骨折出血是先固定还是先止血包扎

创伤是各种致伤因素造成的人体组织损伤和功能障碍。创伤救护的及时、有效将十分有利于稳定病情，甚至保障生命。因此，创伤救护应从现场开始，运用各种创伤救护技术进行现场急救，有效去除正在威胁患者生命安全的因素，并增加其耐受运送途中“创伤”负担的能力。本节将介绍创伤救护的5个基本技术：通气、止血、包扎、固定和搬运。

一、通气

气道阻塞是威胁生命的首要因素，因此要最先解决通气问题。各种原因都可能导致气道阻塞，如呕吐物、血液、异物等，可以按照产生原因、性质、客观条件局限性等灵活机动地选择最佳方法。以下我们将介绍几种方法。

（一）手指掏出法

适用于口腔内气道阻塞。救护者用手指深入口腔内将碎骨片、碎组织片、血凝块、泥土、分泌物等掏出，有条件时用吸引管吸净口腔内残留液体并止血，待气道通畅呼吸平稳后，将舌牵出固定或使用口腔通气管、鼻咽导管放入口腔后固定，将患者置于端坐前倾位、侧卧或俯卧位，便于咽喉部的引流，继续清除分泌物，疏通气道。

救护颅脑损伤深昏迷或伤后舌后坠者时，将患者取平卧位，救护者双手托起患者两侧下颌角，开放呼吸道，闻有呼吸异常声时，迅速用手指扳开上下颌，采用掏出法取出口内堵塞物，呼吸通畅后改俯卧位。

（二）口对口人工呼吸法

这是人工呼吸中最简单、有效的方法，适用于所有呼吸、心搏骤停而尚未做气管内插管的患者和在暂时无急救设备的情况下使用。在患者肩部放一低枕，使颈部充分后伸，头部极度后仰。用手托起下颌以解除因舌后坠所造成的咽腔阻塞，一手使口唇张开，以减少两唇紧闭时阻碍气流出入。术者吸足一口气后，向患者口中吹入。为避免将空气吹入胃内，可将环状软骨用手指压向脊柱，以闭合食管入口。为不使气体从鼻孔逸出，应用另一手拇指、示指捏住其鼻翼。每吹入气体，以视胸廓向前扩张为止。吹气停止后，术者应注意患者胸廓是否复原，倾听呼气期中有无呼吸道梗阻的声音，并及时处理，然后再次吹气，14～16／min。呼吸、心搏停止者需同时进行胸外心脏按压。

临床及试验证实，在开始2次的吹气量宜稍大，以克服气管阻力，吹张萎陷的肺泡，随后施救者的吸气量和吹气量大于静息潮气量，能见到伤者胸廓抬起就达到通气目的。救护者因急性过度通气能使自身PaCO2降至4.0kPa（30mmHg）以下，导致脑血管收缩和脑血流减少而出现头昏目眩、四肢乏力，不能持久操作。因此，气量不宜过大，吹出气流速度不宜过快，每次吹气时间1～1.5s，避免吹气入胃，且不主张急速吹气，吹气只占呼吸周期的l／3。

有口腔外伤如口唇撕裂或因其他原因而无法施行口对口人工呼吸者，可按住口唇，对准鼻孔吹气，此法称为口对鼻人工呼吸法。

除口对口、口对鼻人工呼吸法外，还有口对口咽管人工呼吸法。此法是使用口咽通气管插入咽部以防止舌后坠而阻闭咽部，然后进行口对口咽管人工呼吸或用两个口咽管连接起来，可以更加有效地进行人工呼吸。

（三）气管内插管呼吸法

气道阻塞的患者有条件时，清理口腔后，可行气管内插管，插入带气囊的气管导管。气囊充气能闭塞导管与气管间隙，可控制气体交换量和避免口腔分泌物沿管壁入肺引起误吸及便于使用呼吸器。

（四）环甲膜穿刺或切开术

适用于窒息患者情况特别紧急时。将患者仰卧，头后仰，充分挺出颈部，急救者位于患者右侧，左手拇指及示指固定伤员环状软骨，右手持粗针头1～3根或特制针刺入环甲膜，空气即可经针头出入，解除窒息。但此措施进入的氧难以维持正常机体氧需量，仍应尽快改用环甲膜切开置管，用吸痰管吸净气道内血液及分泌物，使气道完全通畅。置管时间以24h为宜，条件允许时应及时行正规气管切开术。

（五）气管切开术

此手术是彻底解除呼吸道梗阻和清除下呼吸道分泌物的一项救命性手术。一般应在医院进行，凡已做前几项通气术之一的伤员在团救护所均应仔细复诊，根据需要行正规气管切开术。

（六）简易呼吸器呼吸法

简易呼吸器是一种具有弹性呼吸球囊和附有呼吸活瓣的手挤压式人工呼吸器，简便轻巧，特别适用于现场抢救。每次挤压呼吸球囊可有500～1 000ml气体入肺，有氧气接口，挤压后能自行恢复原气囊型，可接气管插管和气管造口管。挤压时速度应快，球囊自行恢复原型较慢。吸气与呼气时比值为1∶2，一般挤压次数为12～16／min。

（七）机械通气法

便携式机械通气机有多种型号，都配有轻型氧气筒，以电动或高压（344.75kPa）氧作动力并供氧。常用的属气道恒压、时间切换通气模式，有手控按钮控制瞬间的高压气流率，可接面罩、气管导管和气管造口管。在海湾战争中使用的机械通气机已进一步改进，体积小、重量轻，也无须手控，辅助通气可自动转换（A／C型），可用此做间断正压通气（ZPPV），必要时加呼气末正压（PEEP）。由于自动呼吸机各有其不同特点，救护人员必须熟练掌握一种以上的呼吸机，使之发挥最大效果。

二、止血

出血是创伤的常见症状。血液由伤口流至体外者，为外出血；血液由破裂的血管流入软组织或体腔内，为内出血。不论内出血还是外出血，均须尽快止血。本节主要讲述外出血。动脉出血时，血液颜色鲜红，呈喷射状。静脉出血时，血液颜色暗红，血液涌出或缓慢流出。毛细血管出血时血液颜色可自鲜红过渡至暗红色，整个创面都浸血，呈点状或片状渗出，混有细小动脉和细小静脉，量较少，多可自愈。

（一）出血的临床表现

1.局部表现有可见的外出血比较容易发现，一般可根据衣服、鞋、袜的浸湿程度，血在地面聚集的情况和伤者全身情况来粗略判断出血量。

2.全身表现根据出血量、出血速度有不同表现。当出血量达到20%以上时，可出现头晕、面色苍白、口渴、脉细速、四肢厥冷、血压下降等症状、体征；当出血量达到总血量的40%时，可危及生命。

（二）止血器械和用品

止血可用的材料很多。在现场抢救中可用消毒敷料、绷带，甚至干净的毛巾、布料进行加压包扎止血。充气止血带、橡皮止血带是制式止血带，紧急情况下也可用绷带、布带等代替，但不可用绳索、电线或铁丝等物代替，防止引起肢体缺血坏死。止血钳等专用的止血器械是最可靠的止血方法，但应避免盲目钳夹。

（三）止血方法

1.指压法 用手指压住动脉经过骨骼表面的部分，以达到阻断血流、暂时止血的目的。

（1）头面部出血：可压迫一侧面动脉（同侧下颌骨下缘、咬肌前缘）、颞浅动脉（同侧耳屏前方个颧弓根部），以止同侧头面部出血。

（2）颈部出血：可压迫一侧颈总动脉（同侧气管外侧和胸锁乳突肌前缘中点之间），用力向后压，将其压向第6颈椎横突上，达到止血目的。注意绝对禁止同时压迫双侧颈总动脉，以免脑部缺血、缺氧而昏迷。

（3）上臂出血：根据出血部位不同可选择腋动脉或肱动脉压迫止血点。腋动脉压迫可从腋窝中点压向肱骨头，肱动脉压迫可从肱二头肌内侧沟中部将动脉向外压向肱骨干。

（4）下肢出血：根据出血部位不同，分别在大腿根部腹股沟中点稍下、腘窝及踝关节前后方压迫股动脉、腘动脉及胫前后动脉。

2.加压包扎止血法 是最常用的止血方法，常用于四肢、头颈、躯干等。具体方法：用消毒的纱布、敷料或急救包，折成比伤口稍大将伤口覆盖，再用纱布、绷带做适当加压包扎，松紧度以能达到止血为宜，必要时可将手掌放在敷料上均匀加压，一般20min后即可止血，同时抬高患肢以避免静脉回流受阻而增加出血量。

3.屈曲肢体加垫止血法 利用关节屈曲的压力，辅以衬垫物等压迫血管达到止血目的。即在肘（腘）窝垫以棉垫卷或绷带卷，将肘关节或膝关节尽力屈曲，借衬垫物压住动脉，并用绷带或三角巾将该肢体固定于屈曲位。可用于肘关节或膝关节远端肢体受伤出血。此法虽然能止血，但有一些不利因素：可能压迫血管、神经等组织；伤肢合并骨关节伤时则可能加重损伤；不利于搬运。故尽量不采用此法。

4.填塞止血法 用无菌敷料填入伤口内，压住破裂的血管，外加大块敷料加压包扎。一般只用于大腿根部、腋窝、肩部等难以行一般加压包扎的较大出血、实质性脏器的广泛渗血，或继发感染出血、恶性溃疡出血、鼻出血等。填塞的敷料不能长久留于体内，一般在3～5d开始慢慢取出，过早可能发生再出血，过晚则易引起感染。

5.止血带止血法 止血带一般只用于四肢大动脉出血或采用加压包扎后不能有效控制的大出血，因为使用不当会造成严重的出血或肢体缺血坏死。常用的两种为充气止血带和橡皮止血带。充气止血带由于有压力表指示压力，压力作用平均，效果较好。在紧急情况下也可用绷带、布带、三角巾等代替。止血带一定要用衬垫保护局部软组织。

6.结扎止血法 直接封闭出血血管断端以阻断血流的方法。活动性出血于清创的同时应给予结扎止血。而大血管出血则按伤情和条件进行血管修补术、血管吻合术、血管移植术等处理。

7.药物止血法 根据伤者的具体情况，采用各种止血药物和输入新鲜血液或各种凝血因子，以提高凝血作用。局部药物可采用明胶海绵、止血粉敷贴创面止血。

8.充气式抗休克裤的运用（pneumatic antishock garment，PASG） 美国和我国都已把抗休克裤（antishock trousers，AST）用于越南战争，以提升低血压患者的血压。PASG有助于腹部、盆腔和下肢出血的止血。

使用PASG的适应证有：（1）转运时间在15min以上的休克患者；（2）需要用间接压迫方法以减少或控制腹部、盆腔和下肢出血者；（3）需要固定盆腔和下肢骨折的患者。

使用PASG的绝对禁忌证：肺水肿患者。使用PASG的相对禁忌证：①有呼吸困难的患者；②除必须要控制出血的妊娠患者外，低血压的妊娠患者不主张用腹部PASG。如PASG的使用时间超过2h，充气压＞5.33～8kPa（40～60mmHg），脱去PASG时常可见下肢筋膜间隙综合征。因此，在脱去PASG时要缓慢放气，并密切监视血压，如血压下降＞0.667kPa（5mmHg时，要停止放气，并给予进一步静脉液体治疗，以补足血管内间隙。对高度怀疑有严重腹内出血的患者，必须在麻醉后并立即要进行手术时，才能放松PASG。

（四）注意事项

1.指压止血法为简便而有效的急救措施，但不能持久，故同时应做伤口的加压包扎、钳夹或结扎止血。

2.不能用绳索、电线或铁丝等物代替止血带。

3.上止血带应注意部位准确、压力适宜、衬垫加好、标记明显及时间控制。

（1）上止血带是应急措施，过紧会压迫损伤神经或软组织，过松反而增加出血，过久（超过5h）会引起远端肌肉缺血性坏死，甚至危及生命。因此，止血带只有在必须时才能使用，并尽可能缩短使用时间。使用时应做明显标记并记录使用时间，紧急后送。

（2）止血带的标准压力，上肢为33.3～40.0kPa，下肢为40.0～66.7kPa，无压力表时观察伤部以刚好止住活动性出血为好。

（3）上止血带的位置应靠近伤口的最近端，不必强调“标准位置”，上臂上止血带时，不可扎在中1／3处，以防损伤桡神经。

（4）在松解止血带之前，要先输液或输血，补充有效血容量，打开伤口前，准备好止血用器材，再松开止血带。如仍有出血，改用钳夹血管结扎止血。

（5）在没有制式止血带的情况下，应选用较宽的代替品，止血带越窄，越易造成神经和软组织的损伤。严禁用绳索和电线作为止血带。

（6）在使用止血带期间，应每隔1小时放松止血带1次。放松时可用指压法压迫动脉止血或用敷料加压包扎伤口止血，放松1～2min，再在稍高的平面上扎止血带，不可在同一平面反复缚扎。

（7）放松止血带时不可过急、过快，防止机体突然血流增加，影响血液重新分布，引起血压下降。

（8）上止血带时间不能超过5h（冬天时间可适当延长），因止血带远端缺血、缺氧，有大量组胺类毒素产生，突然松解止血带，毒素吸收，可发生“止血带休克”或急性肾衰竭。如使用止血带已超过5h，而肢体确有挽救希望，应做深筋膜切开，同时，观察肌肉血液循环。时间过长且远端肢体已有坏死征象时，应立即行截肢术。

4.钳夹止血应避免盲目乱夹，以防损伤神经和正常的血管。

5.若为大血管损伤，影响肢体存活和功能者应尽早做血管的修补、吻合、移植和再植等手术。

三、包扎

包扎应就地取材，利用最便捷的方法，采用最快的速度，对伤口或伤肢进行包扎，起到局部加压、保护、固定和扶托作用，使患者舒适安全，减轻痛苦。常用材料有绷带、三角巾、毛巾、被单、丝巾、衣服等，还有一些特制材料如四头带、多头带、丁字带等。

（一）包扎的基本方法

1.绷带基本包扎法 常用的方法有6种，根据部位形状的不同而采用相适应的方法。

（1）环形包扎法：是最基本、常用的方法。适用于包扎的开始和结束时或包扎粗细相等部位的小伤口，如颈、腕、胸、腹等处。绷带环形重叠缠绕，下圈必须覆盖上圈，结束时用胶布固定尾端或将带尾分成两头，打结固定。

（2）螺旋形包扎法：适用于包扎直径基本相同的部位，如上臂、躯干、大腿等。先将绷带缠绕数圈，然后将绷带以斜行方式，每圈覆盖住上一圈的1／3～1／2。

（3）螺旋反折包扎法：适用于包扎直径大小不等的部位，如前臂、小腿等。由细处向粗处缠，每缠绕一圈反折一次，每圈覆盖住上一圈的1／3～1／2，反折部位应相同，使之成一直线。

（4）蛇形包扎法：适用于维持敷料或固定夹板。要求与螺旋包扎法相似，但每圈互不覆盖。

（5）8字形包扎法：适用于包扎屈曲的关节，如踝关节。将绷带从伤处上端或下端开始，向另一端缠绕，再缠绕回到起始端，再组成关节的两端中互相交叉包扎重复做“8”字形旋转缠绕，每圈遮盖住上一圈的1／3～1／2。

（6）回返包扎法：适用于包扎有顶端的部位，如头部、断肢残端。第一圈在中央开始，来回返折，一直到该端全部包扎后，再做环形固定。

2.三角巾包扎

（1）头顶部包扎法。①帽式包扎法：三角巾可折叠成带巾状作为悬吊带或做肢体创伤的伤部包扎；又可展开用于包扎躯干或四肢的大面积创伤，但在展开使用时敷料不易固定，易松动移位。②风帽式包扎法：将顶角打结放在额部，在底边中点也打结放在枕部，然后将底边两端拉紧向外反折，再绕向前面将下颔部包住，最后绕到颈后在枕部打结。③面具式包扎法：将三角巾顶角打结套在下颌部，罩住面及头部拉到枕后，将底边两端拉紧交叉后到额部打结，在眼、鼻、口部开窗。④单侧面部（或眼部）包扎法：将三角巾对折两层或剪开用单层。一手将顶角在健侧眉面上固定，另手将底边的一半经健侧耳上绕至头后部，用底角与顶角部，并绕颌下用底角与底边在耳上部打结。

（2）胸（背）部的包扎。将三角巾顶角放在伤侧肩部，使三角巾底边中央正位于伤部下侧，将底边两端围绕躯干在背后打结，再用顶角上小带将顶角与底边连结。

（3）腹部及臀部的包扎。①一般包扎法：将三角巾顶角放在腹股沟下方，取一底角绕大腿一周与顶角打结，然后将另一底角围绕腰部与底边打纽扣结。用此法也可包扎臀部创伤。②双侧臀部包扎法：多用蝴蝶巾式打结包扎，打结部放在腰骶部，将底边的各一端在腹部前打结后，另一端则各由大腿后方绕向前与其底边打纽扣结。

（4）肩部包扎法。沿三角巾顶角偏左或右的位置到底边中点将其折叠成燕尾状，称为燕尾巾。把燕尾巾夹角朝上，放在伤侧肩上。向后的一角略大并压住向前的一角，燕尾底边包绕上臂上部打结，然后将两燕尾角分别经胸、背拉到对侧腋下打结。

（5）全手、足包扎法。将手或足放在三角巾中央，指（趾）尖对顶角，底部位于腕处，将顶角提起反盖于全手或足背上，将左右两底角交叉压住顶角，绕回腕部，于掌侧或背部打结固定。

（二）注意事项

1.根据伤口大小及位置选择合适的包扎材料和方法。

2.包扎前伤口必须先盖上无菌敷料，避免直接触及伤口。

3.包扎时适当添加衬垫物，防止局部皮肤受压，并注意保持肢体的功能位。

4.包扎松紧适宜，注意露出肢体的末端，以便随时观察血液循环。

5.特殊伤的处理

（1）颅脑伤：颅脑损伤脑组织膨出时，可用保鲜膜、软质的敷料盖住伤口，再用干净碗扣住脑组织，然后包扎固定，伤员取仰卧位，头偏向一侧，保持气道通畅。

（2）开放性气胸：应立即封闭伤口，防止空气继续进入胸腔，用不透气的保鲜膜、塑料袋等敷料盖住伤口，再垫上纱布、毛巾包扎，伤员取半卧位。

（3）异物插入：无论异物插入眼球还是插入身体其他部位，严禁将异物拔除，应将异物固定好，再进行包扎。

四、固定

主要针对的是骨折患者。骨折固定可防止骨折端移动，减轻患者的痛苦，并减少对血管、神经周围组织及重要脏器的损伤。常用材料有夹板，有铁丝夹板、木质夹板、塑料制品夹板和充气式夹板。紧急时可用树枝、木棒、竹竿等。

（一）方法

1.自体固定法适用于下肢骨折，将伤肢固定于健肢，两足对齐，将伤肢拉直，注意用棉垫或其他软织物填塞于关节和两腿间的空隙，分段包扎固定。

2.夹板固定法根据骨折部位、性质不同选择合适的夹板，通过绷带、棉垫、纱布或三角巾固定。

3.特殊骨折固定法

（1）骨盆骨折：患者仰卧，在其两膝、两踝间放衬垫后在踝、膝、髋关节上各以绷带固定。

（2）脊柱骨折：将患者俯卧于硬板上，避免移动；必要时，将其用绷带固定。

（二）注意事项

1.上夹板固定前，先检查并处理伤口，不可将外露的骨折端回纳伤口，以免感染。若有休克，及时抗休克治疗。

2.夹板的长度适宜，必须超过骨折部位上下两个关节。

3.夹板和皮肤不能直接接触，必须有衬垫，防止皮肤摩擦受损和固定不牢。

4.固定松紧适宜，以免影响血液循环或固定不牢；固定时，一定要露出指（趾）端，以便随时观察。

五、搬运

经现场必要的通气、止血、包扎和固定后，方能搬运和护送伤员。根据伤情的严重程度依次搬运重、中、轻患者。常用担架、椅子、门板、毯子、绳子等搬运工具。

（一）搬运方法

1.徒手搬运 适用于转运途径较短、伤情较轻的患者。

（1）单人搬运法：①扶持法。适用于病情轻、可站立行走的患者。②抱持法。救护者站在患者一侧，一手托其背部，一手托其大腿，将其抱起，患者若有知觉，可让其一手抱住救护者颈部。③背负法。

（2）双人搬运法：①椅托法。甲乙两人相对而立，甲乙对单膝跪地，各以一手伸入患者大腿下互相握紧，另一手彼此交错支持患者背部。②拉车式。两名救护者，一名站在患者头部，双手通过腋下抱住患者，另一名站在患者两足间，抱住其双腿，两人步调一致慢慢抬起。③平抱或平抬法。两人并排，将患者平抱，也可一前一后、一左一右将患者平抬。

（3）三人搬运或多人搬运法：可以三人并排抱起患者。四人以上时可以面对而站抱起患者。

2.担架搬运 一般救护者将患者水平托起，放入担架上。途中尽量保持担架水平与平衡。

（二）注意事项

1.搬运途中，要随时观察患者的伤情变化。

2.昏迷或有恶心、呕吐者，应采取侧卧或俯卧位，头转向一侧，以利于呼吸顺畅。

3.对于脊柱损伤者，应先固定颈部，再用硬板搬运，保持脊柱伸直，坚持“圆柱”状搬运原则。

4.对于骨盆损伤者，用大块包扎材料将骨盆做环形包扎后，仰卧于硬板或硬质担架上，膝部微屈，下面加垫。

5.对于腹部内脏脱出者，可用大小适宜的碗扣住脱出部分，并用三角巾包扎固定，令其双腿屈曲，腹肌放松。严禁回纳脱出的内脏，以免引起感染。

6.身体带有刺入物者，先包扎伤口并固定刺入物，应避免挤压、碰撞；外露刺入物应有专人负责保护，途中严禁震动，以防刺入物脱出或深入。

（周立陆叶）