一、概述
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症；是由于体内胰岛素缺乏，引起糖、脂肪代谢紊乱，以致水、电解质和酸碱平衡失调；以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现；多见于胰岛素依赖型糖尿病（1型糖尿病）患者，发病率约占住院患者的30%，临床以发病急、病情重、变化快为特点。任何加重胰岛素相对或绝对不足的因素，均可成为DKA的发病诱因。常见诱因有：感染是DKA最常见的诱因，以呼吸道、泌尿道、消化道感染最为常见，占44.4%。其他常见诱因有胰岛素使用不当（突然减量或随意停用或胰岛素失效）、饮食失控（进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等）、应激（外伤、手术、麻醉、急性脑血管病、心肌梗死、甲状腺功能亢进、精神创伤或严重刺激等）。
二、病情判断
（一）症状
早期症状主要为糖尿病本身症状的加重，显著高血糖及酮体使尿量明显增多，体内水分大量丢失，多饮、多尿症状突出。患者软弱、乏力、肌肉酸痛，随着疾病的进展，可出现消化系统、呼吸系统、神经系统的症状。
1.消化系统 食欲减退、恶心、呕吐在DKA早期十分常见，频繁的呕吐可进一步加重酸中毒及电解质紊乱。可有上腹痛、腹肌紧张及压痛，似急腹症，甚至有淀粉酶升高。
2.呼吸系统 由于酸中毒，刺激呼吸中枢的化学感受器，反射性引起肺过度换气，出现酸中毒呼吸（Kussmaul），呼吸加深加快，呼气中有烂苹果味为DKA最特有的表现。
3.神经系统 由于糖代谢紊乱、糖利用异常，使脑功能处于抑制状态，可出现头晕、头痛、烦躁等症状，严重者出现表情淡漠、反应迟钝、肌张力下降、嗜睡、昏迷。
4.循环系统 由于DKA时心肌收缩力减弱、心搏出量减少，加以周围血管扩张、严重脱水，血压常下降，周围循环衰竭。
（二）体征
皮肤弹性减退、眼眶下陷、黏膜干燥等脱水症，严重脱水可出现心率加快、血压下降、心音低弱、脉搏细数、四肢发凉、体温降低、呼吸深大、腱反射减弱或消失、昏迷。
（三）辅助检查
1.血糖 明显升高，多在16.7～50.0mmol／L。
2.血酮 定性强阳性，定量＞5mmol／L，有诊断意义。
3.血气分析及二氧化碳结合率 代偿期，pH及二氧化碳结合率可在正常范围，碱剩余负值增大，缓冲碱（buffer base，BB）明显降低，标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB）及实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB）亦降低。失代偿期，pH及二氧化碳结合率均可明显降低，碳酸氢根降至15～10mmol／L以下，阴离子隙增大。
4.血清电解质 血钠多数＜135mmol／L，偶可升高至145mmol／L以上。血清钾于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血钾升高。
5.尿糖 强阳性。
6.尿酮 强阳性，当肾功能严重损害，肾小球滤过率减少，而肾糖阈升高，可出现尿糖与酮体减少，甚至消失，因此诊断时必须注意以血酮为主。
三、急救措施
DKA一经确诊，应立即进行紧急处理。
（一）一般处理
1.急抽血查血糖、血酮体、电解质、血气分析等。
2.留尿标本查尿糖与酮体、尿常规。记录24h尿量，昏迷者给予留置导尿。
3.保持呼吸道通畅，持续吸氧。
4.对于较重的DKA患者，尤其是儿童和老年人及有其他严重并发症的患者应尽量送入ICU进行抢救。
（二）补液
DKA常严重脱水，可达体重的10%以上，血容量不足，组织微循环灌注不足。
1.迅速纠正失水以改善微循环与肾功能是抢救DKA的首要措施。迅速建立两路静脉通道，一路为小剂量胰岛素治疗，一路为抗生素或纠正水和电解质失调。
2.早期以补充生理盐水为主，避免输入低渗液而使血浆渗透压下降过速，诱发脑水肿。补液宜先快后慢，每天总量为4 000～6 000ml，严重脱水者日输液量可达6 000～8 000ml。
3.发生休克或低血压者须补充胶体液如右旋糖酐、血浆或全血等，并给予其他抗休克治疗。
（三）胰岛素的应用
为治疗DKA的主要措施，通过迅速补充胰岛素，纠正糖和脂肪代谢紊乱和因此而继发的高酮血症和酸中毒。主张选用短效胰岛素，小剂量静脉持续滴注法，以每小时0.1U／kg静脉维持（50U胰岛素加入生理盐水500ml，1ml／min速度持续滴入）。对昏迷、高热、休克、酸中毒深大呼吸等患者，可用首次负荷量胰岛素20U静脉注射。当血糖降至13.9mmol／L时，可改用5%葡萄糖注射液500ml加胰岛素12U静脉滴注。按此浓度持续滴注使血糖维持在11mmol／L。此治疗方法优点为安全、有效，不易发生低血糖和低血钾，脑水肿的发生率低。
（四）纠正电解质及酸碱失衡
1.纠正低血钾 补液和胰岛素应用治疗1～4h因血钾向细胞转移而容易发生低血钾。如患者有尿排出（≥40ml／h），应在补液和胰岛素治疗的同时给予静脉补钾。在心电监护下，根据尿量和血钾水平，调整补钾的量和速度。每日补钾总量为6～8g，补钾后2h必须及时复查血钾。由于钾进入细胞较慢，一般需5～7d方能纠正低血钾。
2.纠正酸中毒 对于轻症的DKA，经胰岛素治疗和补液后，不必补碱。当二氧化碳结合力＜11mmol／L，pH＜7.1时，应给予5%碳酸氢钠静脉滴注。
（五）防止并发症的发生
加强生命体征和重要脏器功能的监护，防止休克、心力衰竭、心律失常、肾功能不全、脑水肿等的发生。
四、护理要点
（一）一般护理
患者绝对安静卧床，保持病室安静，空气新鲜。给予持续吸氧，以提高肺泡内氧分压，纠正缺氧状态。加强营养支持，可提高机体免疫功能，有利于控制感染。正确观察记录出入量。
（二）严密观察病情变化
加强对生命体征及神志的观察，尤其注意观察呼吸的气味、深度和频度的改变。发现患者神志和呼吸有酮症酸中毒的可能时，应立即报告医师并准备急救。低血钾患者应持续心电监护，为病情判断和观察治疗反应提供客观依据。
（三）准确采集标本
及时采血、留尿做检查，为医师制定治疗方案提供客观依据。
（四）正确控制补液速度
根据患者心肺功能情况，正确控制补液速度。若心肺功能正常，补液速度应快，2h内输入1 000～2 000ml，尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况而定。
（五）加强基础护理，预防并发症
加强基础护理是抢救DKA的一个重要环节，应注意口腔、皮肤、留置导尿管的护理，预防各种并发症的发生（图1-31）。
图1-31 糖尿病酮症酸中毒救护流程
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
