重症患者的疼痛护理

一、概述

（一）疼痛的定义

世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛研究协会（IAPS，1986）为疼痛所下的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断判断。对患者而言，疼痛一方面是机体面临刺激和疾病的信号，另一方面又是影响生活质量的重要因素之一。对医师而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变，而慢性疼痛则伴有生理、心理和社会功能改变，需要及早给予治疗。

1995年，美国疼痛学会主席James Campbell提出将疼痛列为第五大生命体征。在2001年亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的基本权利”。在2002年8月第10届IASP（国际疼痛大会）大会上，与会专家达成基本共识——慢性疼痛是一种疾病。慢性疼痛的影响是巨大的。在我国6个城市进行的慢性疼痛调查显示，1个月内因慢性疼痛而就诊的患者为136 488人。

从医学伦理学和尊重人权的角度出发，每一位医务工作者都应该充分认识到患者有陈述疼痛、得到完善镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权。

（二）疼痛是第五生命体征

临床上应加强对疼痛的重视。只有正确地认识疼痛，才可以正确地进行评价和治疗。改善疼痛评价和治疗要做到以下几点。

1.疼痛作为第五生命体征，与血压、脉搏、呼吸、体温一起，疼痛是生命体征的重要指标。在出现以下情况时，需将疼痛作为第五生命体征，以正确评价疼痛。①在实施疼痛干预措施的一定时间内，评价疼痛的变化和镇痛措施的效果；②给予任何预期可能引起痛苦的措施及行为之后，再评价疼痛的程度；③慢性疼痛的持续过程中；④每一次新的疼痛出现时。

2.患者是自身疼痛的体验者和表述者，鼓励患者之间的互相交流；只有患者才能够真正了解其自身的疼痛感觉类型、疼痛如何影响生活以及如何减轻疼痛。

3.患者有权对自身的疼痛进行客观评价。

（三）慢性疼痛是一种疾病

2002年，IASP提出慢性疼痛是一种疾病，应加以重视，及早治疗，以防止疼痛的慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成对患者不必要的伤害。对于患者而言，慢性疼痛不仅仅是一种痛苦的感觉体验，它可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参与正常的生活和社交活动。因此，慢性疼痛患者是社会的弱势群体，而对慢性疼痛的治疗则是尊重人权和医者仁心的体现。

二、疼痛的分类

依病理学特征，疼痛可以分为伤害性疼痛和神经病理性疼痛（或两类的混合性疼痛）。依疼痛持续时间和性质，疼痛又分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。其他特殊的疼痛类型还包括反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、内脏痛、特发性疼痛等。

（一）反射性疼痛

为神经支配的血管运动功能障碍导致的疼痛，肌肉收缩对伤害感受器产生刺激，所导致的疼痛又加重肌肉收缩，此种疼痛见于神经营养不良综合征（交感神经反射性萎缩）等情况。大部分情况下，镇痛药物对此类疼痛作用较差，采用局部麻醉药阻滞常有较好的治疗效果。

（二）心因性疼痛

精神压抑表现为身体疼痛，疼痛是精神因素和身体因素组合的综合感受，如某些类型的头痛。

（三）躯体性疼痛

可分为体表疼痛（皮肤和黏膜）或深部疼痛（骨骼、关节、肌肉、肌腱、筋膜）。体表疼痛通常比较强烈，容易定位；深部疼痛较不强烈，部位较弥散，并常伴随自主神经紊乱。

（四）内脏疼痛

由无髓鞘C纤维传递，定位常不明确，且经常扩散到相应的皮肤区域或形成皮肤痛觉过敏带，典型的内脏痛如胆绞痛。

（五）传入神经阻滞痛

因失去与中枢神经系统的连接（如神经或神经束的切断）而产生的疼痛，如幻肢痛。

（六）特发性疼痛

其诊断标准包括：带有剧烈的疼痛工作至少持续6个月：疼痛与神经系统解剖规则不一致，全身彻底检查后没有相应的病理学发现。这种疼痛常伴有抑郁结合失眠，过度劳累会诱发疼痛，多为女性，中年时多见。

（七）急性疼痛

指短期存在（少于2个月）、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。

（八）慢性疼痛

持续3个月的疼痛即定义为慢性疼痛，它导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量，可能在没有任何确切病因和组织损伤的情况下持续存在。

三、疼痛的诊断

（一）病史

进行疼痛诊断时，除一般病史外，还应该了解既往疼痛史。

1.疼痛部位 一点还是多点？扩散部位和放射方向如何？一侧还是双侧疼痛？疼痛部位与肿瘤或放射学诊断结果是否相符？

2.疼痛时间 白天还是晚上？持续性还是间歇性？具有波动性还是静止性？是否具有其他特点？

3.疼痛性质 某些疼痛特征可以提示疼痛的病理性质。疼痛是否剧烈？表现为刺痛、针刺痛、烧灼痛、放电痛、牵拉痛、压迫痛还是痉挛痛等？

4.可能改变疼痛的因素 安静或运动、身体负担、所用治疗方法等许多因素以及家庭情况可能会对疼痛产生相当影响，应予以了解。

（二）疼痛强度评估

疼痛是患者的主观感受，因此疼痛强度的评估并没有客观的医疗仪器可以选择，主要还是依靠患者的主观描述。目前临床常用的疼痛评估方法有以下3种：①数字分级法（NRS）；②视觉模拟法（VAS划线法）；③根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法）。

（三）体检、实验室检查和影像学检查

在体检时要进行脑神经、自主神经和躯体神经检查；实验室检查，如血常规、电解质、血沉等；影像学检查，如X线、CT、MRI和超声检查等常常也具有重要诊断价值。

四、疼痛的处理原则

（一）规范化处理原则

缓解疼痛、改善功能、提高生命质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。

（二）疼痛的诊断及评估

1.掌握正确的评估方法 疼痛＝第五生命体征，将疼痛视为第五生命体征体现了对疼痛治疗的高度重视。临床上对疾病的评价和记录要求客观、准确、直观、便捷。对患者的初始评价内容包括：①疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响；②既往接受的诊断评估方法以及手术和药物治疗史；③药物、精神疾病和物质滥用史；④体格检查；⑤疼痛程度评估。

2.定期再评价 对慢性疼痛患者应该每个月至少进行1次评价，内容包括治疗的疗效与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善）；患者的依从性。如果患者接受阿片类药物治疗，还要注意观察患者是否有一些异常行为，例如囤积药物、多处方等，以防止药物的不良应用。

（三）制定治疗计划和目标

规范化疼痛处理的原则包括：有效清除疼痛，最大程度减少药物不良反应；把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；全面提高患者的生活质量。规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度＜3或达到0；24h内突发性疼痛次数＜3次；24h内需要解救药的次数＜3次。国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动无痛作为疼痛控制标准。治疗计划的制定需要考虑疼痛强度、疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。重视对不良反应的处理，此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的识别与处理。

（四）采取有效的治疗

包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，除此之外还有非药物疗法。药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类药物。对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物。对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌痛患者，可以参考国内专家制定的以芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药等。对于癌痛患者，应遵照世界卫生组织提出的三阶梯镇痛原则。非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点予以使用。可供方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法、神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。

（五）药物治疗的基本原则

1.选择适当的镇痛药物和剂量 选择适当的药物是基于每个疼痛患者的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗的相互作用而定。如癌痛属长期治疗计划，应按WHO的三阶梯治疗方案来指导使用镇痛药。应按疼痛强度分别给予相应阶梯的药物，如轻度疼痛用一阶梯药物，重要疼痛选三阶梯药物。

2.选择给药途径 WHO最初制定的首选途径为口服给药，近年来出现了芬太尼透皮贴剂等新剂是药物治疗的首选给药途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证患者可经舌下含化或经直肠给药。对于经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可肌内注射或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。

3.制定适当的给药间期 根据药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，不仅可以提高药物的镇痛疗效，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片的镇痛作用可在给药后1h出现，2～3h达高峰，可持续12h。而静脉给药，可在5min内起效，持续1～2h。治疗持续性疼痛，定时给药是非常重要的，芬太尼透皮贴剂的镇痛作用可在给药后6～12h出现，持续72h。因此每3天给药1次即可。

4.调整药物剂量 如突发性疼痛反复发作，需频繁追加药物剂量，则可能存在药物剂量不足。此时可适当增加剂量，增加幅度一般为原用药物剂量的25%～50%，最多不超过100%，以防各种不良反应造成的危害。对于因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的患者，有必要进行渐进性镇痛药物剂量下调，一般每天可减少25%～50%，但首先应在保证镇痛良好的基础上调整。当然出现严重不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1～2次，再将剂量减少50%～70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。

5.镇痛药物的不良反应及处理 长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可选用麻仁丸等中药软化和促进排便；阿片类所致的呕吐可选用氟哌啶醇类镇静、镇吐；对阿片类药引起的呼吸抑制等并发症，可在进行生命支持的同时，采用阿片受体拮抗药纳洛酮进行治疗。

6.辅助治疗 辅助治疗的方法和目的应依不同病种、不同类型的疼痛而定，同时，辅助治疗可以加强某些镇痛效果，减少镇痛药的不良反应。如糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨隆、颅内压增高等都有较好的缓解作用；对骨转移引起的疼痛，除了放射治疗和上述药物治疗外，降钙素也是近几年来使用比较多的药物。

总之，选用药物治疗疼痛疾患时，多种药物的联合应用，多种给药途径的交替使用可取长补短，提高疗效。但在药物选择上应予以重视，避免盲目联合用药，力争用最少的药物、最小的剂量来达到满意的镇痛效果。

五、疼痛治疗的方法

根据疼痛的复杂性，临床治疗的方法有药物治疗、物理疗法、针灸按摩、外科手术、神经阻滞及毁损、神经刺激疗法、心理疗法、患者自控镇痛等。这些方法不仅包括对因和对症处理的措施，而且包含调节机体各方面平衡的综合疗法。

（一）药物治疗

1.麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药，它是治疗疼痛的主要药物。临床上常用的阿片类镇痛药有芬太尼等。

2.非甾体抗炎药（NSAIDs） 其均具有解热镇痛和消炎作用。对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好。

3.抗抑郁药 抗抑郁药除了抗抑郁效应还有镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。

包括三环类抗抑郁药如阿米替林（amitriptyline）和单胺氧化酶抑制药。

4.镇静催眠抗焦虑药 疼痛患者大都伴有抑郁、焦虑、失眠等症状，在疼痛治疗中，要适时增加抗抑郁、抗焦虑、镇静催眠药物的治疗，改善患者的精神症状，以达到镇痛目的。

5.激素 激素按其作用原理分为含氮激素和类固醇激素两大类。在疼痛治疗中常用的有类固醇激素中的糖皮质激素和性激素。

6.其他药物 如曲马朵（tramadol）人工合成的非阿片类中枢镇痛药，它具有独特的双重镇痛机制，主要用于中等程度的各种急性疼痛和手术后疼痛；氯胺酮（ketamine）系静脉全身麻醉药；可乐定（clonidine）主要用于术后镇痛和癌性疼痛的治疗；细胞膜稳定药如苯妥英钠、卡马西平、利多卡因等，对痛超敏患者的锐痛、灼痛、通电样痛的治疗有效。

（二）平衡镇痛与多模式互补镇痛

1.外周应用局部麻醉药、NSAIDs、阿片类药或其他镇痛药。

2.脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药。

3.大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药。

4.上述技术之间的联合应用等。

（三）神经阻滞疗法

用局麻药阻滞脑神经、脊神经或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疼痛性疾病的目的，称神经阻滞疗法。

（四）患者自控镇痛

患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）是20世纪70年代初Sechzer提出的一种全新的治疗方法，即患者感觉疼痛时通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物，在遵循按需止痛原则的前提下，减少医护人员操作，减轻患者心理负担，此种用药原则在疼痛药理、疼痛心理等方面有一定的优越性。

1.PCA的心理学基础 从心理学角度讲，疼痛所引起的情绪变化对记忆具有暗示效应，PCA改变患者被动承受痛苦为主动按需要使用镇痛药物，顺利地解除疼痛，有利于消除患者的焦虑与抑郁心情，改善患者的抗病情绪，减轻其痛苦感觉。

2.PCA的药理学基础 不同个体在不同条件下，所需最低有效止痛药剂量和最低有效血药浓度不同。维持稳定的最低有效血浓度是安全有效镇痛的保证。应用PCA可维持血药浓度持续接近最低有效血药浓度，在临床上表现为满意的镇痛而不会出现过量中毒。

3.PCA的临床分类 临床上PCA可分为静脉PCA（PCEA）、皮下PCA（PCAS）或外周神经阻滞PCA（PCNA），其中以PCIA和PCEA在临床上最为常用。

4.PCA的临床应用范围 PCA治疗方法最初应用于术后疼痛的治疗，随着PCA设备的改进和疼痛临床业务的开展，PCA的应用范围逐渐扩大。主要包括：①各种术后疼痛；②各种癌痛患者；③分娩痛和产后痛（包括正常分娩和剖宫产）；④某些神经痛如颈椎病及腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛；⑤某些骨关节病变；⑥某些内科疾病，如心绞痛、镰状细胞危象的治疗等。

5.PCA的优点 PCA的主要优点包括：①维持最低有效镇痛浓度（minimal effect analgesia concentration，MEAC）；②及时、迅速；③解决患者对镇痛药需求的个体差异；④降低术后镇痛并发症的发生率；⑤维持机体生理功能；⑥有利于患者充分配合治疗，有利于咳嗽排痰，促进早日康复；⑦减少护士的工作量。

六、阿片类镇痛药的不良反应

（一）便秘

便秘是阿片类药物最常见的不良反应，大多数患者需要使用缓泻药预防便秘。某些患者使用阿片类药物时，出现恶心、呕吐往往还可能与便秘有关，通畅大便可能缓解这些患者的恶心、呕吐症状。因此，预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物镇痛治疗时不容忽视的问题。

1.预防 ①多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动；②缓泻药：适量用番泻叶、麻仁丸或便乃通等缓泻药。应告诉患者如何根据个体情况调节饮食结构、调整缓泻药用药剂量，并养成规律排便的习惯。如果患者3d未排大便就应给予更积极的治疗。

2.治疗

（1）评估便秘的原因及程度。

（2）增加刺激性泻药的用药剂量。

（3）重度便秘可选择其中一种强效泻药（容积性泻药）：硫酸镁30～60ml，每天1次；比沙可定每天1次每次2～3片；比沙可定直肠内灌肠每天1次；乳果糖30～60ml，每天1次；山梨醇30ml，每天2次，连用3次，必要时重复用药。

（4）必要时灌肠。

（5）必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药物。

（二）恶心、呕吐

阿片类药物引起恶心、呕吐的发生率约为30%，一般发生于用药初期，症状大多在4～7d缓解。

1.预防 初用阿片类药物的第1周内，最好同时给予甲氧氯普胺等止吐药预防，如果恶心症状消失则可停用止吐药。避免发生便秘可减少难治性恶心、呕吐的发生。

2.治疗 轻度恶心可选用甲氧氯普胺、氯丙嗪或氟哌啶醇。重度恶心、呕吐应按时给予止吐药，必要时用恩丹西酮。对于持续性重度恶心、呕吐的患者，应了解是否合并便秘。

（三）嗜睡及过度镇静

少数患者在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后症状多自行消失。

1.预防 初次使用阿片类药物时剂量不宜过高，剂量调整以25%～50%幅度逐渐增加。老年人尤其应注意谨慎滴定用药剂量。

2.治疗 减少阿片类药物用药剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其他镇痛药物或改变用药途径。

（四）尿潴留

尿潴留发生率低于5%。某些因素可能增加发生尿潴留的危险性，例如，同时使用镇静药、腰麻术后、合并前列腺增生等。

1.预防 避免同时使用镇静药。避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间。

2.治疗 诱导自行排尿可以采取流水诱导法或热水冲会阴部法和膀胱区按摩法。诱导排尿失败时，可考虑导尿。

（五）瘙痒

皮肤瘙痒的发生率低于1%。皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病等患者容易出现。

1.预防 注意皮肤卫生，避免搔抓、摩擦、强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，贴身内衣应选择质地柔软的棉制品。

2.治疗 轻度瘙痒者，给予适当皮肤护理即可。瘙痒症状严重者，可以适当选择全身用药或局部用药。皮肤干燥可选用凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂。

（六）眩晕

眩晕主要发生于阿片类药物治疗的初期，发生率约6%。晚期癌症、老年人、体质虚弱、合并贫血等患者容易引起眩晕。

1.预防 初次使用阿片类药物时剂量不宜过高，应避免初始用药剂量过高。

2.方法 轻度眩晕可能在使用阿片类药物数日后自行缓解。中重度眩晕则需要酌情减低阿片类药物的用药剂量。严重者可以酌情考虑选择抗组胺类药物、抗胆碱类药物或镇静催眠类药物，以减轻眩晕症状。

（七）神经错乱

阿片类药物引起精神错乱较罕见，主要出现于老年人及肾功能不全的患者。

（八）阿片类药物过量和中毒

疼痛患者合理使用阿片类镇痛药物比较安全，但当用药剂量不当，尤其是合并肾功能不全时，患者可能出现呼吸抑制，表现为呼吸次数减少（≤8／min）和（或）潮气量减少、潮式呼吸，也可出现心动过缓和低血压。呼吸抑制的解救治疗方法有建立通畅的呼吸道、辅助或控制通气、呼吸复苏等措施。

（九）药物滥用及成瘾问题

人们担心在阿片类药物广泛用于疼痛治疗的同时可能阿片类滥用也随之增加。事实上，随着开展疼痛治疗及合理用药的宣传教育工作，在阿片类药物医疗消耗量增加的同时，并未增加药物滥用的危险。

七、疼痛的护理

（一）心理护理

放松疗法，鼓励患者治疗之余在活动室内观看电视，以加强病友之间的交流，既娱悦了患者的身心，又增加了病友之间的感情。鼓励病友之间互相介绍抗癌经验，许多患者在病友的帮助下能正确面对疾病，也间接接受了健康教育。

（二）加强护患交流，耐心倾听患者主诉

（三）消除患者对镇痛药物的顾虑帮助患者正确认识镇痛药物成瘾性与耐药性的区别，消除患者害怕使用镇痛药的顾虑。

（四）镇痛泵的护理

1.妥善固定镇痛泵 确保镇痛泵液路无扭曲、受阻，镇痛泵应固定于床头外部便于观察的部位。观察局部皮肤有无隆起，发生药液外渗时应立即通知麻醉科医师给予重新穿刺。

2.观察有无感染的发生 密切观察穿刺部位的情况，保持局部干燥、清洁。

3.观察有无镇痛不全 保持镇痛泵管路无堵塞现象，连接通畅，按压开关时用力要得当，使用镇痛泵内的药液进入体内畅通无阻。

4.观察有无恶心、呕吐 患者对镇痛泵内的药物会出现个体差异的反应，如恶心、呕吐等，给予患者心理安慰，协助患者头偏向一侧，及时清除口腔内的呕吐物，必要时给予甲氧氯普胺10mg肌内注射。

5.观察有无血压下降 密切观察血压的变化，在使用镇痛泵时患者容易出现血压下降，此时要与患者的低血容量性出血区分，如果是由于镇痛泵的原因，应暂时关闭镇痛泵，待血压恢复正常后再使用。

6.观察有无出现意识障碍 患者在使用镇痛泵时可出现轻微的嗜睡现象，尤其是年老体弱者较为多见，有时会出现烦躁不安、谵妄等，为了排除脑血管疾病，可暂时停用镇痛泵，症状可得到减轻，但仍要继续加强病情的观察。

7.观察皮肤有无瘙痒症状 轻度的瘙痒症状可以不作处理，症状严重的患者可以使用抗过敏药物，并给予心理安慰，效果不佳者通知麻醉科停止使用镇痛泵。（王世英）