酸碱平衡失调救护程序

一、概述

正常人体血液的pH通过体内缓冲系统肺、肾及离子交换几个方面的调节以维持在7.35～7.45，机体组织和细胞必须处于具有适宜酸碱度的体液环境中才能进行正常的生命活动。当细胞外液酸碱度出现变化，机体发生酸中毒或碱中毒时，称为酸碱平衡失调。危重患者由于呼吸循环障碍、温度变化和代谢变化、人工机械通气、抗酸及碱性药物应用等因素的影响，可出现酸碱平衡失调，加重病情。酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。

二、病情判断

（一）代谢性酸中毒

为临床最常见的酸碱失调，血浆中HCO－3浓度降低。

1.病因

（1）酸产生过多：感染、创伤（烧伤）等分解代谢亢进及休克、循环或呼吸衰竭，乏氧代谢致酸性物质产生过多。

（2）氢离子排出减少：肾功能不全，排出氢离子功能障碍。

（3）“失碱性”酸中毒：严重腹泻、肠瘘丢失大量碱性物质或大面积烧伤使细胞外液丧失，导致HCO－3减少。

（4）输入大量高浓度葡萄糖：老年人或极度营养不良者，输入大量高浓度葡萄糖使血糖＞33.3mmol／L（600mg／dl）时，可伴发代谢性酸中毒。

2.临床表现 主要表现为呼吸因代偿有力且深而快，严重者可出现中枢神经抑制，包括嗜睡、谵妄，甚至昏迷、死亡。

3.血气分析

（1）无代偿的代谢性酸中毒：pH＜7.35，PaCO2正常，HCO－3下降。

（2）代偿性酸中毒：pH7.35～7.45，HCO－3下降；因呼吸代偿，PaCO2＜5.33kPa（40mmHg）。

（二）代谢性碱中毒

血浆中HCO－3浓度升高。

1.病因

（1）氯丢失性代谢性碱中毒：持续性呕吐或胃液引流致大量胃液丢失，肠液中的碳酸氢盐未被胃液中的盐酸中和即吸收到血液，使血中HCO3－增加。

（2）长期使用利尿药：如呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、氯噻嗪等，使Na＋、H＋和Cl－丢失。

（3）输入大量碱性药物或输入枸橼酸钠：治疗代谢性酸中毒时输入碱性药物过多、输入大量库存血。

2.临床表现 表现为手指麻木、腕足痉挛和心律失常。由于血清的碱性化可导致脑脊液和延髓化学感受器的碱性化，呼吸受抑制，胸部运动减弱，频率变慢，出现发绀，并导致高碳酸血症。严重者昏迷，甚至死亡。

3.血气分析 因呼吸代偿，PaCO2＞5.33kPa（40mmHg），pH＞7.45，HCO－3＞27mmol／L。

（三）呼吸性酸中毒

1.病因 主要原因为肺通气、弥散和肺功能障碍，使PaCO2、HCO－3增高。

（1）二氧化碳排出紊乱：二氧化碳弥散障碍（慢性阻塞性肺疾患，如慢性支气管哮喘、肺气肿等）、通气不足（胸部挤压伤、气道梗阻、气道阻塞、麻醉药或镇静药物、中枢神经疾病）。

（2）二氧化碳生成增加：高热、甲状腺功能亢进等过度代谢导致二氧化碳生成增加。

2.临床表现 主要表现为缺氧和二氧化碳潴留。PaCO2增高时，由于对中枢的抑制和脑血管的扩张作用，可引起颅内压增高，患者出现嗜睡、头痛等。当PaCO2＞10.7kPa（80mmHg）时，则出现木僵和昏迷。

3.血气分析 PaCO2升高，pH降低。

（四）呼吸性碱中毒

1.病因 主要为过度换气，如疼痛、焦虑、碱性和利尿药物摄入过多、机械通气过度、小儿过度哭闹及高热等，致使二氧化碳排出过多，血二氧化碳分压下降。

2.临床表现 呼吸常深长快速，气闷，口周和肢体感觉异常，碱中毒常伴低钙血症，可出现手足搐搦，腱反射亢进。

3.血气分析 pH升高，PaCO2降低，HCO－3降低，血清钾降低和血清氯升高。

三、急救措施

（一）一般护理

保持病室安静，减少对患者的刺激。保持呼吸道的通畅，加强翻身拍背。加强基础护理。

（二）病情观察

密切观察生命体征，特别是观察呼吸的变化，呼吸的变化是酸碱失衡的一个重要表现，应注意观察呼吸频次及深度。酸碱失衡可出现呼吸浅快或深慢，严重者可出现呼吸衰竭或呼吸停止。

（三）定期查电解质及血气分析

如有条件可进行血氧饱和度及呼出气的二氧化碳分压监测。

（四）对症处理

1.代谢性酸中毒 治疗目的是使pH正常化。①调动两种代偿机制：首先调动肾的排H＋功能甚为重要。另外，应加大呼吸通气量以排出更多的二氧化碳，以减少血浆中H2CO3－的浓度。②碱性药物的应用：这是使pH迅速恢复正常的最有效方法。首选5%碳酸氢钠注射液，因其作用快，不良反应少。

2.代谢性碱中毒 ①单纯缺氯者：有胃液丢失者以生理盐水等量补充其丢失量；②缺氯又缺钠者：停用利尿药，补充氧化钠。

3.呼吸性酸中毒 ①急性：有二氧化碳排除障碍者，一般均有氧的交换障碍，如肺水肿，应行气管内插管，采用机械通气，这是治疗呼吸性酸中毒和低氧血症的有效方法。②慢性：治疗致病因素如抗肺部感染，使用支气管解痉药等。

4.呼吸性碱中毒 ①减少通气量：机械通气过度者，可酌情减少潮气量及通气频率；②增加吸入气体二氧化碳的含量，给予5%二氧化碳及氧气混合吸入，适当加长连接气管插管管道的长度，以增大死腔。紧急情况下可用纸袋、口罩等罩于口鼻，促使二氧化碳吸收。

四、救护要点

1.严密观察病情变化

（1）持续心电监护：严密监测生命体征、氧饱和度等变化，并做好记录。呼吸深快而用力，提示代谢性酸中毒；呼吸慢、不规则，有代谢性碱中毒的可能。

（2）行为：注意观察患者的行为改变。酸中毒、碱中毒时可出现定向力障碍，严重者出现痴呆、昏迷。

（3）感觉：碱中毒时可有口周、四肢麻木、肌肉痛性痉挛。

（4）尿的酸碱度：肾是调节体液酸碱度的重要器官，所以尿的酸碱度可大致反映体液的酸碱度。简单地测量尿酸碱度的方法是用pH试纸。正常尿pH 4.5～8.0，24hpH一般为6.0，所以尿应该是酸性的。尿持续酸性提示代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒；尿持续碱性，提示呼吸性碱中毒及醛固酮过多、失胃酸引起的代谢性碱中毒。

2.根据病情给予吸氧。代谢性酸中毒者予2～4L／min吸氧，呼吸性酸中毒者予低流量间隙吸氧，呼吸性碱中毒者用5%二氧化碳与氧气混合气体吸入，代谢性碱中毒患者有缺氧时给予吸氧。

3.正确记录24h出入量，配合医师定期抽血查血气分析。

4.做好补液治疗的护理。见本章三十五节“水、电解质平衡失调救护程序”相关内容（图1-39）。

图1-39 酸碱平衡失调救护流程

（杨亚娟）