肝脏局灶性结节增生

【临床资料】 男性，26岁，感心慌、乏力；腰痛和尿频、尿急。检查腹软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛和肾区叩击痛。B超示肝左外叶异常光团，考虑为肝血管瘤，不排外其他，建议做CT检查。AFP检查示正常，SPECT病灶浓密。CT检查见图1-11。

图1-11　肝脏局灶性结节增生（FNH）

a．平扫；b．动脉期；c．门脉期和平衡期；d．增强扫描的MPR图像，CTA的最大密度投影（MIP）图像，和CTA的容积重建（VR）图像

【影像所见】 肝脏大小形态和轮廓未见异常，平扫见肝左叶外上段约3．5cm×5cm大小类圆形低密度影，边缘欠清，其内可见更低密度影，增强多期扫描动脉期见病灶呈均匀高密度，内有无强化低密度瘢痕组织，呈放射状。静脉期和平衡期病灶密度下降。增强扫描病灶边缘清楚。CTA见病灶有增粗弯曲的供血动脉。肝门区结构清楚。脾胰及两肾未见异常，上腹部及腹主动脉周围无肿大淋巴结。

【网站会员发言】

我在几年前也碰到过此类病人，一般情况良好，首先是B超发现，然后在外院做CT诊断为肝癌，半年后来院复查，一直用民间中药做肝癌治疗，病人自我感觉良好，病情无明显进展，无恶变质，CT检查发现病灶位于肝右叶，较上述病例的病灶范围大，分界清楚，中央见不规则低密度区，明显强化，与外院原来CT比较，病灶无明显改变，诊断局灶性结节增生，随访病人情况稳定。此病例也应该考虑局灶性结节增生。 （wanbo2004）

从动脉期看像肝脏局灶结节性增生，不知有无静脉期和延迟期？中央瘢痕有无强化？从补充的图片看静脉期和平衡期病灶密度下降，中央瘢痕无强化，还是考虑肝脏局灶结节性增生，此例CT表现应该算比较典型的。 （听 雪）

【最后诊断】 手术病理结果：肝脏局灶性结节增生。

【点评】 肝脏局灶结节性增生（focal nodular hyperplasia，FNH）的病因目前尚未了解清楚，先天性血管畸形或血管损伤可能是肝细胞增生的潜在机制。体内或体外的雌激素对病灶生长有一定作用。FNH是多血供实质性肿块，出血和坏死少见。

1．FNH影像学病理基础与CT影像学对照

（1）FNH的血流动力学特征与CT增强特点。

①FNH的血流动力学特征：FNH有一条或多条供血动脉由病灶中心向周围辐射状分布。血管造影时，大的FNH 57%～90%可显示离心性血供；血液引流途径：Fukukura等报道用胶凝剂注射到尸体的肝动脉和门静脉内，证实FNH的血液引流途径有两条：血液直接引流到病灶周围肝组织的中心静脉或肝静脉；FNH内血窦直接引流到周围肝窦。

②FNH增强特征：FNH多层螺旋CT三期增强扫描，典型的表现为动脉期快速显著增强、门静脉后期及延迟扫描对比剂迅速退出呈等密度，这种强化特征是由于FNH有丰富粗大的供血动脉以及扩大的引流静脉和血窦所致；多层螺旋CT三维图像后处理，动脉期MPR上表现肿块多条血管影像呈“车辐状”，这是由于供血动脉由病灶中心向周围分布造成的；门静脉晚期和延迟期显示肿块周边增粗的血管影像，表现病灶异常增粗的供血肝动脉，这与肿块周围扩大的血管、血窦以及增粗的供血动脉有关。

（2）瘢痕的病理基础与CT影像学表现：FNH由肝细胞、胆管、Kapffer（细胞）、血管组成。病灶中心有星状瘢痕及辐射状纤维分隔，瘢痕内有厚壁供血动脉。FNH镜下可见纤维分隔和增生的肝细胞区，在FNH中心缺乏正常的中央静脉和门静脉。

瘢痕是FNH另一个重要影像学表现，尤其是延迟扫描瘢痕强化为其特征。瘢痕在平扫时呈低密度，增强扫描动脉期，瘢痕内可显示供血动脉，在肝门静脉期和延迟扫描时可见瘢痕逐渐强化呈等或高密度。中心瘢痕不强化可能与瘢痕中增生血管腔的闭塞有关。从我们一组FNH病例病理影像对照观察，所有病例的病理切片都能看到纤维瘢痕组织，但CT上并非完全出现瘢痕影像，笔者认为：CT上瘢痕的出现与病灶的大小有关，CT上未能显示出瘢痕，推测可能因为瘢痕病灶小由容积效应所致，应该提倡对小病灶进行多层螺旋CT薄层（1mm）扫描。

2．鉴别诊断

（1）肝细胞肝癌（HCC）：HCC与FNH均为富血供肿块，常易误诊。①增强扫描特征：HCC为“快进快出”，即动脉期强化，门脉期和延迟期多迅速降低为低密度；而FNH为“快进稍慢出”，即动脉期强化明显，门脉期和延迟期为等密度。从强化的程度对比，HCC在动脉期强化不如FNH明显和均匀一致；而FNH则在动脉期快速和显著强化。②从病灶中心密度看，HCC可因病灶中央坏死，强化后呈明显低密度，CT值多数是液性密度，虽然不规则但不呈“车辐状”或“星状”，延迟扫描不强化；而FNH中间瘢痕呈“车辐状”或“星状”，其CT值是实质性的往往＞30HU，延迟期强化是其特征。③若少数病例影像鉴别困难时，结合临床有无乙型肝炎、肝硬化或体重下降等病史，以及AFP检查，有鉴别意义。

（2）肝血管瘤：典型肝血管瘤强化特点是“慢进慢出”，强化从边缘开始，随着延迟强化向中央扩散，与FNH有明显区别，较小的血管瘤可表现为动脉期均匀强化，一直延续到延迟期，与FNH难以鉴别，MRI有助于两者的鉴别诊断。

（3）肝腺瘤：比FNH更为少见，好发于育龄期女性长期口服避孕药者，亦为富血供病变，但无肿块内中央瘢痕在延迟期强化的特征。因肝腺瘤有出血和恶变倾向，肿块内有出血者，结合临床病史可提示诊断，放射性核素扫描有助于两者的鉴别。

【启迪】 ①多期CT增强扫描技术是评价FNH理想的影像学方法，多层螺旋CT快速扫描克服了普通CT和单排螺旋CT扫描速度慢的缺陷，真正意义上实现多期CT增强扫描并进行动态观察；多层螺旋CT的图像后处理技术MPR有助于病变及瘢痕的显示，而显示病灶异常增粗的供血肝动脉则以VR为佳。②单层螺旋CT虽然速度不如多层螺旋CT，但是只要注意抓动脉期和肝脏实质期两个关键的期相，适当延时3～5min扫描，还是能够观察FNH的大体密度变化，如果能够用2～3mm薄层扫描，有利于FNH瘢痕的检出。

病例来源：江西省赣州市人民医院医学影像科 雷剑 提供

网站地址：http：／／www．radinet．com．cn／news_view．asp？id＝560＆view_id＝560

（雷 剑 翁志蓬 张甲杰）

参考文献

1雷 剑，蒋海清，田云生．多层螺旋CT在肝脏局灶结节性增生诊断中的应用．上海医学影像，2006，（15）3：202—203