巨块型肝癌

【临床资料】 男性，50岁，有乙型肝炎病史多年。行彩超检查发现肝内肿物，CT图像见图1-1。

图1-1　巨块型肝癌

a．平扫；b．动脉期；c．门脉期；d．实质期

【影像所见】 肝右叶后段见团块状低密度影，边缘清楚，其内密度不均匀，见散在斑点、斑片状更低密度区。增强扫描动脉期肿块内见不规则小片状强化，肝门静脉期肿块内造影剂明显减少，平衡期肿块内造影剂基本退减，中心低密度灶更明显；无动静瘘表现。

【网站会员发言】

这个病例肝右叶后段平扫显示一个低密度肿块影，虽然肝硬化不明显，但三期增强呈快进快出，符合肝癌强化特点。 （ligm188）

从该图像看，动脉期肿块内不规则斑点状强化，门脉期肿块内造影剂退出，平衡期肿块又表现为低密度，很有可能是巨块型肝癌。 （成人之龙）

【最后诊断】 吉林省医院穿刺病理确诊：肝右叶后段肝细胞癌（巨块型）。

【点评】 原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，病理上以肝细胞癌居多，占70%～90%。大体病理上将其分为巨块型、结节型、弥漫型和小肝癌。近年来，肝脏螺旋CT双期或三期增强扫描在肝占位性病灶的诊断中发挥着重要作用，它不但可提高肿瘤的检出率，而且可在某种程度上显示肝肿瘤的供血特征，从而有效地进行鉴别诊断，并指导治疗方案的选择。

巨块型肝癌癌灶较大，直径多在10cm以上，多为单发病灶，与周围组织分界清或不清、包膜不明显或不规则，形成巨大肿块，可占据一叶。其内常有坏死，周围可有子结节（卫星灶），常并发门静脉内肿瘤栓子。

巨块型肝癌是肝癌中的最常见类型，约占33%。普通CT扫描虽然可对大部分病例作出诊断，但仍有不少病例缺乏特征性征象而出现误诊。螺旋CT双期或三期增强扫描可以更清楚地显示肿瘤的特征，提供更多的影像信息。典型的原发性肝癌有以下影像学特征：①肝动脉期肝癌病灶内出现高于肝实质密度的异常肿瘤血管，以及不同范围和程度的高于正常肝密度的瘤区强化。肝门静脉期和平衡期扫描时这些异常血管和瘤区的强化都迅速变化，有造影剂充盈“快进快出”的特点，有别于肝海绵状血管瘤、肝转移癌和肝内胆管细胞癌。因此，本征象不但是巨块型肝细胞癌的主要特征，而且具有重要的鉴别诊断价值。②多数肿瘤的边缘不仅仅在肝动脉期强化，而且在肝门静脉期也继续保持强化，说明此类肝癌病灶边缘存在着肝动脉和肝门静脉双重血供，同时也说明边缘部分生长旺盛，单纯的肝动脉栓塞治疗并不能完全阻断肿瘤血供，这对于选择合理的介入方案或其他治疗方案有十分必要的参考作用。③绝大多数肝内转移性子灶表现为肝动脉期的显著强化和“速升速降”的强化特点，表明其血供主要来自肝动脉，此类病灶在肝动脉期检出率高；另一方面肝门静脉期可清楚显示肝门静脉内瘤栓和肝门静脉受累情况，因此有必要对巨块型肝癌行肝脏多期螺旋增强扫描，以避免因巨块型肝癌诊断明确而忽视肝内转移性子灶的检出及门脉血管受累情况的准确判断，从而为临床选择合理的治疗方案提供有价值的影像学依据。

【启迪】 这是一个典型的巨块型原发性肝癌的病例，按习惯的思维会认为该病例无论用什么方法检查都能够诊断出来，日常工作中对巨块型肝癌仅做平扫或用手推法增强的并不少见。这个病例之所以典型是因为检查方法到位，动脉期、肝门静脉期、平衡期各期规范扫描，才显示出原发性肝癌“快进快出”的影像特征。通过这个典型巨块型原发性肝癌的病例，给我们的启示是，三期增强扫描是肝脏疾病CT检查的必要手段，不仅能够使我们正确地诊断疾病，而且还可以评估病变程度，为临床治疗提供重要的依据。

病例来源：吉林省（延边地区）珲春市医院放射科 朴永日 提供

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（朴永日 雷 剑 翁志蓬 张甲杰）

参考文献

1李果珍，戴建平，王仪生．临床CT诊断学．北京：中国科技出版社，1994：404—414

2严福华，曾蒙苏，周康荣．螺旋CT肝脏检查中技术参数的选择-时间-密度曲线的分析．临床放射学杂志，1996，15（5）：290—293