脾动脉假性动脉瘤

【临床资料】 男，42岁，左上腹部疼痛2d，加剧3h入院。CT检查见图2-9。

图2-9　脾动脉假性动脉瘤

a、b．平扫；c、d．动脉期

【影像所见】 胰腺体尾部增大，胰管扩张；近脾门处可见一块范围约33mm×44mm低密度影，边缘呈环形稍高密度；增强扫描示病灶内可见大小约22mm×28mm明显强化区，CT值150～190HU，与脾动脉关系密切。胆囊大小正常，囊壁未见明显增厚；胆囊底部见片状稍高密度影，形成液-液平面。

【网站会员发言】

本病人病史较简单，平时无特殊，以急腹症行CT扫描，胰尾部出现囊性低密度病灶，首先考虑为急性胰腺炎所致，胰腺尾部的良、恶性占位暂不考虑。 （woaixct）

胆囊大小尚可，内见分层样不同密度改变，上方密度呈液性，中下密度较高，增强未见强化表现，胆囊壁欠清晰，结合临床腹部疼痛2d，加剧3h，考虑：胆囊泥沙样结石可能是疼痛的直接原因。另外胰尾部稍低密度占位性病变增强后明显强化，强化幅度几乎同血管，根据强化特点还是考虑：胰尾血管性病变可能性大。（Xiaoniu）

胆囊泥沙样结石可以确定，疼痛原因也可能是结石发作；但患者疼痛主要是左上腹部，与右上腹的胆囊结石不符合。故本人认为：胰尾区与脾门之间团片影是造成疼痛的主要原因。胰尾部稍低密度占位性病变增强后明显强化，强化幅度几乎同血管，边缘见小斑片状等密度不强化影，胰腺周围间隙结构尚清晰，未见渗出性改变。鉴于胰腺恶性肿瘤一般为相对乏血管肿瘤，因此，分析该占位性病变不像恶性病变多考虑：富血供的胰岛细胞瘤并破裂出血。 （Tsxhfsk）

检查方法：机器扫描很快，造影剂的量大及速度很快，分期很显然，给诊断帮助很大。分析：①左上腹痛，可能与胆囊无关，胆囊炎一般右上腹痛，莫氏点压痛；②胰腺后方低密度影、胰腺稍上层面左侧肾前筋膜增厚，提示可能有胰腺炎存在；③症状突然加重3h，又发生了什么事？胰尾部团块状影，似有包膜，与胰尾分界清，不像胰腺来源。胰腺的肿瘤都无特意性症状，富血供胰岛细胞瘤、嗜铬细胞瘤、神经鞘瘤、巨淋巴结增生症都不会剧痛。当只有动脉显影的时候，胰尾部的肿块已与动脉同步显影了，而且强度与动脉相当，前面所有富血供的肿瘤的强化都不会这么快、这么强，所以考虑病灶为动脉来源是顺理成章的。许多同仁都认同。那么一个大胆的推断：症状突然加重3h，是否为胰腺炎胰液外渗后累及脾动脉，引起内膜撕裂，而形成了假性动脉瘤？再找依据：病灶高密度部分为椭圆型，像血管，而后方的尖状突起，为破口？周围的无强化部分为血栓？平扫时病灶周缘一圈高密度影，为血液进入假腔？综上所述诊断为：胆源性胰腺炎，胰腺炎相关性脾动脉假性动脉瘤。 （吕军浩）

【最后诊断】 手术结果：①胰腺炎，胰腺尾部坏死，脾动脉假性动脉瘤形成；②胆囊泥沙样结石。

【点评】 假性动脉瘤是胰腺炎少见而严重的并发症。急性或慢性胰腺炎均可并发假性动脉瘤，以慢性胰腺炎多见。

胰腺炎时胰蛋白酶及胰弹性蛋白酶腐蚀胰腺周围血管，当动脉部分破裂出血形成血肿后，血肿外层可形成机化的纤维组织，当动脉破口仍与血肿腔相通时，形成假性动脉瘤。假性动脉瘤不具备正常的血管壁结构，其瘤壁为血管内膜或周围纤维组织，其内容物为血凝块或机化，瘤壁与血管相通。被累及的血管以脾动脉最常见，其次为胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉及其分支，胰横动脉少见。

假性动脉瘤在未破裂之前一般不会引起特异性症状，瘤体较大时偶尔可触及搏动性肿块；主要表现为原发病的症状和体征。

本病诊断主要依赖影像学检查：DSA、CT、彩色多普勒等。病灶增强扫描时CT表现特点为：脾动脉走行区出现类圆形的高密度影，CT值与同层面腹主动脉一致；薄层扫描可见病灶与脾动脉关系密切。

【启迪】 胰腺炎除了造成假性动脉瘤之外，还可以引起门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及其属支的静脉血栓形成及其伴发的静脉曲张。假性动脉瘤和静脉曲张极易导致腹腔出血，这些并发症都十分严重，危及病人的生命。通过本病例我们有以下启发。

（1）充分认识CT对急性胰腺炎的血管并发症显示的临床意义：①CT扫描，尤其是CT增强扫描能够较准确地评价急性胰腺炎的胰腺水肿、坏死和渗液的程度、范围，同时还能显示周围脏器的继发改变。②用CT可评估急性胰腺炎的血管并发症，在进行CT扫描时，应仔细观察有无胰周血管侵犯和腹腔出血等征象，及时发现并及时处理并发症，降低死亡率，对临床有重要价值。

（2）充分认识胰腺炎血管并发症的CT表现：急性胰腺炎患者的各种因素能引起的腹腔出血在CT图像上表现为腹腔积液的密度明显升高。由于腹腔内胰周血管破裂后，溢出的血液和胰周的渗液相混合，而使腹腔积液的密度上升幅度明显受限。腹腔出血主要位于胰周脂肪床和左侧肾前脂肪囊前区，严重者可累及其他区域。因此，测量该区域的CT值对诊断腹腔出血有重要价值。当腹腔渗液CT值＜15HU，考虑为单纯渗液；而＞15HU，＜30HU，考虑腹腔感染的可能性大；当CT值＞30HU时，考虑腹腔出血的可能性大。

（3）正确、合理运用检查方法，及早发现胰腺炎血管并发症。一旦发现胰腺周围出现类圆形高密度影，增强与主动脉同步强化，应该考虑假性动脉瘤，如果假性动脉瘤没有破裂，病人情况较好则可以选择DSA进行检查；如果病人病情危重，可选择彩色多普勒、CTA进行检查。

病例来源：广东省深圳市龙岗区人民医院影像科 詹勇 向子云 提供

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（詹 勇 雷 剑 牟言科 向子云）

参考文献

1王中秋，黎介寿，李维勤，等．螺旋CT对胰腺炎血管并发症的诊断价值．中华普通外科杂志，2003，18（6）：337—339

2康 骅，孙家邦，贾建国，等．急性胰腺炎并发脾动脉破裂出血（附二例报告）．肝胆胰外科杂志，1999，11（4）：1999