尖样、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍等，通常在24h或48h内死亡。小量出血表现为交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫、两眼向病灶侧凝视麻痹，可无意识障碍。

（二）辅助检查

1.头颅CT 临床疑诊脑出血时首选头颅CT检查，可确定血肿部位、大小、形态、是否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应等。发病1周内CT扫描脑血肿呈现高密度占位信号。

2.脑脊液 大多数患者因脑出血破入脑室或蛛网膜下隙而呈血性脑脊液，并有蛋白增高。

3.磁共振成像（MRI） MRI可根据血肿信号的动态变化，判断出血时间，如急性期T1扫描出血灶呈低信号，1周后呈等信号，3～4周呈高信号。MRI常可显示陈旧性出血灶，而CT扫描则不易检出。

4.数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA） 可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形等。

三、急救措施

（一）一般处理

1.保持安静、防止再出血 绝对卧床休息，头部抬高30°。保持治疗环境安静，避免不必要的搬动及检查。避免咳嗽、情绪波动和排便用力。躁动不安时，可适当应用镇静药。

2.保持呼吸道通畅、防止脑缺氧加重 持续吸氧，动脉血氧饱和度维持在90%以上。抬高头部30°，意识障碍者取侧卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，利于口腔及呼吸道分泌物向外引流，防止误吸。及时吸出口腔、气道分泌物和呕吐物，必要时行气管插管或切开。

3.保证营养和维持水、电解质平衡 记录24h出入量。发病48h内禁食，以静脉补液维持必要的水分，每日液体入量按尿量＋500ml计算。48h意识障碍好转者可进流食，不能进食者可给予鼻饲，保证给予足够的热量。定期检查血液生化，纠正酸碱平衡失调。

（二）控制高血压、改善微循环

急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调节机制。目前对于应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量，造成脑组织低灌注或脑梗死，降压过快可导致心、肾缺血性梗死。但持续高血压可使脑水肿恶化。因此，应恰当地调整、稳定血压，当收缩压＞26.7kPa（200mmHg）、舒张压＞16.0kPa（120mmHg）时应适度降压治疗，一般舒张压降至约13.3kPa（100mmHg）水平较合理。急性期后可常规用药控制血压。

（三）脱水降颅压、消除脑水肿

脑出血后脑水肿约在48h达到高峰。脑水肿可使颅内压增高，严重者可导致脑疝，是脑出血的主要死亡原因。控制脑水肿是脑出血急性期治疗的重要环节。抬高头部30°。及时应用高渗脱水药。目前临床首选20%甘露醇，其他药物有七叶皂苷钠、呋塞米、10%血浆清蛋白、高渗葡萄糖等。

（四）手术治疗

宜在发病后6～24h进行，可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，预后与术前意识水平有关。常用手术方法有小脑减压术、开颅血肿清除术、钻孔扩大骨窗血肿清除术、钻孔微创颅内血肿清除术等。

四、救护要点

（一）病情观察

1.意识状态 意识改变往往提示病情变化，应定时观察和判断意识情况。出现以下征象应警惕病情恶化：神志清醒转变为嗜睡状态；对疼痛反应趋向迟钝；原躁动不安突然转向安静昏睡或昏睡中出现鼻鼾声；在清醒状态下出现小便失禁。

2.生命体征

（1）体温：发病后出现低热，多为出血后被机体吸收所产生的吸收热；发病后数小时内即出现持续性高热，且应用抗生素及解热药物效果不佳，提示系丘脑下部体温调节中枢受损所致，为中枢性高热；发病早期体温正常，数日逐渐升高，常提示有合并感染。

（2）脉搏和心率：注意观察脉搏的速率、节律、强弱等。脉搏缓慢是颅内压增高的表现，脉搏增强提示血压升高，脉搏细弱有循环衰竭的趋势。

（3）呼吸：观察呼吸频率、节律和深浅等。脑桥、中脑受损时可出现中枢性过度呼吸，呼吸可加快至70～80／min；颅内压增高可导致脑疝而使呼吸减慢或突然停止；呼吸不规则或出现叹息样呼吸、潮式呼吸提示病情危重。

（4）血压：颅内压增高时常引起血压增高，特点是收缩压增高，而舒张压不增高或增高不明显。如果血压突然下降，提示循环衰竭或合并消化道出血，应立即通知医师。

3.瞳孔 观察患者双侧瞳孔是否等大及对光反应的灵敏度。双侧瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失，提示脑干损伤；双侧瞳孔缩小呈针尖样，并伴有高热，是原发性脑桥出血特征之一；一侧瞳孔进行性散大伴对光反应消失，意识障碍加重，频繁呕吐，颈项强直，则揭示小脑幕裂孔疝形成。应立即配合医师进行抢救。

4.癫 脑出血可引起癫发作。注意观察抽搐发生的部位、次数、持续及间隔的时间、发作时有无大小便失禁及瞳孔对光反应是否存在等。

5.并发症 及时预防、发现和治疗并发症对于挽救脑出血患者生命有积极的意义。出现咖啡样呕吐物，应注意上消化道出血的可能；两侧瞳孔大小不等、对光反应迟钝或消失、意识障碍程度逐渐加重，预示脑疝发生。咳嗽、咳痰、发热提示呼吸道感染。

6.出入量的观察及记录 脑出血患者多应用脱水药降颅压，减轻脑水肿。因此，正确记录出入量尤为重要，可以及时反映患者的肾功能情况和脱水效果，为医师提供调整治疗方案的依据，防止过度脱水所引起的血容量不足、血压下降、电解质紊乱、肾功能损害等不良反应。

（二）防治再出血

急性期应绝对卧床休息4～6周，避免不必要的搬动或刺激。避免剧烈咳嗽和用力排便。便秘者可用开塞露软化大便。各种操作如吸痰、翻身、留置胃管等应动作轻柔，防止剧烈咳嗽及喂食时的呛咳。谢绝亲友探访，以免因情绪波动引起血压和颅内压的波动。意识状况、生命体征、肢体活动等突然恶化，预示再出血的可能，应积极配合医师进行抢救。

（三）正确使用脱水药

1.20%甘露醇125～250ml静脉滴注，要求必须在30min内滴完，必要时加压滴入。有心血管疾病的老年人，特别是疑有心力衰竭者滴速不宜过快。

2.静脉快速滴注甘露醇时，由于甘露醇的高渗作用使血容量突然增加，血压升高，使心脏负荷增加。因此，在静脉滴注过程中应严密观察心率、脉搏、呼吸、血压等。

3.注意观察尿量及肾功能情况，防止急性肾衰竭的发生。定期检测电解质、肝肾功能，以免发生水、电解质紊乱及脏器衰竭。

4.使用甘露醇期间，应经常更换注射部位，以免经常因刺激局部产生疼痛，甚至引起静脉炎。勤巡视病房，观察有无液体渗出，避免甘露醇渗出导致组织坏死。

5.甘露醇遇冷易结晶，若有结晶须在温水中加温溶解冷却后使用。

（四）加强基础护理，预防并发症的发生

1.肺部感染 保持室内空气流通。定时翻身、拍背、吸痰，及时清除口腔、呼吸道的分泌物。必要时给予超声雾化，以稀释痰液。

2.消化道出血 多发生于出血后1～2周，也可在发病后数小时即大量呕血而致死亡。鼻饲者注意观察抽出的胃液有无咖啡色沉渣。对患者的呕吐物及大便应及时送检隐血。

3.泌尿系感染 多见于女性和留置导尿管者。对尿失禁的患者应及时更换尿垫，保持会阴及床单的整洁和干燥。定时检查尿常规，必要时做中段尿培养。留置导尿者应做好导尿管的护理。

4.压疮 定时翻身，骨突出部位应进行按摩，必要时使用气垫床（图1-28）。

图1-28　急性脑出血救护流程