【摘要】：2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，按照下列基本原则和相关依据，制定护理文书书写规范及管理规定。本章主要介绍病历书写和管理基本要求，ICU患者入院护理评估单和危重患者监护单的书写。
2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，按照下列基本原则和相关依据，制定护理文书书写规范及管理规定。本章主要介绍病历书写和管理基本要求，ICU患者入院护理评估单和危重患者监护单的书写。
一、基本原则
（一）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。
（二）符合临床基本的诊疗护理常规和规范。
（三）有利于保护医患双方合法利益，减少医疗纠纷。
（四）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。
（五）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。
（六）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
二、相关依据
（一）《医疗事故处理条例》及其配套文件。
（二）《全国医院工作条例》。
（三）上海市卫生局和中华医学会上海分会编著的《医疗护理常规》。
（四）卫生部制定的有关护理病历书写格式的基本框架。
（五）借鉴国内外先进的护理病历书写格式和管理要求。
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