肝脏结核肉芽肿

【临床资料】 反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛8个月。既往咯过一次血。山区农民，1年前在广东工厂打工。体检：人体消瘦、慢性病容，肝区叩击痛（），肝脏肋下3cm，质中，无黄疸。实验室：白细胞12．2×109／L，中性0．56，淋巴0．42，嗜酸性粒细胞0．02。多次B超提示肝脏“占位”。

临床诊断：肝脏占位性病变、心包积液、胸膜积液。CT检查见图1-14。

图1-14　肝脏结核肉芽肿

a．平扫；b．动脉期；c．门脉期；d．平衡期

【影像所见】 肝脏平扫加三期增强扫描，显示肝脏右后叶类圆形低密度影，中心更低密度，呈“靶”征；病变区CT值：动脉期31．2HU；门脉期35HU，平衡期46．7HU，中心低密度区15．4HU。

【网站会员发言】

这个病例我认为用肝结核能解释所有的影像学表现及临床表现。反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛8个月，人体消瘦、慢性病容，白细胞12．2×109／L，中性0．56，淋巴0．42，嗜酸细胞0．02——结核常见症状及体征。既往：咯过一次血——肺结核常见并发症。多次B超提示肝脏“占位”——肝脏结核肉芽肿形成。CT所见：①多浆膜腔积液（胸水、腹水、心包积液）为结核性渗出。②肝脏右叶占位性病变为结核肉芽肿形成——肝内占位呈规整的圆形，边缘清楚，中心有更低密度区，呈牛眼样表现。增强扫描病灶强化轻微，表示该病变血供很少，参考病灶强化后的密度变化：动脉期31．2HU；门脉期35HU，平衡期46．7HU，中心低密度区15．4HU，慢性肉芽纤维组织病变有轻度缓慢强化特点，中心低密度区为干酪样坏死（凝固性坏死）。③胸廓前后径较小为结核性慢性胸膜炎所致。④心脏改变为肺心病所致。⑤脾大。我认为用结核以外的病变解释都有很牵强的地方。建议胸部平片，并做结核菌素定量试验（PPD），查血沉。如果都支持的话，应该规范抗结核治疗并随访。那么病人也就少挨一刀了。 （影子天使）

这个病例有以下特点：①血象。嗜酸性增高，一般提示过敏或寄生虫感染。白细胞增高，而中性不高，提示病灶已慢性经过，或非一般细菌感染，结核感染，常常中性不高。②人体消瘦、慢性病容，提示慢性经过。临床肝脾大＋腹涨＋低热，也可为寄生虫表现。③咯血一次，提示为结核、肿瘤、支气管扩张、寄生虫。④两侧胸腔少量积液，心包积液、腹腔积液，提示病变为全身性的；⑤肝脏的影像表现提示为肉芽性病灶，内环厚而均匀，尽管强化不明显。综上所述：我考虑结核为第一诊断，寄生虫仍然要考虑。 （吕军浩）

【最后诊断】 穿刺病理诊断：肝脏结核性肉芽肿。

【临床治疗转归】 抗结核治疗，病情明显好转，当地复查胸腹水消失了，食欲增加，体重增加，还在继续抗结核治疗。

【点评】 诊断思路是：①首先从影像上分析这个病例肝内占位呈规整的圆形，边缘清楚，中心有更低密度区虽然呈牛眼样表现，但增强扫描病灶强化轻微（几乎不强化），表示该病变血供很少，不支持肿瘤，而提示慢性肉芽肿，中心低密度区考虑坏死。②到底是结核性还是非特异型炎性肉芽肿呢？结合临床表现：反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛8个月，人体消瘦、慢性病容，既往咯血一次（可能有肺结核）；影像上多浆膜腔积液（胸水、腹水、心包积液），无急性感染症状，无高热，更符合结核。最后我们发现X线胸片有结核病灶，肝脏穿刺为结核性肉芽肿，得以诊断。

许多山区农民第一次外出打工，都感染了结核病，可能与这批年龄（17～30岁）没有系统进行卡介苗接种，以及打工居住人多，空气浑浊，劳累抵抗力下降有关。

复习文献：肝结核临床少见，但实际上结核病累及肝脏者并非少见，有病理学报道，对死于急性粟粒型结核的患者尸解，肝受累者达80%～100%。病理形态学上，肝结核可分为以下三型：①粟粒型肝结核；②结节型肝结核；③结核性胆管炎。以前者多见，后者则属罕见类型。肝结核的CT表现，多数报道为非特异性的。粟粒型肝结核表现为肝大，肝内多发的粟粒状低密度灶。也可仅表现为肝大伴密度减低，这时常常意味着病灶多发而微小，CT不能分辨，增强扫描无明显强化。结节型肝结核的CT表现为肝内结节状低密度或混合密度影。增强扫描可见轻至中度的边缘强化。低密度结节，可单发或多发，也可与粟粒型肝结核并存。这种低密度结节型肝结核须与肝脓肿和肝棘球蚴病鉴别。Levine等认为肝脓肿常有成簇征（cluster sign）或集合征（aggregate sign），这些多个小脓肿趋于形成单一的大脓腔，结核性肝脓肿无此表现。此外，化脓性脓肿的边缘强化更明显。肝棘球蚴病不易与肝结核区别，病史在鉴别诊断中尤为重要。混合密度性结节型肝结核，病史一般较长，CT表现为类圆形，直径2～5cm大小的结节状病灶，中心高或等密度，既可呈软组织状，也可为钙化，尤其是“粉末状”钙化。高密度中心的周围为低密度，边缘有一厚度均匀的薄环，增强扫描此环可轻度强化。笔者尚未见到其他肝病变有类似表现的报道。Maglinte等复习了142例组织学证实为肝胆结核的腹部平片，并与肝结节病、真菌感染、寄生虫病、肝脓肿、原发性和继发性肝肿瘤的病灶钙化进行比较，认为病灶出现“粉末状”钙化，是肝胆结核的特征性改变。病理学上，这种肝结核是由成簇的小肉芽肿聚合而成为一大的凝块状结节，周边或中心可干酪坏死。因此，我们推测CT上所表现的圆形低密度，代表着这种凝块结节，中心低密度代表着干酪坏死区，薄壁环影代表着病灶的包膜。

【启迪】 ①分析影像征象注意整体与局部的关系：从整体的临床表现看本病例具有结核常见症状及体征如反复低热、乏力、食欲下降等，从整体的影像学表现看具有多浆膜腔积液（胸水、腹水、心包积液等），局部肝脏肉芽病灶且无强化、少血供，综合分析就容易想到结核性病变，进一步发现肺结核，穿刺证实肝脏结核性肉芽肿。网友分析对了的就是按这种思路分析。②检查方法的重要性：本病例曾经在多家医院检查，由于没有进行正确的检查，CT仅做平扫一直当作“肝癌”，后经过CT三期扫描，清晰地显示病灶形态、密度及增强动态情况，从而得出正确的判断，所以恰当的影像检查是获得正确诊断的保证。我们从本病例进一步得到启示。

病例来源：江西省赣州市人民医院影像科 雷剑 提供

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（雷 剑 翁志蓬 张甲杰）

参考文献

1侯明辉，薛雁山，耿树勤，等．肝结核的CT表现．中华放射学杂志，1996，30（3）：5—8