【临床资料】 女性，36岁，右下胸痛、咳嗽1周余，无黄疸，AFP增高。CT检查见图1-12。
图1-12病毒性肝炎
a．平扫；b．动脉期；c．门脉期
【影像所见】 肝脏弥漫性增大，脾增大不明显；肝质地不均、密度降低，可见弥漫分布的斑点状低密度影，动脉期、门脉期均无强化；肝门静脉密度无异常。
【网站会员发言】
肝脏弥漫性增大，密度较脾略低且密度不均匀，并可见弥漫分布较均匀的较小的低密度小结节影。增强好像延迟不够，低密度结节显示不足，不过更有价值的信息是肝门静脉左支内可见癌栓形成。再根据临床表现及化验室检查结果。考虑弥漫性肝癌。 （liujf）
肝脏弥漫性低密度小结节影，大小较均一，约数毫米，无互相融合趋势，增强后病灶显示较清楚，考虑结节型肝癌（弥漫小结节型肝癌）。 （jiajie）
我们已经遇到过几例这样的病例经活检证实均为炎性病变，只要做延迟扫描均能诊断，呈均匀等密度。延迟扫描在平衡期以后大约在3min至对比剂在肝脏排泄之前均可，机制可能是在肝脏炎性病变的坏死灶周围存在间质反应性增生有关。我们见过的几例病例化验均为表面抗原阴性，但表面抗体和核抗体为阳性，为乙型肝炎感染的恢复期。 （ycbabc）
平扫显示肝脏体积增大，左叶为著，肝裂增宽，肝内散在小的低密度灶。增强扫描：动脉期病灶无强化，门脉期周缘似有强化；腹膜后未见异常强化及肿大淋巴结。考虑：①肝硬化；②转移性肝癌。 （李军）
【最后诊断】 B超引导下肝穿刺取出5条组织，镜下见：肝细胞广泛性水肿、气球样变，少部分肝细胞脂肪变性，汇管区慢性炎细胞浸润。病变符合普通性病毒性肝炎。
【点评】 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，病毒性肝炎可分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型五种。临床分型：急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎。
病毒性肝炎病理改变：急性轻型肝炎主要病变位于小叶内，表现为肝细胞肿胀（水肿），嗜酸性变、脂肪变、点状灶状坏死，嗜酸小体，汇管区、肝窦内单个核细胞浸润。有的可见某种程度的小叶内胆汁淤积，肝毛细胆管内含胆栓，坏死灶及窦内有小团含色素吞噬细胞聚集。慢性病毒性肝炎除了急性期的病理改变外，主要有肝脏间质纤维化。
病毒性肝炎异常CT表现：①肝脏质地不均、密度降低。肝炎时由于肝细胞肿胀、血流灌注异常、脂肪浸润等因素影响，肝脏密度不同程度的降低而导致肝脏质地不均。急性和慢性肝炎均有此表现。②肝脏增大、肝脏外形、轮廓不光滑。肝细胞水肿，肝脏体积增大，以急性肝炎多见；正常肝表面轮廓线为圆滑的弧线，病毒性肝炎肝表面轮廓线不光滑，呈波浪状或小锯齿状。主要为慢性乙型肝炎的表现。③肝内血管周围“晕环征”。在增强CT图像上围绕在肝门静脉主干及其肝内分支和（或）第二肝门部下腔静脉肝内段周围的环状低密度带。急性和慢性肝炎均有此表现。④胆囊壁增厚和胆囊窝水肿。胆囊壁的增厚和胆囊窝的水肿、积液，表现为胆囊周围绕以液性低密度带，但该水肿带并不随体位的改变而变化。急性和慢性肝炎均有此表现。⑤腹腔淋巴结肿大、增多。其机制比较复杂，目前的研究认为是人体免疫系统参与所引起的特异性免疫反应的结果；淋巴结肿大多见于门腔间隙、肝门区域和腹腔动脉干周围。⑥腹腔、胸腔积液和心包积液。⑦脾增大、侧支循环建立等门脉高压和肝硬化的表现。
【启迪】 这个病例主要表现为肝脏增大、肝脏质地不均、斑点状低密度影且无强化，脾肝无增大，主要以急性期肝炎的CT表现为主。AFP增高、弥漫性斑点状低密度影容易使大家认为是肝癌，网站讨论大多数会员认为是“弥漫结节型肝癌”，仔细观察还是与肝癌不符，肝细胞癌由肝动脉供血，在动脉期表现斑点状强化，而本病例在动脉期及门脉期斑点状低密度影均无任何强化。这个病例肝脏弥漫性斑点状低密度影，是由于急性肝炎主要病变位于小叶内，发生肝细胞水肿及点状灶状坏死所致。AFP升高，在非癌性疾病中以病毒性肝炎最常见，研究认为其含量与肝细胞再生时的分裂细胞数成正比，急性肝炎、重型肝炎AFP可表现为一过性增高。目前，对于病毒性肝炎的诊断主要依靠临床和实验室检查，CT一般不作为常规检查手段，但认识病毒性肝炎的病理和影像学表现，对于判断肝炎严重程度、进行鉴别诊断还是能够发挥较大的作用。
病例来源：湖南省湘南学院附属医院影像科 李庆 提供
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（雷 剑 李 庆 翁志蓬 张甲杰）
参考文献
1中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝病学分会．“病毒性肝炎防治方案”．中华内科杂志，2001，40：62—68
2王 薇．病毒性肝炎、肝硬化与胆囊病变的CT观察．CT理论与应用研究，1995，4（l）：30—33
3罗小华，宋 彬，陈卫霞．慢性病毒性肝炎的CT表现．中国普外基础与临床杂志，2004，11（5）：458—461
4罗小华，宋 彬，陈卫霞．慢性病毒性肝炎的CT表现与病情程度的关系．中华肝病杂志，2005，13（3）：190—193
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