昏迷救护程序

一、概述

昏迷即意识完全丧失，是指由于各种原因导致的意识状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的受损严重的意识障碍，主要表现为对外界的各种刺激无反应，同时伴有运动、感觉、反射功能障碍及大小便失禁等。所有颅内局限性或弥散性病变或各种病因所致的代谢性脑病，在其病情发展到重笃阶段，严重影响脑正常功能状态时，均可出现不同程度的意识障碍甚至昏迷。昏迷的原因有原发性和继发性两大类。原发性脑损害常见于脑血管疾病、颅内占位性病变、颅脑损伤、中枢神经系统感染等。继发性脑损害常见于缺氧性脑病、呼吸系统疾病（肺性脑病）、消化系统疾病（肝性脑病）、严重感染（感染中毒性脑病）、外源性中毒（药物中毒、农药中毒等）等。昏迷是病情危重的信号，病死率高，是重症监护的重要指标之一。

二、病情判断

（一）病史

1.了解昏迷起病的缓急及发病过程。急性起病者常见于外伤、感染、中毒、脑血管病及休克等。

2.了解昏迷是否为首发症状。昏迷如为病程中发生，则应了解昏迷前有何症状，特别是可引起昏迷的内科疾病。如甲状腺功能亢进患者可出现甲状腺功能亢进危象，糖尿病患者可出现高渗性昏迷和低血糖性昏迷，肝硬化患者可出现肝昏迷。

3.有无外伤史，有无农药、煤气、镇静药等中毒。

4.有无可引起昏迷的内科疾病，如糖尿病、肾病、肝病及严重的心肺疾病等。对短暂昏迷的患者，应注意有无癫或晕厥等疾病。

（二）昏迷程度

昏迷程度取决于意识水平下降的程度，常通过角膜反射、瞳孔对光反射、压眶反应来判断。

1.浅昏迷 患者随意运动丧失，处于被动状态，对周围事物、声音、强光等刺激均无反应，仅对强烈的疼痛刺激有肢体简单的防御性运动和呻吟伴痛苦表情，各种生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔对光、角膜反射等存在，生命体征无明显变化，但可出现大小便潴留或失禁。

2.中昏迷 对周围事物及各种刺激全无反应，对剧烈刺激偶可出现防御反应，各种生理反射均减弱，生命体征有所变化，大小便潴留或失禁。

3.深昏迷 全身肌肉松弛，对周围事物和各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。

（三）脑膜刺激征

昏迷伴脑膜刺激征阳性，提示颅内炎症、颅内出血或脑疝。深昏迷状态时，脑膜刺激征消失。

（四）辅助检查

1.尿常规 原因不明的昏迷患者，均应查尿常规。从尿糖和酮体可鉴别是低血糖昏迷、饥饿性酮症、乳酸性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性糖尿病昏迷等。若尿蛋白质大量并伴有红细胞、白细胞、管型者，应考虑尿毒症可能。

2.血常规 白细胞增高，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况；白细胞减少，应考虑血液病变或脾功能亢进；血小板计数低，应考虑血液病的可能性。

3.脑部检查 脑脊液检查、神经电生理检查、脑血流检查、颅内压检查、影像学检查和脑代谢检查，在确定脑部病变部位、性质和原因方面可发挥重要作用。

三、急救措施

（一）一般急救措施

1.保持呼吸道通畅。窒息是昏迷患者致死的原因之一，脑对缺氧非常敏感，供氧停止4～5s，即可发生脑组织不可逆性损伤。引起缺氧窒息的常见原因有头部位置不当、咽气管分泌物堵塞、舌后坠及各种原因引起的呼吸肌麻痹等。因此，必须保持呼吸道通畅，有效方法是立即松解患者的衣领，去枕托颈，将患者头部充分后仰，为有利于分泌物排出，将患者脸部偏向一侧，用棉签或压舌板将患者口腔、鼻腔分泌物除去。给予吸氧，氧流量1～2L／min。深昏迷患者有呼吸衰竭给予气管插管并机械通气。

2.发病48h内禁食，给予静脉补液，控制每日入量＜3 000ml，以免加重脑水肿。

（二）早期应用急救药物

对原因未明，又须立即抢救的患者，应根据初步查体结果早期对症用药。如高血压伴偏瘫，考虑脑血管疾病的可能，及时予以脱水药如甘露醇、甘油果糖等降颅压；家属可提供病史者如有机磷农药中毒，立即予洗胃等对症处理。

（三）维持循环血量

立即建立静脉通道，休克者迅速扩充血容量，使用血管活性药物；心律失常者应及时纠正，心肌收缩无力者予以强心药等；血压降低应及时给予升压药维持。

（四）维持电解质、酸碱和渗透压平衡

维持水、电解质、酸碱和渗透压的平衡，可防止对心脏等器官的进一步损害。昏迷48h内禁食，通常用静脉补液法预防、纠正水、电解质失衡。昏迷72h以上的患者，如生命体征稳定，无严重肝肾功能障碍者可给予鼻饲饮食，提供含有水、电解质和营养丰富的流食。

（五）消除脑水肿

常用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每天2～4次，同时用呋塞米静脉滴注，以加强脱水。外伤引起的脑水肿，可短期内静脉滴注地塞米松磷酸钠10mg，每天1～2次。

（六）控制抽搐

某些代谢性脑病或神经系统疾病都会引起抽搐发作，癫持续状态由于呼吸暂停而缺氧，可加重脑损害，必须及时处理。目前首选地西泮，10～20mg静脉推注。

（七）恢复脑功能

1.促进脑细胞功能恢复的药物 酌情选用胞磷胆碱、三磷酸腺苷（ATP）、辅酶I（辅酶A）、脑活素等。

2.中枢神经苏醒药 甲氯芬酯、醒脑静等。

3.降温 降温能降低脑细胞代谢，减少脑耗氧量，增强脑组织对缺氧的耐受力，减轻脑水肿，有助于大脑皮质功能的恢复。常用冰帽、头枕冰袋及冬眠合剂。

（八）纳洛酮的应用

纳洛酮是吗啡受体拮抗药，能有效拮抗β－内啡肽对机体产生的不利影响，在酒精中毒、脑卒中及麻醉药过量等应激情况下，使用纳洛酮可使昏迷和呼吸抑制减轻。常用剂量0.4～0.8mg，静脉推注或肌内注射，5～10min可重复使用，直到预期效果。

（九）病因治疗

根据病史，结合查体及相关检查，病因得到确定后针对病因迅速给予治疗。如脑梗死给予扩张脑血管、改善脑供血；脑出血有手术指征立即行外科手术；中毒患者给予洗胃，使用解毒药，大量补液促进排泄；一氧化碳中毒行高压氧疗等。

四、救护要点

（一）保持呼吸道通畅

1.患者取平卧位，头偏向一侧，使呕吐物自口角流出。及时给予吸痰，气管插管或气管切开者应注意气道湿化。

2.吸氧。立即予鼻塞或面罩吸氧，必要时行气管插管或气管切开。持续心电监护，观察记录呼吸、氧饱和度等变化。

（二）病情观察

1.生命体征

（1）体温：高热提示全身或脑部感染。昏迷伴中枢性高热（T＞41℃），提示脑干或下丘脑损害，高热无汗应考虑抗胆碱能药物中毒或中暑；昏迷伴体温过低（＜35℃）提示为休克、低血糖、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静催眠药物中毒等。

（2）脉搏：血压升高，脉搏缓慢有力提示颅内压增高。脉搏过速可能为休克、心力衰竭、高热或甲状腺功能亢进危象。

（3）呼吸：不同水平的脑结构损害可出现各种特殊的呼吸形式。大脑半球广泛损害常引起潮式呼吸，呼吸逐渐增强，后逐渐减弱。中脑下部和脑桥上部损害引起中枢神经源性过度呼吸，频率达40～70／min，可致呼吸性碱中毒。脑桥下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。另外，呼吸深大，＞24／min提示糖尿病酸中毒；呼吸浅慢，＜12／min提示心肺疾病、循环衰竭和药物中毒等。昏迷伴烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒，肝臭味提示肝性脑病，氨臭味提示尿毒症，酒臭味提示酒精中毒，蒜臭味提示有机磷中毒，芳香臭味提示敌敌畏或敌百虫中毒。

（4）血压：昏迷伴血压急剧增高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血。昏迷伴血压过低提示脱水、休克、肾上腺皮质功能减退、急性心肌梗死、镇静安眠药中毒等。

2.瞳孔 密切观察瞳孔大小、形状、两侧是否对称和对光反射情况。一侧瞳孔扩大、对光反射迟钝或消失，多见于脑出血、蛛网膜下腔出血或颞叶钩回疝形成；双侧瞳孔散大，见于中枢神经系统疾病和感染，如颅脑损伤、阿托品中毒脑炎等；双侧瞳孔针尖样缩小提示脑桥、脑室病变损伤交感神经纤维，以脑血管疾病最常见。双侧瞳孔不等大，或忽大忽小，对光反射消失，提示小脑幕切迹疝形成，常见于脑出血、颅脑损伤、占位性病变。有机磷中毒或催眠药中毒时双侧瞳孔缩小，肉毒毒素中毒或阿托品类药物中毒时双侧瞳孔扩大。

3.皮肤 发绀提示缺氧，皮肤樱红可能为一氧化碳中毒；皮肤呈土色、毛发稀疏，可能有垂体功能减退或黏液水肿；色素沉着者应考虑为肾上腺皮质功能减退；败血症者出现皮肤瘀点，亦见于流行性脑脊髓膜炎或紫癜；慢性肝病患者皮肤有蜘蛛痣。

（三）并发症的预防

1.肺部感染 因昏迷患者的咳嗽反射减弱或消失，舌根后坠使上呼吸道不畅，同时吸痰管、吸氧管可使感染物吸入肺内。气管插管、气管切开、呼吸机的使用均增加肺部感染的机会。因此，积极防治肺部感染极其重要。

2.尿路感染 昏迷时可因尿潴留、神经性膀胱、应用导尿管及皮质激素等易并发尿路感染。可行中段尿培养及药敏结果选用抗生素。加强会阴护理，定期复查尿常规。

3.压疮 昏迷患者应翻身至少每2小时1次，有条件时可给予气垫床的使用，骨隆突处垫气圈。保持床单位的整洁、干燥、平整。

4.口腔感染 昏迷患者因长期卧床抵抗力低、鼻饲、不能有效排痰、吞咽动作减弱甚至消失等，口腔的缓冲能力和清洁作用也随之下降，容易出现口腔感染，口腔细菌的下移，为引起肺部感染的直接原因之一。因此，定期口腔护理对预防口腔和肺部感染具有重要意义。

（四）安全护理

放置床档，躁动或抽搐患者必要时四肢使用约束带，以防发生坠床、导管脱落等意外情况的发生。取下活动义齿、耳环、发夹、戒指、手表等物品，修剪指甲，防止抓伤。禁止使用热水袋，防烫伤的发生。抽搐发作时，应使用压舌板以防患者咬伤舌头，不用力按压四肢，以免导致骨折。

（五）脱水疗法的护理

参见本章第十五节“急性脑出血救护程序”中护理相关内容（图1-35）。

图1-35 昏迷救护流程

（杨亚娟）