各种置管的护理

时间：2023-03-19 理论教育版权反馈

【摘要】：如置管后的固定、消毒，感染的预防和管道通畅的维护等。轻柔地拆除原有胶布，取下旧的肝素帽。③置管完毕后，可用超声观察上腔静脉内导管情况，从而确定导管位置，避免了经X线检查所受的放射损伤。静脉内安置导管以及皮下埋植给药盒一般在医院进行，仅需根据不同的手术方式而采取相应的局部麻醉。

随着现代医学的迅猛发展和需要，置管的作用领域在不断地拓宽，它在临床诊断、治疗和监测中起着至关重要的作用。如辅助通气生命的维持、引流减压、造影诊断、药物输入、生命体征监测、导管的止血和营养的支持。因此，置管护理是急救监护工作的重要内容之一。在应用过程中，给护理提出了新的规范。如置管后的固定、消毒，感染的预防和管道通畅的维护等。本章节着重介绍临床常用的外周中心静脉导管、尿管、胃管、气管插管、脑室引流管、气管切开、胸腔引流管的护理。

一、外周至中心静脉置管（PICC）

外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一种从肘窝静脉导入其末端位于上腔静脉的深静脉导管。具有操作创伤小、插管快捷、保留时间长、并发症少的特点，近年来越来越多地被临床医护工作者所接受。

（一）适应证

1.需要长期静脉治疗的患者。

2.缺乏外周静脉通路的患者。

3.有锁骨下或颈内静脉插管禁忌证的患者。

4.需输注刺激性药物，如化疗药等的患者。

5.需输注高渗性或黏稠性液体，如胃肠外营养（PN）的患者。

6.需反复输血或血制品，或反复采血的患者。

7.家庭病床的患者。

8.早产儿或儿童。

（二）置管方法

1.选择穿刺点扎止血带，选择血管后松开。

2.测量定位患者平卧，上臂外展与躯干成90°。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙。注意腋静脉的长度。

3.建立无菌区打开所有无菌物品，将1块治疗巾垫在患者手臂下。

4.穿刺点的消毒以穿刺点为中心消毒，先用乙醇消毒3遍，再用碘仿（伏）消毒3遍，上下直径20cm，两侧至臂缘。

5.更换无菌手套用无菌生理盐水冲洗手套上的滑石粉，再用无菌纱布擦干。

6.无菌物品准备将注射器、PICC导管、肝素帽、生理盐水、无菌透明敷料、输液贴等无菌物品准备于无菌区内。

7.铺巾暴露穿刺点铺孔巾，并根据需要铺治疗巾保证无菌区足够大。

8.预冲预冲导管，连接器和肝素帽，穿刺针。

9.结扎止血带让助手在消毒区外扎止血带，使静脉充盈。

10.静脉穿刺穿刺者一手固定皮肤，另一手以15°～30°进行穿刺，见回血，减少穿刺角度，推进1～2mm，保持钢针针芯位置，单独向前推进外查管鞘，避免由于推进钢针造成血管壁的损伤。

11.撤出穿刺针针芯松止血带，一手拇指固定插管鞘，示指和中指按压插管鞘末端处静脉，防止出血，另一手撤出针芯。

12.自插管鞘处置入PICC 固定好插管鞘，将导管自插管鞘内缓慢、匀速地推进。至腋静脉时，患者向穿刺侧转头并低头以防止导管误入颈静脉。

13.撤出插管鞘插管至预定长度后，在鞘的末端处压迫止血并固定，然后撤出插管鞘。

14.撤出支撑导丝将导管与导丝的金属柄分离，轻压穿刺点上以保持导管的位置，缓慢将导丝撤出。

15.修剪导管长度保留体外5cm导管以便于安装连接器，以无菌剪刀剪断导管，注意不要剪出斜面和毛刺。

16.安装连接器先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推到底，导管不能起褶，将翼形部分的倒钩和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分。

17.抽回血和冲管用注射器抽吸回血，然后用生理盐水20ml脉冲式冲管、正压封管，安装肝素帽。

18.安装固定翼清理干净穿刺点周围血迹，将导管出皮肤处逆血管方向盘绕一流畅的“S”弯，取出白色固定翼，将其固定在距穿刺点1cm的导管上，并用无菌胶布加以固定。

19.导管固定先固定PICC连接器，穿刺点置纱布，无菌透明贴膜加压粘贴。然后用胶布交叉固定连接器和肝素帽。

20.确定位置 X线检查确定导管尖端位置。

（三）日常维护

1.冲注导管洗手戴口罩后消毒肝素帽，以20ml以上注射器抽取足量生理盐水，脉冲方式冲入生理盐水，剩余最后0.5～1ml液体时，边推边撤注射器，防止血流反回导管。

2.更换敷料贴洗手戴口罩后，小心地拆除原有敷料并丢弃。自下而上的去除敷料，注意切忌将导管带出体外。更换敷料贴时应观察穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液；导管有无移动、是否脱出或进入体内。操作者戴无菌手套，患者手臂下铺无菌治疗巾，先用乙醇消毒，再用安而碘消毒，体外导管呈“S”形固定，再贴好透明膜，胶布固定连接器和肝素帽。

3.更换肝素帽洗手戴口罩后，使用无菌技术打开肝素帽的包装，预冲肝素帽。轻柔地拆除原有胶布，取下旧的肝素帽。消毒导管接头的外壁，连接新的肝素帽，用20ml的生理盐水冲注导管，再用胶布交叉固定连接器和肝素帽。

（四）注意事项

1.只有专业的医护人员才可以置入、维护和使用PICC导管。

2.输液压力不能＞172.4kPa（25psi），应使用不＜10ml的注射器推注液体。PICC管不能用于行某些造影剂检查时连接高压注射泵推注造影剂。

3.测量的长度应减去2～5cm较为安全。

4.穿刺后24h上臂热敷有助于预防静脉炎。

5.更换敷料贴时消毒顺序为先乙醇后安而碘消毒，其目的是先去脂后消毒。

二、超声引导下行PICC置管

超声引导下置入PICC技术，就是在超声探头的指引下进行静脉穿刺。超声能指导操作者对所要穿刺的静脉作出全面地评价，可以在显示屏上清楚地辨别动静脉、走行、血管流速，测量血管内径及深度，根据数据再选择适合的静脉进行穿刺。减少了穿刺针在组织间潜行对周围组织的损伤和机械性刺激，避免了过去解剖标记法的穿刺（盲穿）所带来的危险和并发症。

（一）适应证

肘部静脉差、肥胖或不充盈的血管，及行常规方法PICC置管有困难或失败者。

（二）方法

1.用物准备消毒用的碘伏、乙醇，无菌手套、20ml注射器、生理盐水、肝素钠、皮尺、PICC穿刺包1个、超声引导系统1台、导针器1套（无菌探头保护套、导针器、无菌耦合剂）、2%利多卡因、标记水笔1支等。

2.人员配备超声技术人员1人、PICC置管操作者1人、助手1人。

3.环境超声介入治疗室。

4.操作过程

（1）患者取平卧位。

（2）扎止血带，用探头探查肘关节上横断面，最好选择贵要静脉为靶向血管，初步了解血管内径以及与置入导管外径匹配程度、皮下深度、走向和位置范围。在该位置作标记，松开止血带。

（3）测量预插管长度，消毒、穿无菌手术衣，建立无菌区。

（4）B超探头涂无菌耦合剂并套无菌探头罩，移动探头将横断面静脉置于横标尺中央位置，根据深度选择不同导针器并将穿刺针放入其中，重复上述定位。

（5）左手固定探头，右手持针穿刺，B超界面示针尖进入血管后撤掉B超及支撑架，沿穿刺针放入导丝20～30cm后撤掉前者。

（6）穿刺点处注射利多卡因局麻，用切割刀扩皮（深浅据患者皮下脂肪厚度确定）至刀片进入2／3左右。

（7）沿导丝送入导入鞘，撤导丝及导入鞘芯。

（8）将PICC沿导入鞘送入静脉，调整导管至所需长度。

（三）注意事项

1.操作者要将器械物品置于便于取用的位置。

2.选用合适的血管后，左手固定探头使血管的图像位于屏幕中间。

3.穿刺过程手眼合一，目视屏幕图像引导手穿刺。

4.穿刺成功后要稳住穿刺针。

5.送导丝动作要轻柔，避免损伤血管内膜。

6.用解剖刀扩皮时要注意刀刃从导丝外侧、与导丝平行方向进入皮下组织，避免切割导丝。

7.沿导丝向前推送扩张器、插管鞘过程始终要用手指夹住导丝末端，防止导丝完全滑入血管。

超声引导下行PICC置管术，优点在于：①可以清晰观察前臂静脉走行、宽度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。②超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况，可以直观地看到穿刺针进入血管腔，从而使得穿刺一次成功率有了明显提高。③置管完毕后，可用超声观察上腔静脉内导管情况，从而确定导管位置，避免了经X线检查所受的放射损伤。④此方法可辅助建立良好的静脉通路，减轻患者痛苦，保证化疗计划及静脉高营养的实施，预防化疗药物对外周浅静脉的损伤，并且具有穿刺成功率高、损伤少、安全等优点。

（丁小萍）

三、植入式输液港（HEALTHPORT）输液护理

植入式输液港是一种埋藏于皮下的输注装置，它可以被专门用来进行持续输注或“单次注射”给药，它还可以被用来抽取静脉血样。该装置可以在治疗过程中让病人感到更加舒适，尤其适用于能够走动的肿瘤病人，以及家庭给药治疗，它在一定程度上可以提高患者的生活质量。

（一）适应证

1.需要长期输液的患者。

2.PICC置管有禁忌的患者。

3.有PICC置管指证的患者。

4.需要长期反复输注血液制品的患者。

5.需要长期输注刺激性药物，如化疗药物、抗生素。

6.家庭病床的患者。

（二）植入式输液港（HEALTHPORT）置管方法

注入给药盒的药物（抗肿瘤药物或高渗溶液），通过经皮穿刺的导管进入较大口径的血管，如上腔静脉，营养液也可以通过该途径进入血液循环。静脉内安置导管以及皮下埋植给药盒一般在医院进行，仅需根据不同的手术方式而采取相应的局部麻醉。该装置的静脉通道是在一套合适的导入器引导下通过皮肤的穿刺孔进入锁骨下静脉或颈静脉而建立的，它的末端介于上腔静脉与右心房之间，该部位的血流丰富，更有利于集中输注药物的治疗作用。

埋植给药盒的最佳位置是在一处既不干扰病人的正常活动又可避免张力和扭曲力，但是又需要有骨骼结构支持的区域，因为在张力和扭曲力较高的区域容易影响或损坏给药盒。在植入过程中，导管可通过皮下通道将给药盒与静脉相连，使静脉通道更加稳定。一般将给药盒埋植在胸部的前上方的皮下，最好是在左或右侧的锁骨下区域，用不可吸收丝线将其缝合在肌筋膜上。

（三）植入式输液港使用方法

1.穿刺针的选择穿刺给药盒必须使用无芯针，无芯针穿刺入给药盒避免了硅颗粒的沉积，还可保证经多次穿刺后仍能保持其完整性。一定不能使用标准类型的皮下穿刺针。

2.使用方法在未检查整套植入式输液装置、给药盒和导管的完整性之前切勿进行注射输液。如果未进行安全性检查就使用该装置，病人就有可能因注射药物的渗漏或导管内栓塞的形成而遭受严重的损害。

（1）材料：无菌手套、10～20ml注射器、无芯针、生理盐水、5ml肝素溶液（100U／ml）、包扎用的无菌纱布、清除油脂的溶液（例如：丙酮、乙醚或乙醇）、消毒剂（例如：70%乙醇、碘酒、聚维酮碘，2%～4%葡萄糖酸氯己定）、用于长期注射的带有夹具的延长管、注射液。

（2）使用前测试：请病人仰面躺下。①仔细观察给药盒之上的皮肤外观，当发现皮肤出现局部红斑、水肿、皮下浸润、血清堆积，溃疡形成或可能的皮肤感染时，要及时处理。②询问病人在上次注射输液后是否感到胸部疼痛，反常的心悸或胸部憋闷，如果病人的答案是肯定的，必须进行X线透视检查重新评估整个装置的位置。

（3）注射部位的准备①带上无菌手套，触摸被埋植于皮下的置入式输液港给药盒位置，以准确定位给药盒的自封膜。②继续戴无菌手套在需要清洁的皮肤上作圆周运动以清洁，从圆心开始一圈圈地向外旋转移动，直至距埋植注药小室上方皮肤10cm的部位，同一块纱布不要在同一部位接触两次。③这项操作必须要重复3次以上。④采用同样的方法，用浸透消毒液的纱布消毒注射部位的皮肤。⑤至少要重复消毒3次。⑥让消毒区域的皮肤自然干燥，并始终采取上面介绍的离心圆周运动的方式，用无菌纱布擦去尚未干燥的消毒液。

（4）穿刺：①在穿刺过程中，仅能使用无芯针，而不能使用其他的穿刺针具。②在注射部位清洁、消毒等准备完成之后，再次确定埋植皮下的给药盒，并用示指和拇指将其固定住。③确定自封膜上的皮肤区域。④选择合适长度的无芯针，既可使针头接触到给药盒的底部，又尽可能的使皮肤少受到牵拉。如果皮肤受到轻微的牵拉，可用无菌纱布放置在无芯针下面以增加其稳定性。⑤根据注射液体的黏稠性，选择合适直径的无芯针。如果选择的无芯针太短或不正确的注射方式，就有可能导致无芯针被部分堵塞，从而使注射变得困难和不完全。若使用的针具口径太大，就使给药盒能承受的最大穿刺次数减少。⑥缓慢垂直地插入无芯针，使针尖不接触到由金属钛构成的给药盒底部。无芯针插入后，请不要摇晃或倾斜。每次用无芯针穿刺时，请稍微更换注射的部位，能延长给药盒和其上皮肤的穿刺寿命。

（5）注射过程：在注射各种治疗药物之前要确保治疗药物之间不会发生不相容。如果药物之间可能会发生不相容反应，请单独注射每种药物，每次注射前后用20ml生理盐水冲洗整套装置，然后才可以注射另一种药物。

①利用回抽看到血液回流表明装置是否工作良好，针头穿刺部位是否正确。除去注射器的针头，注射20ml生理盐水。

②使用第2个注射器吸取10ml生理盐水来冲洗整套设备。在注射的过程中要仔细地检查给药盒周围的软组织是否有肿胀，确保病人没有烧灼样感觉或疼痛。在注射完之后，病人不应感到任何疼痛。如果发生上述症状之一的情况，要首先考虑是否皮下口袋或导管的前端发生渗漏，并且马上终止注射。

③根据规范的操作规程，断开该装置与注射器的连接，并将之与输注装置相连，采用这样操作主要是防止空气栓塞和血液外漏。

④当穿刺针连接有外延设备以作长期注射时，要使用无菌粘带将无芯针固定好，保持其针尖始终抵在给药盒的底部。用无菌纱布或半透贴膜保护好露出皮肤外的所有装置。

⑤注射药物。

⑥根据“清洁和肝素化”的操作，用5ml生理盐水冲洗并采集用肝素封管。

⑦当注射最后的0.5ml肝素封管时要延长管中保持一定的正压。但注射器上连有无芯针，在注射量有0.5ml肝素时要使接头保持一定压力，这样就可以防止血液回流入导管。

（6）替换穿刺针：在需要重复注射的部位针具及其延长管可在原穿刺部位保持5～7d。很重要的一点就是注射部位的皮肤在两次注射之间不可能完全恢复。

如果针头需要留在原位，则需要考虑一下的预防措施：①在穿刺之前要自己做好皮肤准备。②如果敷料被浸湿，弄脏或松脱时，需要替换针具。③在注射之前要清洁和消毒针头周围的皮肤，重新覆盖无菌纱布而不移动针头。④在进针的部位滴上一滴聚威酮碘。⑤在无芯针的延长管上用胶布做一个环，并将此环粘在皮肤上，以避免针头受到猛烈牵强或张力。⑥每次输液都要更换敷料，这样就可以在两次输液之间最大限度的保护注射部位。

（四）注意事项

1.压迫进针部位数分钟以防止血肿的形成。

2.清除消毒剂在皮肤上的残留痕迹。

3.在进针部位涂抹抗生素软膏，并用无菌敷料覆盖24h。

4.注射或输液之后仔细检查进针部位有无感染或液体渗漏迹象。

5.为了使该装置能保持良好的工作状态，每次注射之后应该清洁该装置。可用肝素溶剂或（0.9%氯化钠溶液）来清洁。

6.当抽血或输入血液制品之后有清洁该装置时，必须保持患者处于仰卧位，该体位有助于清洁给药盒。

7.清洁时要始终保持管道内部处于正压状态以防止血液回流。

8.在注射完高密度的液体（例如：油脂或葡萄糖乳液）之后，清洁导管时，要采用间歇正压冲洗法（“脉冲”的方法，即冲一下停一下，反复多次），这样可以添加液体的湍流和清洁的效果。当该设备与静脉连接时，则每次注射后必须肝素化，或没有输液时也必须每4周肝素化1次。但与动脉相连时，则每注射肝素化1次或没有输液时，每周必须肝素化1次。

（李歆王利维）

四、导尿管

（一）适应证

1.为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。

2.协助临床诊断，如做尿细菌培养，测量膀胱容量、压力、膀胱造影等。

3.为膀胱肿瘤的患者进行膀胱腔内化疗。

4.抢救危重、休克患者时正确记录尿量，测尿比重，以观察病情等。

5.盆腔内器官手术前引流尿液，排空膀胱，避免术中误伤。

6.某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于持续引流和冲洗，以减少手术切口的张力，有利于愈合。

7.昏迷、截瘫或会阴部有伤口者保留导尿管以保持会阴部清洁。

（二）操作流程

解释说明→清洗会阴→摆放体位→消毒会阴→铺治疗巾→再次消毒会阴→插入尿管→留取尿液→固定尿管。

（三）注意事项

1.整个导尿过程必须严格执行无菌规程。

2.注意保护患者的隐私。

3.女患者导尿管若误入阴道时，应重新更换导尿管。

4.导尿管粗细选择适宜，并且动作轻柔，防损伤尿道黏膜。

5.对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的患者，第1次放尿不宜超过1 000ml。

6.患者留置导尿管时，应做好健康宣教，让患者和家属认识到泌尿道感染的重要性。

7.保持引流通畅，避免受压、扭曲、堵塞。

8.防止逆行感染，每日会阴护理、每日更换尿袋、每周更换导尿管。

9.鼓励患者多饮水，协助更换卧位。

10.训练膀胱反射功能，若患者离床活动时，妥善安置好导尿管和集尿袋。

五、胃管

（一）适应证

1.需鼻饲者如昏迷、口腔疾患，某些术后或肿瘤，食管狭窄者、拒绝进食者、早产儿和病情危重的婴幼儿。

2.胃肠减压者如急性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道疾患急性期、急性胃扩张、幽门梗阻。

3.需洗胃者如解毒、减轻胃黏膜水肿、手术或某些检查前的准备。

（二）操作流程

解释说明→选择导管→插管→确定胃管位置→根据目的实施相应的操作（如鼻饲、胃肠减压、洗胃）。

（三）注意事项

1.操作前护患双方沟通。

2.根据病情、年龄选择合适的胃管，插管深度适宜，操作动作轻柔。

3.插管中发生咳嗽、呼吸困难、发绀等症状应立即拔除，休息后再插。

4.确定胃管的正确位置：①抽吸法；②听诊法；③逸气法。

5.鼻饲者用药时，须将药物碾碎溶解后注入。每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h。

6.长期鼻饲者，应每天进行口腔护理，胃管每周更换。

7.胃肠减压者，注意观察胃肠引流液的色、质、量等。

8.胃肠减压期间注意患者的口腔护理，胃管不畅时，用生理盐水冲洗，量出为入，逐步冲洗直至通畅。注意食管、胃部手术后要在医师指导下进行，少量、低负压，以防发生吻合口瘘或出血。

9.电动吸引洗胃时，压力不宜过大，应保持在13.3kPa左右。

10.洗胃时应确定胃管在胃内后方可进行操作，当中毒物质不明时应将吸出物送验。

11.洗胃时一次液量不可超过500ml，洗胃过程中应密切观察患者的面色、脉搏、呼吸和血压的变化。

12.消化道溃疡、食管阻塞、食管静脉曲张、胃癌等一般不洗胃，昏迷患者洗胃宜谨慎。

六、脑室引流的护理

脑室持续引流术是经颅骨钻孔行脑室穿刺或在开颅手术中，将带有数个侧孔的引流管前端置于脑室内，末端外接一脑室引流瓶，将脑脊液引流出体外的一项技术。

（一）适应证

放置脑室引流管的适应证是各种原因引起的颅内压增高，它是颅内高压引起脑疝时的紧急处理方法。

（二）护理

1.置管准备根据不同的穿刺部位给予剃眉或剃发，反复清洗消毒局部。为患者取平卧位，要求患者保持安静。为意识清醒的患者做好术前解释工作，以取得患者的配合。对意识不清、躁动者应以约束带固定或用药物镇静，防止置管时发生意外。

2.颅内感染的预防保持引流装置密闭无菌应在严格无菌条件下行脑室引流术。整个引流装置及管道需严格保持无菌，橡皮管和玻璃管衔接紧密，并用消毒纱布包裹。不能在引流管上任意穿刺，以免造成脑脊液的渗漏及细菌感染。每天更换脑室引流袋或引流瓶1次，更换时注意无菌操作，严禁提拎，以防脑脊液倒流入颅内而引起逆行感染。每周进行脑脊液培养1次，根据结果选用有效的抗生素。保持引流穿刺点敷料干燥清洁，定时更换。

3.保持引流管通畅引流管道要保持通畅，切不可将其折曲或压于患者头下。若发现脑脊液滴液不畅、患者主诉头痛加重或意识模糊，应及时汇报医生。若发现引流穿刺点敷料潮湿，应查明原因，检查引流管是否堵塞或滑出，并及时处理。

（1）密切观察引流是否通畅。①肉眼观察：在引流通畅状况下，脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面可随患者的心搏与呼吸上下波动。波动不明显时，可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉，使颅内压力暂时增高，液面即可上升，解除压迫后液面随即下降，证明引流通畅。②仪器监测：脑室引流连接颅内压力的波形和参数。正常的波形是在一个心动周期内由3个脉搏波组成，波幅为0.40～0.67kPa（3～5mmHg），并随心跳和呼吸上下波动，若波形近于直线，证明引流管腔已阻，应寻找原因并及时处理。

（2）详细观察引流液的量、颜色及引流速度。正常脑脊液的分泌量为0.3ml／min，400～500ml／24h。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时，其分泌量将相对增加。必须将24h的引流液量记录于病历中。引流液颜色及流速的观察：正常脑脊液是无色、清亮、透明的。若脑室内出血或正常脑室手术后，脑室引流液可呈血性，但此颜色应逐渐由深变淡，直至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且引流速度明显加快，可能为脑室内再出血。此刻，在保持引流通畅的同时，应尽早行CT检查以查清病因；另外，应密切观察脑脊液有无浑浊，沉淀物，定时送常规检查。如患者出现体温升高、头痛、呕吐及脑膜刺激等颅内感染征象时，应做脑脊液细菌培养与药物敏感试验，给予抗生素治疗。

（3）适当控制脑脊液流速。调节引流瓶悬挂的高度可控制脑脊液的流速，防止颅内压力的过高或过低，保持其适当的压力范围。①脑室引流调节瓶悬挂的高度通常应为引流瓶内中心玻璃管顶点高于脑室穿刺点15～20cm。②根据患者颅内压监测数值随时调节引流瓶的高度，经过脑室持续引流使颅内压逐渐下降到正常水平。以防因颅内压骤降而发生小脑幕切迹疝或脑内出血。③更换引流瓶和引流调节瓶高度时应避免引流瓶大幅度升降，以防引起颅内压的较大波动。④控制24h引流量＞200ml。

（4）脑室持续引流中的故障及处理。①引流管曲折：护士应随时检查并保持引流管的正确位置，尤其是在协助患者翻身或进行各项操作后，均应仔细检查，若有曲折要及时予以纠正。②引流管阻塞：若引流管腔被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤引流管直至通畅，不可逆行捏挤，亦不能用生理盐水等液体逆行冲洗，以免发生逆行性颅内感染。③引流管脱出：防止引流管脱出是保证脑室引流成功的关键，为此，应做好以下护理工作。a.对清醒患者，应向其进行解释与指导以取得主动合作。b.对意识障碍者，可用布制约束带在其胸或四肢上适当加以约束。c.引流管穿出头皮处要用缝线固定1～2针且松紧适宜，局部覆盖的敷料也应以胶布牢靠固定；尤其是脑室引流管的细管部分一定要盘旋一圈固定于头部后再连接引流瓶。d.各连接管应稍长，以利患者头部的活动。e.切勿将引流管固定在床上，以免头部转动时将引流管拔出。若连接管接头处脱开，应及时夹闭引流管上端，在无菌操作下迅速更换一套脑室引流装置。

（5）脑室引流管的拔除。拔管指征：①患者意识好转，自觉头痛减轻；②颅内压＜1.96kpa（200mmH2O）；③原血性脑脊液的颜色变淡，或原脓性脑脊液的颜色已转为清亮，白细胞＜20×106／L；④脑脊液细菌培养证实无菌生长；⑤置管时间已超过第7天，如需继续引流则重新更换部位。拔管步骤：拔管前应做适应性试验，先将脑室引流调节瓶抬高，使瓶中玻璃管内的液平面高于脑室穿刺点3.92kPa（400mmH2O），或使脑室引流管与监护仪连接，以控制脑脊液流出。观察24h后，患者无不适感亦无脑脊液流出，即可夹闭脑室引流管。然后继续观察24h，若患者仍无不适感时，即可拔除引流管。脑室引流管拔除后，应缝合头皮切口，防止发生脑脊液漏，促使穿刺处头皮愈合。

七、胸腔引流管的护理

胸腔引流管是通过穿刺或在手术时置入胸腔的，它的作用是减压和引流，排出胸膜腔内的积气、积液，恢复胸腔内负压，以利肺扩张，同时还有利于早期发现胸腔手术后大出血及心脏压塞等。

（一）适应证及放置位置

胸腔引流应用于各种损伤性或自发性气胸、血胸以及各种心胸手术后。胸腔积液的引流管置于胸后部腋中线和腋后线、第6～8肋的间隙，气胸减压的引流管置于胸前锁骨中线第2肋间，引流脓液的引流管置于脓腔的最低点。

（二）护理

1.患者全麻清醒后半卧位，有利于引流及呼吸镇痛、协助拍背叩痰。

2.保持胸腔引流装置的无菌和密闭胸腔引流全套水封瓶装置应无菌、密闭、各衔接口衔接良好。不管是一次性胸腔引流器还是双瓶法装置，都必须注意不能接错管道，接患者胸导管的长管应始终保持在水封瓶液面下，防止空气进入胸腔。

3.维持一定的负压胸瓶内的负压是靠调压管浸入水面的长度来维持的，须及时添加调节瓶内的水，保持调压管在水面下的长度，维持有效的负压吸引。自发性气胸时胸腔引流的水封瓶一般不接负压吸引，而是通过鼓励患者做深吸气和咳嗽动作来排出胸腔内气体，靠水柱的重力维持胸腔较低的负压，以利于漏气的肺泡愈合。

4.妥善固定胸腔引流管定时检查与挤压，防止脱落、扭曲与堵塞，搬运患者和换瓶时要用2把大止血钳夹住，防止液体和空气倒流入胸腔，防止逆流引起感染。固定管子时要留有一定长度，给患者活动余地。水封瓶液面应低于胸腔60cm左右。患者尽可能取半卧位，以利引流。引流管不宜过长，避免扭曲、打折、受压而影响引流。

5.观察和记录胸腔引流液的量和色护理人员应根据患者病情需要，密切观察引流液的量、颜色、性质等，并准确记录，一般第1个24h的引流量不超过500ml。以后逐渐减少，且颜色变淡。如有活动性出血，引流液呈鲜红色，量每小时＞100～200ml，连续3h以上，患者烦躁不安，血压下降，提示有出血，应立即报告医师，及时处理。引流液过多时应仔细测量、记录，反复甚至持续挤压胸管，引流液呈暗红色且渗血缓慢，可能为静脉系统渗血；引流液为鲜红色，不断从引流管涌出，引流管发热，并随血压增高而出血加重，可能为小动脉出血，应尽早开胸止血。

6.保持引流通畅

（1）使患者取半卧位，床头抬高30°，以利引流。

（2）挤压引流管，每30～60分钟1次，以防纤维血块堵管。

（3）鼓励患者咳嗽，以利肺复张。

（4）有条件者应用持续低负压吸引，负压设置在0.78～0.98kPa（8～10cmH2O）。水封瓶的水柱会随呼吸上下波动，没有波动时应及时检查管道通畅情况。

7.拔管护理胸引管一般安置48～72h，24h内引流液少于100ml，瓶内无气体逸出。患者无呼吸困难、胸闷等，听诊肺呼吸音清晰，胸部X线片证实肺膨胀良好，即可拔管。对于脓胸患者，应在脓液引流量＜15ml／d时再拔管。护理人员要做好拔管时的配合工作。拔管时嘱患者尽量深吸气并屏住，快速拔出导管，用准备好的垫有凡士林油纱布的敷料堵住、覆盖创口，拔管后24h内注意观察患者的呼吸情况，是否有气胸或皮下气肿，观察插管局部有无渗血、渗液和漏气，并及时做好处理。

八、气管内插管的护理

气管内插管术是建立人工气道、改善呼吸功能的一种技术。根据患者病情和治疗需要分为经口插管和经鼻插管两种。气管内插管术在外科手术中用于控制麻醉深度和维持人工呼吸，对呼吸衰竭患者则可利用气管内插管进行正压呼吸并可经插管吸引气道分泌物、改善通气功能。因此，气管内插管术是临床麻醉、危重患者抢救和复苏中必须掌握的技术。

（一）适应证

经口气管内插管适用于以下情况：上呼吸道梗阻需迅速建立人工气道者；麻醉时需要维持人工呼吸者；各种呼吸衰竭、危重患者抢救和复苏时；需利用气管内插管吸痰者；需要进行人工辅助呼吸、改善通气功能的患者。

（二）护理

1.插管前准备经口或经鼻插管前应充分给氧，并准备好插管需要的各种器械和吸引器。为清醒患者插管时应做好解释工作，遵照医嘱使用镇静药，减轻患者插管时的痛苦，防止躁动，减少物理损伤。

2.妥善固定插管期间必须妥善固定插管，防止移位和滑出。可用胶布固定，必要时用两道带子系紧管道后绕于耳颈后妥善固定。固定时不宜过紧，以防止管腔变形。对经口气管插管者，固定时要用硬牙垫，以免管子弯折。每班应测量、记录气管插管与门齿或鼻尖的距离，并做好交班。对于烦躁不配合者，应予固定双手，防止患者自行拔除插管，对于神志清楚且不耐受插管者，应向患者解释插管的目的，并安慰患者。

3.防止漏气人工辅助通气需给气囊充气，气囊充气的压力应适当，过高的压力可阻断气管黏膜的血流，引起缺血、溃疡，甚至引起日后气管狭窄。目前临床普遍使用低压气囊，气囊注气至达到鼻尖硬度即可，一般3～5ml，每隔24h将气囊放气1次。

4.保持气道通畅按需吸痰，保持气道通畅。一般情况下每2h吸1次，两肺有痰鸣音时应缩短间隔时间，有痰时必须立即吸痰。吸痰前先充分吸氧，吸痰时注意无菌操作，动作宜轻柔、迅速。每次吸痰时间不得长于15s。为达到稀释痰液、湿化呼吸道的作用，可在吸痰时和吸痰后注入少许加入了抗生素和化痰药的生理盐水。吸痰同时应及时吸除口腔内分泌物，防止误吸。

5.加强湿化

（1）使用呼吸机患者采用的湿化方法：目前许多呼吸机都采用加热湿化、喷雾湿化或超声湿化等装置，极为有效，雾滴直径为2～4μm比较合适，这种雾滴几乎像气体一样，具有较高的穿透性，能达到小气道，在支气管及呼吸道末端的沉降率达80%～90%，可充分达到湿化的目的。

（2）未使用呼吸机患者采用的湿化方法：每日湿化液量，需要24h内滴入200ml以上，这就意味着每小时需要滴3～9ml的水。方法：持续性滴注：每分钟4～8滴；间断气道内注射：每小时3～9ml（吸气时注入）；气道冲洗的湿化液：生理盐水、有效抗生素、糜蛋白酶、支气管扩张药、地塞米松等。

6.防止喉头水肿的发生对留置时间72h以上者或小儿，应尽量改用经鼻气管内插管，这可减轻插管对声门的压迫。患者的头应稍向后仰，以减轻插管对咽后壁的压迫，但头颈不能弯曲或过度后伸。应充分镇静，尤其对小儿或烦躁的患者，可防止患者头颈部自由摆动及由此引发的喉头水肿。插管期间应固定好双上肢，并加强监护，以防患者自行拔管引发重度喉头水肿或缺氧。在拔管之前，应推注地塞米松5mg，拔管后行雾化吸入。

7.做好心理护理插管后患者当即失声，故应该做好心理安慰，通过手势或纸笔与患者进行交流，了解患者需要。

8.拔管护理气管插管一般只留置3d，最长可达5d，如还需治疗则应改行气管切开。原发病治愈或插管不需保存时，应适时拔管。拔管程序如下：①备好吸氧装置；②吸尽口腔、鼻腔内的分泌物，防止拔管时误吸；③气管内充分吸痰；④提高吸入氧浓度4～6L／min；⑤解除固定气管插管的带或胶布；⑥置吸痰管达气管插管最深处，气囊排气，边拔管、边吸痰，同时鼓励患者咳痰；⑦拔管后立即给予面罩吸氧或高流量鼻导管给氧；⑧严密观察生命体征及口唇、面色，监测血氧饱和度，并做好记录。

9.拔管后的护理拔管后的护理非常重要。小儿拔管后应垫肩，开放气道，防止喉头水肿致缺氧。观察有无鼻翼扇动、呼吸急促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的表现，拔管30min后复查血气。嘱患者安静休息，避免多说话。观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳、吸气性呼吸困难等。如呛咳严重或有误吸现象，要立即禁食，改为鼻饲或静脉营养。对严重喉头水肿、激素治疗无效者，应进行紧急气管插管，改善呼吸后再行气管切开术。拔管后早期呼吸道护理对预防呼吸道并发症有重要意义。应鼓励和协助患者咳嗽排痰、定时变换体位、叩背、雾化吸入、做深吸气，必要时予鼻导管吸痰。

九、气管切开的护理

气管切开在抢救危重患者中有重要意义。气管切开后，不仅立即解除了呼吸危机，而且还能长期用呼吸机支持呼吸。气管切开后，避免了上呼吸道的机械梗阻，从而显著地降低了呼吸道阻力，增加了肺泡通气量。

（一）适应证

1.喉或喉以上呼吸道梗阻者，如喉、颈部及颌面部手术的患者。

2.呼吸功能不全的危重患者，特别是严重的进行性阻塞性呼吸困难而病因难以解除、需要用长时间呼吸机辅助呼吸者。

3.气管插管留置时间＞72h，仍需要呼吸机支持者。

4.痰多而不能有效排痰且出现缺氧症状，短期内无法纠正者。

5.极度消瘦、恶病质状态、呼吸肌无力者。

（二）护理

1.切开前的准备气管切开前应向患者及其家属做好解释工作，取得患者配合，备好气管切开包、氧气、吸引器、吸痰管及急救药瓶，选择好合适的气管套管，以及另一副同号气管套管，负压吸引器和充足的光源。

2.体位保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息。

3.妥善固定用纱带固定好外套管或气管套管，套管带子在颈部的松紧以能容纳l指为宜，防止套管脱出。气管切开的当日不宜过多变换体位，以防套管脱出，同时要注意观察有无出血、皮下气肿等并发症。以后变换体位时随时注意患者呼吸和气管通气情况。