电解质平衡失调急救程序

一、概述

水的主要功能是促进物质代谢，并参与体内各种化学反应。电解质在维持细胞内外液量、细胞内外渗透压、体液酸碱平衡、神经肌肉兴奋性等方面发挥重要作用。体内水的容量和分布及电解质浓度都由机体的调节功能加以控制，使细胞内和细胞外体液的容量、电解质浓度、渗透压等能维持在一定的范围内，即为水与电解质的平衡。这种平衡是维持人体生命活动和各脏器生理功能所必需的条件。手术、创伤、感染等侵袭使机体无能力进行调节或超出了可能代偿的程度，即会发生水与电解质平衡失调，可加重原发病，导致并发症的发生，严重者可因重要脏器或组织结构功能障碍，甚至危及生命。水代谢失调常见表现为脱水和水过多。电解质失调包括钾、钠、钙和镁的代谢失调。

二、病情判断

（一）水代谢失调

1.脱水

（1）分类：引起脱水的主要原因为摄入不足或水排出过多。根据水和钠丢失的程度不同，分为等渗性脱水、高渗性脱水和低渗性脱水。①由于胃肠道失液等引起水和钠丢失的程度相当，细胞外液的渗透压维持在正常范围内，称为等渗性脱水；②由于吞咽困难、意识障碍、呼吸机治疗等饮水不足，或因渗透性利尿等排尿过多、出汗过多等引起失水过多，形成细胞外液高渗性脱水（钠含量＞150mmol／L，渗透压＜320mmol／L）；③等渗性脱水若单纯或主要补充水，可转变为低渗性脱水（钠含量＜130mmol／L，渗透压＜270mmol／L）。

（2）脱水的程度：①轻度。口渴、尿少、汗少，失水占体重2%～4%。②中度。皮肤干燥、心率快、直立性低血压、尿少、尿比重升高，失水占体重5%～9%。③重度。低血压、休克、木僵、昏迷、死亡，失水占体重10%～15%。

（3）实验室检查：血生化指标是判断脱水性质的重要依据，血钠正常为等渗性脱水，血钠偏低为低渗性脱水，血钠偏高为高渗性脱水。

2.水过多

（1）原因：①静脉输液过快，特别是在抢救出血性休克、被迫输入大量晶体溶液时；长时间应用呼吸器引起水的潴留；②内分泌功能紊乱，血管升压素分泌过多；③肾功能不全使尿量减少或无尿。

（2）临床表现：轻者出现头痛、食欲缺乏、恶心呕吐、腹胀腹泻、淡漠、注意力不集中或运动失调。严重者癫发作，因低钠和低渗血，导致细胞水肿和肺水肿而死亡。

（3）实验室检查：提示血清钠和血渗透压降低，血细胞比容降低，当血清钠＜120mmol／L时，有水中毒可能。

（二）电解质失调

1.低钾血症

（1）原因：①钾丢失。禁食、呕吐、腹泻或胃肠减压等钾摄入不足或失钾；因手术、外伤、感染等应激及利尿药的大量使用。②出汗、创面大量渗液、腹腔引流、血液或腹膜透析等失钾。③钾在体内分布异常。静脉输注葡萄糖和胰岛素，使钾向细胞内转移；严重碱中毒时，钾向细胞内转移；家族性低钾血症周期性瘫痪。

（2）临床表现：①神经肌肉系统的症状。为低钾血症的突出表现。当血清钾＜2.5mmol／L出现软瘫，以四肢近端肌肉为最多见，表现为持物费力、腿沉、头抬不起、眼睑下垂，严重者因膈肌软弱无力而形成呼吸困难。②胃肠道症状。有口苦、食欲缺乏、便秘、恶心呕吐。③中枢神经系统症状。轻者表现为烦躁不安、情绪波动、倦怠，严重者则有精神不振、嗜睡、定向力减退，甚至意识障碍。④循环系统症状。血清钾降低可致心律失常（房性及室性期前收缩，偶尔也有房性心动过速或心房扑动等症状），由于心肌受累而致心脏扩大，严重者可发生心力衰竭。

（3）实验室检查：心电图提示有特征性改变。ST段下降，T波低而宽，或伴有U波，Q-T间期延长。血清钾＜3.5mmol／L，尿钾测定对分析缺钾的病因有一定帮助。

2.高钾血症

（1）病因：①排钾障碍。肾功能不全、急慢性肾功能衰竭；原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、醛固酮缺乏症等影响肾远曲小管对钾的排出；长期使用安体舒通利尿药。②钾自细胞内向细胞外转移。急性酸中毒、血管内溶血、挤压综合征、家族性高钾血症等。③摄入增多。补钾过多，如大量输入储存血及含钾药物（如青霉素钾盐）。

（2）临床表现：主要表现为神经肌肉和心脏两个方面。神经肌肉先过度兴奋，而后软弱无力，动作迟钝，严重时可有声音嘶哑、说话费力和呼吸困难等。心脏方面可有完全性传导阻滞，如室性期前收缩、室性心动过速或心室颤动，血清钾＞9mmol／L时，心脏停搏于舒张期而死亡。

（3）实验室检查：心电图示高耸T波，Q-T间期变短，P波和QRS波群增宽，P-R间期延长，心脏停搏。血钾＞5.5mmol／L。

3.低钠血症

（1）病因：①胃肠道消化液的丢失，为临床最常见的导致低钠血症的原因，常见如腹泻、呕吐、胃肠胆道等造口及胃肠吸引等。②大量出汗或大面积烧伤导致钠的大量丢失。③肾性失钠。当肾小管损害时，对钠离子的重吸收功能下降，钠可随大量的尿排出。④严重创伤或烧伤后细胞膜钠、钾泵功能发生障碍，致钠离子向细胞内转移，引起低钠血症。

（2）临床表现：其症状呈抑制状态，如恶心、表情淡漠、嗜睡、易激动、视物模糊、肌肉痛性痉挛（反射性），严重者可出现血压下降、昏迷。

（3）实验室检查：血清钠＜135mmol／L。

4.高钠血症

（1）病因：①水分补充不足。如高渗性脱水，因饮水不足或排出过多可引起高钠血症。②渗透性利尿。创伤应激、超高代谢等因素，可使血糖和尿素氮升高，导致血钠的升高。③全身性严重感染。机体产生大量的溶质性物质及高血糖，由于溶质性利尿使水分大量丢失致高钠血症，这种高钠血症常提示病情比较严重。

（2）临床症状：呈一系列兴奋表现，如烦躁、谵妄、肌张力增高、惊厥、血压升高、昏迷，甚至死亡。

（3）实验室检查：血清钠＞150mmol／L。

5.镁代谢失调 以低镁血症较常见。

（1）原因：①摄入不足，如长期禁食、长期输入无镁液体、小肠上段切除导致吸收不良；②肾排出增多，如肾小管酸中毒、原发性醛固酮增多症、糖尿病酮症。

（2）临床表现：主要为肌肉震颤、手足抽搐、反射亢进等类似低钙的表现，严重时可出现谵妄、精神失常、定向丧失、幻觉、惊厥、昏迷等。可出现心律失常，尤其是心动过速。

（3）实验室检查：血清镁＜0.7mmol／L，24h尿镁排出＜1.5mmol／L。

三、急救措施

（一）水代谢失调

1.脱水 除病因治疗外，脱水的治疗主要是液体治疗。等渗性脱水应补充含盐溶液；低渗性脱水除补充盐溶液外，必要时还要补高渗盐溶液；高渗性脱水应补不含盐的葡萄糖溶液。

2.水过多 轻者只须限制水分，使用溶质性利尿药。重症者可静脉缓慢滴注3%～5%氯化钠注射液，成人剂量不得超过400ml。使用肾上腺皮质激素，改善脑水肿和肺水肿。急性肾衰竭者，给予透析。

（二）电解质失调

1.低钾血症 尽量让患者进食或口服钾盐。每日尿量在500ml以上时才允许静脉补钾，3～5g氯化钾加入到1 000～1 500ml 5%葡萄糖溶液中静脉滴注，每小时不超过1g氯化钾。

2.高钾血症

（1）应立即停止钾盐和各种药物的应用。

（2）纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移及由肾排出。可用5%的碳酸氢钠注射液或11.2%乳酸钠注射液。

（3）促进钾的排泄。静脉注射或口服呋塞米，腹膜透析和血液透析。

3.低钠血症 轻度的低钠，可静脉输入5%葡萄糖氯化钠注射液2 000ml即可纠正。如已发生低血容量性（低钠）休克，应紧急补充足够的等渗盐液和胶体溶液。钠的补充可根据血钠的变化计算钠缺乏量：钠缺乏量（mmol／L）＝［正常血钠－患者血钠（mmol／L）］×体重（kg）×0.6。先补入计算量的1／2，按1g氯化钠相当于17mmol／L的钠离子折算成氯化钠克数，计算成等渗或高渗盐的毫升数。

4.高钠血症

（1）补充水分：水分不足量的计算：不足量（L）＝［体重（kg）×0.6］×［1－正常血钠（mmol／L）／实际血钠（mmol／L）］

先补计算量的1／2，以5%葡萄糖注射液为首选。

（2）应用排钠型利尿药：如呋塞米，血钠＞180mmol／L时，应做透析治疗。

5.低镁血症 重症者须静脉滴注10%硫酸镁（10%硫酸镁30ml＋5%葡萄糖注射液500ml，12～24h滴入），10%门冬氨酸钾镁20ml加入5%葡萄糖注射液500ml。对于长期禁食或胃肠减压者，每日补充镁盐，可有效预防低镁血症的发生。

四、护理要点

（一）一般护理

1.正确指导脱水患者饮水，每天2 000～3 000ml，等渗脱水者先饮糖水后淡盐水，低渗性脱水者饮淡盐水后糖水。

2.正确、及时记录24h出入量，为医师制定治疗方案提供依据。

（二）严密观察病情变化

1.生命体征

（1）体温：体温过低，提示总体液量不足或低钠。高热则水分不足或高钠。患者肢体冷，提示有效细胞外液过少，总体液量严重不足。

（2）脉搏：注意观察脉率、脉律和脉力。脉搏弱、快，表示严重缺钾或循环体液明显减少。

（3）呼吸：气短、急促提示体液过多，呼吸浅可能为高钾血症。湿性啰音则体液过多，肺水肿。

（4）血压：血压低提示低钠血症，血容量不足，血压高细胞外液过多。

2.浅表静脉 去枕仰卧位时颈静脉应充盈，不充盈表示血容量不足。手抬高至肩的高度，手背静脉应在3～5min排空，否则表示血管内体液过多。

3.皮肤与黏膜 当体液不足时，皮肤干燥、无弹性。皮肤有凹陷性水肿表示细胞外液的组织间液过多。

4.尿 ①尿比重：尿比重≤0.010，提示低钠血症、严重的低钾血症；尿比重＞1.030，提示高钠血症。②尿量：正常尿量每小时60～100ml。每小时尿量＜30ml，提示血容量不足、低钠血症、高钾血症。

（三）补钾治疗的护理

1.正确选择补钾途径。只能口服或静脉滴注进行补钾，严禁静脉推注10%氯化钾。

2.快速补钾或补钾量大时，应给予持续心电监护，严密观察心律、心率的变化。观察精神状态、肌肉张力、腱反射、胃肠道功能等，及时了解补钾后的效果。

3.见尿补钾，尿量＜500ml／d，不宜补钾。

4.严格控制补钾速度和浓度。一般用10%氯化钾3～5g加入5%葡萄糖注射液1 000～1 500ml静脉滴注，每日补钾量在7.5～15g，每小时不超过1g。

（四）补液治疗的护理

1.液体治疗方案的拟定 一般按以下简易公式计算：当日补液量＝当日基础需要量＋已丢失量的一半＋当日额外丢失量。

（1）当日基础需要量：成人为2 000～2 500ml，应补等渗电解质溶液500ml，其余补5%或10%葡萄糖水。

（2）已丢失量：按是否有呕吐、腹泻、消化道吸引、瘘、胸腔积液、腹水或创面渗出等，结合体重，分析水、盐代谢紊乱的体征和有关的化验结果，全面考虑所丢失的量和质，从而得出有关补给液体的质和量。在补液的第1日，先补给已丢失量的1／2。按治疗反应和逐日预测，在后续的数日（一般2～3d）补给余量。

（3）当日额外丢失量：常难以确切估计，需在治疗和观察中逐步调整。①胃肠道失液：按所失液体性质补给。②创面渗液：补给等渗平衡液，或以等渗碱性溶液按2∶1补给。失液多者可适当补给血浆或人血白蛋白。③高热时，体温超过38℃以上，每升高1℃，应增补5%～10%葡萄糖水200～250ml。出汗：一般量为500～1 000ml，可补给葡萄糖注射液和等渗盐水；气管切开者失水在500～700ml，可用5%～10%葡萄糖注射液补给。

2.正确选择补液途径 大量补液常需两路通道同时进行，必要时可经中心静脉插管补液，便于大量灌注液体及测定中心静脉压。

3.合理安排液体治疗顺序 可以参照如下顺序：①维持血容量；②维持胶体渗透压；③调整酸碱平衡；④保持总渗透压；⑤补充失钾；⑥补充钠、钾和氯等电解质；⑦保证供给热量。

4.正确控制输液速度 一般成人补液速度为每分钟60～80滴，即每小时250～400ml。休克、大面积烧伤早期患者，常需要大量快速补液，甚至采用加压输液。遇有心肺功能和肾功能障碍者，应严格控制补液速度和容量，以防液体超负荷，引起心肺功能衰竭。

5.加强输液巡视 严密观察注射部位皮肤有无肿胀，针头有无脱出、阻塞或移位，输液滴速是否适宜以及输液瓶内溶液量等，及时记录输液卡（图1-38）。

图1-38 水、电解质平衡失调救护流程