肝脏转移性腺癌

【临床资料】 女性，69岁，近1周肝区疼痛，无发热。一年半前有右肺周围型肺癌手术史。2个月前全面体检未见异常。检查：肝区叩击痛，肝脏肋下4cm，触痛，质软。皮肤巩膜无黄染，腹平软。白细胞总数12×109／L，中性0．68，肝功能正常。B超发现肝右叶低回声占位，胸部CT未见异常。腹部CT检查见图1-6。

图1-6　肝脏转移性腺癌

a．平扫；b．动脉期；c．平衡期

【影像所见】 平扫：肝脏右叶显示多个类圆形低密度影，边缘清楚，似有“环形”壁，病灶内见液平面，平扫病灶中心低密度CT值12～15HU，液平面下面高密度影CT值43HU；增强扫描：病变呈“靶征”，“环形”壁无明显强化，内壁欠光滑，腔内见液平面，大病灶周围同时显示多个小病灶，密度与大病灶一致；延迟扫描病灶仍无强化。

【网站会员发言】

转移瘤：多发低密度病灶（左、右叶），壁形态不规则且有壁结节存在，轻度强化。结合病史：一年半前有右肺周围型肺癌手术史。但是平扫病灶周围可见环状低密度带，延迟扫描有强化，单以转移瘤难以解释，且呈环靶征，这是肝脓肿典型表现，肝脓肿壁形态也可不规则，但是少见。综上首先考虑转移瘤，待除外肝脓肿，建议穿刺活检。 （liujf）

考虑转移瘤可能性大。依据：①影像诊断离不开临床，一年半前有肺癌史。②无急慢性中毒症状，白细胞轻度增高，肝大肋下4cm，脓肿不好解释。③多发低密度占位，中心大面积更低密度，同心圆状，见壁结节，环形强化（三期强化时间掌握得不太好，动脉期晚了点，遗憾），周围见多发局限性低密度（胆管扩张可能，肝转移瘤伴淋巴腺转移时，常压迫肝内胆管扩张）。2%～4%为伴壁结节的囊性转移癌，边缘增强后与正常肝组织分界变清，中心液化、坏死、囊变性部分所占比例较大（扁平上皮癌多有囊性转移）。鉴别：肝脓肿。①感染途径：多由胆源性、肠源性、血源性途径而来，本例未提示。②临床表现：细菌性中毒症状快、重，白细胞多达20．0×109／L以上，不符。③影像表现：脓肿坏死相对来说较小，强化静脉期与正常肝组织分界不清，本例不符。 （zxq）

我认为是典型转移瘤：①多发性病灶（至少有4个病灶）；②肺癌手术史；③具有牛眼征；④增强后呈轻度环状强化——符合转移瘤的特点；⑤今年春节前2d全面体检未见异常——提示病灶为新生的；⑥近来肝区疼痛而无发热的病史也支持；⑦白细胞增高——可以用病变的液化、坏死解释。鉴别诊断：①肝脓肿；②肝棘球蚴病（包虫病）；③肝胆管细胞癌——通过以上描述均能鉴别。 （ppl）

【最后诊断】 穿刺活检：肝转移癌，来源于肺腺癌（和当年肺癌切除术后病理片对照，镜下改变一致）。

活检情况：肿块中心坏死区液平面抽吸出来是陈旧的血，活检的部位是在尚未液化区，即环形低密度实质部分。

【点评】 肝脏是各种恶性肿瘤易发生转移的脏器，为转移癌的好发部位之一，仅次于淋巴结，占第二位。肝转移癌的来源途径有：①血行性转移，可经门静脉性及经动脉性转移；②邻近脏器直接浸润；③经腹膜种植。其中主要为血行性转移。原发癌主要为消化系肿瘤、乳腺癌、肺癌等，其中来自胃、胰腺、结肠等门静脉系脏器者约占半数。另外，肾、肾上腺肿瘤也可经肝静脉产生逆行性肝转移。病理所见，肿瘤呈白色，与周围肝组织境界清楚，肿瘤中心多发生坏死、退变，而于表面形成中心性凹陷。可分为多发性结节型、结节相互融合成块状型及境界不清楚的弥漫型，因而其病灶小者仅数毫米，大者达10cm以上；单发或多发，局限或散在不一。肿瘤内部产生钙化并不少见，主要见于消化管肿瘤的转移。临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状，一般先有原发癌症状，晚期才出现转移癌症状。少数患者原发癌症状不明显，而以转移癌症状为主诉。早期无特异症状，有乏力、消瘦、肝区痛，继而为肝大、黄疸、腹水、发热等。

转移瘤具有与原发肿瘤相似的组织学特点，肝转移癌CT表现因原发癌及病理组织类型不同而异。一般平扫时，显示为多发性大小不等的低密度肿瘤结节，也可为单发结节。多在低密度病变内存在更低密度区域，从而显示为同心圆状或等高线状双重轮廓为其特征即“牛眼征”。研究结果表明，肿瘤主要由肝动脉或门静脉来供血，肝脏转移瘤有快速增长的倾向，肿瘤中心往往因供血不足而发生坏死。肿瘤中心坏死，形成CT所见到的“牛眼征”，这是转移瘤的生长特点。虽然，“牛眼征”是否具有特征性尚有分歧，但在未发现原发灶时，区别转移瘤和多发结节性肝癌，“牛眼征”目前仍然成了诊断转移瘤的主要依据。据统计，在肝脏转移瘤中这种表现占45%左右，也有报告占72%。动态增强扫描时，因转移癌不同，可归纳为如下表现：①肿瘤边缘呈一过性增强，动脉期强化明显，在门脉期后密度迅速下降，这种情况最多见。②肿瘤边缘呈持续性增强，少见。③与肝实质的密度关系无变化，基本无增强效果。④肿瘤全体呈一过性增强，之后为低密度，类似肝细胞癌。较少见，主要见于血管丰富的原发癌，如类癌、胰岛细胞癌、肾癌、平滑肌肉瘤、恶性黑色素瘤等，有时也见于胃癌。此外，2%～4%为伴有壁结节的囊肿性转移癌，单发时，与囊状腺瘤或囊状腺癌有时难以鉴别。有些肝转移瘤边缘呈明显增强征象，并显示丰富的肿瘤血管，但与肝细胞癌相比，其中心液化、坏死之囊性部分所占比例更大，其原发癌多为消化管平滑肌肉瘤。肝转移癌同时伴有肝门部淋巴腺转移时，常压迫造成肝内胆管的弥漫性扩张。钙化性转移癌据统计占肝转移癌的17%左右，多见于大肠癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌等，于化疗后也可引起钙化。平扫时，可见点状、斑块状、羽毛状之高密度钙化。淡薄之钙化常于造影增强后被遮盖。

另外，与原发癌不同，其肝转移癌的影像学表现也有不同特点，这对诊断与鉴别诊断有一定意义。①平滑肌肉瘤、软骨肉瘤、类癌、肾癌、肾上腺癌、胰岛素瘤、促胃泌素瘤、绒毛膜上皮癌、甲状腺癌、脑膜瘤等之肝转移癌血管丰富，CT增强扫描可见明显肿瘤增强征象，有时与肝细胞癌难以鉴别。但其总体以环状增强为主要特征，再结合临床诊断很重要。②以大肠癌、胃癌、乳腺癌为代表的腺癌肝转移，病理学于肿瘤切面可见边缘呈波浪状凹凸，稍隆起，被存活的癌细胞组织占据。中心部较硬，被纤维组织及坏死组织占据。CT动态增强检查，早期时相可见边缘增强，中心为低密度；10min后晚期时相，边缘为低密度，中心部呈高密度为其特征，此特征在鉴别诊断上很重要。血管造影时，因摄影时间短暂，而与CT动态扫描早期相当，显示为肿瘤边缘染色征象。不能显示后期时相改变，因而，CT动态增强扫描更有特征性。但是，肝内胆管癌与上述所显示的特征基本相同，须结合临床鉴别诊断。再有，上述腺癌之肝转移于晚期时相，肿瘤中心部与周围肝实质增强效果相同，边缘部分范围小的低密度征象不显著时，需要注意与肝血管瘤之肿瘤充满与肝组织呈等密度征象相鉴别。这种情况下，应综合其他影像学特点及结合临床诊断。③扁平上皮癌，如食管癌、肝癌、宫颈癌等肝转移癌之肿瘤内部几乎全部坏死、液化，CT呈现“囊肿型转移癌”征象。有时尚可见到“壁结节”，此类转移瘤须注意与肝囊肿及肝内胆管囊腺癌的鉴别诊断。④肝被膜下转移性腺癌在肝被膜下形成癌脐，其肝脏呈凹状变形。CT检查时，注意肝表面的变形很重要。

肝脏囊性转移癌要与肝脓肿相鉴别。大多数学者认为肝脓肿典型的CT表现是：①“三环征”。三环由内向外依次是炎性组织（内环脓肿壁）、纤维肉芽组织（中环脓肿壁）及水肿环（外环），增强扫描中环明显强化。②脓腔内积气或出现气液平面。为坏死液化较彻底伴产气杆菌感染或化脓性肝内胆管扩张积气所致。③簇形征。CT表现有明显强化多房或蜂窝状的病灶，多个细小的脓肿可相互聚集在一起，即形成多灶性的坏死区夹杂残存的正常肝组织的坏死液化区，并融合成簇状或花瓣状，增强扫描内部分隔呈条状强化。④动态增强扫描表现，一是高灌注异常：主要表现为动脉、门脉期双期扫描显示非病变肝组织高灌注异常，肝高灌注异常的CT表现为非病变肝组织平扫密度均匀，动脉期、门脉期呈斑片状、三角形或不规则高密度影。二是持续强化脓腔壁及肉芽组织表现动脉期强化，门脉期持续强化，延迟10min扫描未见密度下降。

【启迪】 ①临床病史和体征采集十分重要，本病例无发热，1年前有肺癌手术史是正确诊断的临床基础；②仔细观察影像，认识影像特征十分必要，本病例虽然是类圆形液性病变，但大病灶周围仍然可见多个类圆形小的子灶，增强扫描无边缘强化这些都是鉴别肝脓肿的要点，认识这一点有助今后对肝脏转移瘤的诊断；③本病例没有用三期增强方法检查，对比剂用量不够，对病灶以及周围肝组织的显示不够理想，这一点应该引起大家注意。对比剂的用量，成人为1．2～1．5ml／kg，三期增强扫描注射速度为3．0～3．5ml／s。

病例来源：江西省赣州市人民医院医学影像科 雷剑 提供

网络地址：http：／／www．radinet．com．cn／news_view．asp？id＝1593＆view_id＝1593

（雷 剑 翁志蓬 张甲杰）

参考文献

1谢敬霞．肝胆疾病影像诊断学．沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：67—86

2李果珍．临床CT诊断学．北京：中国科学技术出版社，1994：427

3李小丘，徐家兴，王洪军，等．CT在肝脓肿诊断与鉴别诊断中的价值．中华放射学杂志，1994，28（12）：348