结节型肝癌

【临床资料】 患者男，25岁，因上腹部刀刺伤而做胸腹部CT检查，胸部CT发现左侧胸腔内少量气体，腹部CT（图1-2a）发现胆囊窝前有一实性占位性病变，建议CT增强扫描（当时未做强化）。5个月后CT扫描（图1-2b～f）发现肝脏占位性病灶略有增大，密度及形态无明显变化。

图1-2　肝左叶结节型肝细胞癌

a．5个月前平扫；b．平扫；c．动脉期；d．门脉期；e．延迟2min；f．延迟5min

【影像所见】 患者第一次胸、腹部平扫发现胆囊窝前实性占位性病变，大小约3．3cm×3．7cm，半年后复查示：肝左叶有一块大小约3．5cm×4．2cm低密度结节灶突出肝表面，边缘清晰，内可见小条状更低密度区；增强扫描动脉期呈全瘤范围高密度强化，密度高于正常肝，但低于同层主动脉；门静脉期病灶密度降低至低于正常肝脏密度；延时期病灶密度进一步下降。瘤内低密度区始终未见强化改变；腹腔内未见肿大淋巴结影。

【网站会员发言】

肝左叶低密度占位病变，有包膜，增强早期病灶明显强化，其内条形低密度区未强化，随后病灶与肝等密度，继之病灶密度下降呈低密度，结合临床病史，考虑不典型外生型肝血管瘤可能性大，应与外生型肝癌鉴别。 （huangaiying1）

5个月后CT扫描肝脏占位性病变大小、密度及形态变化不太明显，平扫及三期增强扫描示肝左叶圆形略低密度肿块阴影，突出于肝脏表面，无论平扫还是增强，其密度变化始终与胰腺密度变化一致，其内有血管影显示，包膜完整。考虑异位胰腺组织。 （xiaoniu）

定位上：病变位于左内叶下段。定性上：因为肿块有明显强化，所以不会是囊肿类，只能是实性肿块。平扫肿块内无明显脂肪样密度，不支持错构瘤；增强扫描肿块呈典型的快进快出，不支持血管瘤的诊断，倒很像肝细胞肝癌，但肿块生长太慢，且患者年龄只有25岁，不像一般的肝细胞肝癌和肉瘤，另外，在强化的肿块内有明显的线条状低密度影，所以我认为可诊断为肝纤维板层型肝细胞癌。本例我认为不是异位的胰腺，肿块强化虽与胰腺似有同步，但其内强化不均匀（胰腺实质强化应该较均匀），且肿块内有明显的稍低密度线状影，比液体密度要高，有轻度强化，不可能是扩张的胰管，用纤维结构来解释较合理。 （向医生）

【最后诊断】 肝左叶结节型肝细胞癌（高分化型）；活动性肝炎；肝硬化（手术及病理证实）。

【点评】 肝细胞癌（hepatocellalar carcinoma，HCC）是原发性肝癌中最常见的一种类型。肝细胞癌的病因尚未完全阐明，不过其发生和病毒性肝炎及肝硬化关系密切；我国肝细胞癌的病例约90%并发肝硬化。我国肝癌病理研究协作组将肝细胞癌分为五个大型。①弥漫型：小癌结节弥漫分布于全肝；②结节型：瘤体直径为3～5cm；③块状型：瘤体直径为5～10cm；④巨块型：瘤体直径＞10cm；⑤小癌型：瘤体直径＜3cm。

肝癌早期多无症状，一旦症状出现，肿瘤已属中、晚期。其临床表现主要以右上腹部不适或疼痛、腹胀、纳差、消瘦乏力最为常见，其次可有发热、腹泻、黄疸和出血等表现。本例病人主要是在外伤时无意中发现，因此尚属早期，并无临床症状出现。

结节型肝细胞癌的CT表现：①平扫。瘤体直径为3～5cm，呈低密度结节状改变，多为圆形、类圆形；边缘清楚或不清楚，有时呈分叶状改变，部分可见“晕圈征”；低密度瘤灶内常伴有斑点状、条状、片状密度更低区，邻近肝表面者可有凸起。②动脉期。全瘤分为均匀或不均匀性强化，密度高于肝脏但低于同层主动脉强化的密度，瘤内低密度区无强化。③门静脉期。肿瘤密度速降至低于肝，呈肝细胞癌的典型“快进快出”的增强特征。瘤内更低密度灶更加清晰。

鉴别诊断：

（1）肝细胞腺瘤。本病主要发生在生育期妇女，与长期服用避孕药关系密切。增强扫描呈富血管肿瘤的特点，动脉期呈全瘤范围的高密度强化，肝门静脉期速降至等于或稍高于肝的密度。肝细胞腺瘤不侵犯肝门静脉，而HCC肝门静脉容易受侵犯。

（2）局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）。病人多年轻，临床症状不明显，增强扫描呈高密度强化，病灶中心瘢痕组织呈星芒状低密度改变较为典型。

（3）纤维板层样肝细胞癌（FL-HCC）。以青少年好发，绝大多数患者无肝硬化背景，少有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染，甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）多为阴性；平扫显示病灶为边缘清晰的低密度区，病灶内出现钙化为其特点，增强表现为富血管肿瘤，而中央瘢痕区无强化。本例患者表现很像FL-HCC，但是其临床及平扫表现缺乏钙化等不甚支持。

【启迪】 本例肝脏肿块虽然生长较慢，但其CT三期增强扫描仍呈现出快进快出的特点，因此诊断上应该把肝癌放在首位。

病例来源：广东省深圳市龙岗区人民医院影像科 向子云 提供

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（向子云 翁志蓬 张甲杰）

参考文献

1赵 明，吴沛宏，徐志斌，等．原发性结节型肝癌CT征象研究．癌症，2001，20（7）：766—770