【临床资料】 男性，53岁，有慢性乙型肝炎、肝硬化多年，半年前在当地医院诊断“肝癌”，原CT仅在肝右后叶见占位病灶，未进行手术、介入治疗，在家中服用中草药，近来出现腹胀明显伴食欲减退。肝功能多项指标异常，尤其谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、γ-GT、AFP明显升高。超声检查提示肝脏弥漫性病变，肝脏多发占位。CT检查见图1-3。
图1-3 原发性肝细胞癌
a．平扫；b．动脉期；c．门脉期；d．平衡期
【影像所见】 平扫：肝脏密度不均匀，肝脾周围有带状液性低密度影；三期增强扫描：动脉期肝内见弥漫分布的强化结节影，门脉期结节相对密度较高，而平衡期结节影与肝脏密度相等；除了弥漫分布的结节影像之外，肝右后叶见实质性肿块；肝门静脉期肝门静脉显影不良，并见与肝门静脉形态一致的低密度影。
【网站会员发言】
这个病例有三期增强扫描，可以进行多期相的观察，我们分析这个病例，首先观察到动脉期强化，为肝动脉供血，考虑肝癌肝内播散灶，胆囊癌不除外。 （sunjh2266）
肝癌肝内转移，门脉瘤栓形成，小结节病灶属转移结节，动脉期强化明显，其余肝实质由于有门脉瘤栓，造影剂延迟灌注。 （lihua860）
可以考虑弥漫性肝癌，动脉期明显强化，考虑肝动脉供血，肝门脉期门脉未显示，考虑为癌栓，导致肝实质强化不明显，使结节显示相对高密度，但仍符合快进快出的特点。 （wangzhanshuang）
【最后诊断】 原发性肝细胞癌。
【点评】 多发结节三期扫描动脉期均显著强化，但在门脉期肝内结节病灶的密度变化不一致，尤其是肝左叶结节到肝门静脉期和肝实质期仍然呈高密度，并没有出现典型的肝癌结节速降的血供特点。这一点如何解释？①由于肝癌合并门脉癌栓，肝右叶形成了动-静脉分流，所以在动脉期肝右叶实质密度要高于正常情况下的动脉期密度，也正是由于这个原因，右叶的癌结节并没有显示出明显的动脉期强化特点，但这是由于肝脏实质密度的升高所致，在门脉期和实质期，这些病变密度明显下降，呈现出肝癌的速降特点。而肝左叶虽然也存在动静脉分流，但更重要的病理改变是由于肝门静脉的癌栓形成导致肝左叶实质的供血下降，到门脉期，左叶由于门脉供血不足显示实质低密度更加明显，而结节病灶的密度实际已经在下降，所以造成了门脉期仍然呈高密度的影像学表现。到实质期，较大的肿瘤呈现低密度，而那些较小的结节由于容积效应和肝实质密度的升高而显示不清；所以动脉期弥漫分布的强化结节是肝癌结节（可以是多中心原发性，也可以是肝癌的子灶）。之所以形成各期相的不典型表现和肝脏左右叶肝门静脉的供血差异有关。本例在动脉期即可发现左右叶明显的实质密度差异，中间可见清楚的分界，到门脉期更加明显。肝脏右叶以动静脉分流造成门脉供血过早增多为主，所以出现了瘤结节“速进”表现不明显，但“速退”典型；而肝左叶以肝门静脉癌栓导致肝门静脉期肝实质少血供为主，从而出现了动脉期强化明显即“速进”典型而“速退”不典型的表现，典型和不典型都是相对于肝脏实质密度变化而言。从肝脏再生结节发展到小肝癌的病理和其血供的改变近几年研究较多，其中心理论就是随着恶变的进展，结节逐渐由门脉供血向动脉供血转变，本例由于有明显的动脉供血，应该考虑为癌结节。②另一个因素可能与肝脏左叶有明显的脂肪样变（脂肪肝）有关。
【启迪】 ①肝癌合并肝门静脉癌栓造成肝脏血流动力学变化，三期增强扫描癌灶的强化可表现不典型，这一点应该注意，不能完全照套典型的表现来分析；②有肝癌的病人原有慢性乙型肝炎及弥漫性肝脏改变，三期增强扫描病灶强化也不典型；③从这个病例可以反映出一个问题，就是肝癌病人手术前应该做三期增强扫描，因为有些结节状小病灶可能在其他检查方法中会遗漏，我们注意到有一些肝癌病人手术后很快就复发，可能是因为没有进行三期增强扫描，有些小病灶由于没有动脉期而不显影，没有被发现。
病例来源：江西省赣州市人民医院影像科 雷剑 提供
网站地址：http：／／www．radinet．com．cn／forum_view．asp？forum_id＝4＆view_id＝8091
（雷 剑 翁志蓬 张甲杰）
参考文献
1罗明月，单 鸿，姜在波，等．肝细胞癌合并肝动静脉分流的多层CT表现及其意义．中华肝脏病杂志，2005，13（9）：696
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