胰腺挫裂伤

【临床资料】 男，28岁，外伤20min，腹部剧痛。术前血淀粉酶升高628U。CT检查见图3-2。

图3-2　胰腺挫裂伤

a、b、c．CT平扫

【影像所见】 胰腺体积稍增大，边缘模糊，胰腺颈体部密度增高。

【网站会员发言】

观察胰腺的层面，胰颈部密度增高，胰腺体积增大，前缘模糊，网膜囊可见大片略高密度影，边缘前清楚。肝、脾、双肾未见明显异常。考虑胰腺破裂并急性胰腺炎。 （Jiajie）

小网膜囊里密度增高，呈团块状。且胰腺头部边界不清，周围见有渗出改变。结合病史可能有胰腺损伤并有腹膜炎，小网膜囊血肿。 （mmg94）

小网膜囊团块状高密度影，胰腺体积增大，边缘毛糙，第3幅图胰颈部密度增高，肝、脾、双肾未见异常，考虑胰腺破裂致急性胰腺炎改变。 （jone-baby）

【最后诊断】 胰腺断裂伤、外伤性胰腺炎。

手术所见：术中腹腔内血性液体500ml，小网膜囊内血凝块100g，胰腺于肠系膜前方偏右侧横断伤。行胰腺颈部近端关闭，胰体尾空肠Roux-en-Y吻合术。

【点评】 胰腺质地柔软，一般腹部钝性伤不易造成胰腺的损伤。胰腺的后方是第1腰椎，剧烈的撞击可以使胰腺直接压向椎体，导致胰腺出血、挫伤及断裂。单纯胰腺损伤时，症状和体征不典型，合并其他脏器损伤时，症状被掩盖；血淀粉酶、B超及ERCP各有其局限性，术前诊断困难，如延误诊断或治疗不及时，并发症多，病死率高。CT的薄层扫描及重建，可以显示胰腺的微小损伤；目前CT已成为胰腺损伤的最重要的影像检查手段之一。

胰腺外伤的Smego分类法。1级：胰腺挫伤或被膜下小血肿。2级：胰实质内血肿，但无大胰管损伤。3级：胰实质挫裂或断裂伤，有大胰管损伤。4级：严重广泛挫裂伤。

1．CT表现

（1）直接征象：①细小的裂伤。平扫胰腺常表现正常，增强扫描胰管实质中出现不强化的线条样裂隙；②胰腺挫伤。胰腺增粗、轮廓模糊、密度不匀，胰腺内出现高密度血肿和低密度水肿，增强后血肿不强化；③胰腺断裂。表现为胰腺外形不连续甚至分离，出现垂直于胰腺长轴的低密度影，增强扫描低密度影显示更清楚，其两侧分别是胰腺的两断端。在胰腺的断端常出现高密度出血及血肿，随着时间的延长，断端可形成外伤性假囊肿，表现为胰腺或胰周不规则囊性肿物，文献报道胰腺断端的高低密度是随时间不同而变化的。CT不能直接显示主胰管的损伤，有下列情况之一者，应考虑主胰管损伤：胰管完全断裂；胰腺断裂大于胰腺直径的1／2，特别是胰颈、胰体中上部的断裂；胰腺中心较大血肿；胰腺实质严重挫伤接近碎裂；脾静脉与胰体间有液体分隔。

（2）间接征象：胰周脂肪模糊，吉氏筋膜增厚，胰周、小网膜囊及肾前间隙积液。

（3）胰腺损伤的影像检查时间，文献报道，大多数胰腺损伤在外伤后24hCT扫描才能发现异常，严重的损伤造成胰腺断裂伤可在24h内表现出CT异常改变。

2．鉴别诊断 主要与急性胰腺炎的鉴别。急性胰腺炎病史上多有胆石症、高脂血症，有进食高脂、高蛋白和饮酒史，而胰腺挫裂伤有外伤史病史。CT表现，急性胰腺炎和外伤性胰腺炎均可表现胰腺增粗及胰腺周围渗出性改变，但增强扫描急性胰腺炎表现的是斑片的低密度影，而胰腺挫裂伤表现的是胰腺断裂和胰管断裂。

【启迪】 胰腺损伤结合外伤史，CT表现诊断不难，但要及时诊断胰腺损伤以及准确评估损伤程度，CT检查方法十分重要。本病例虽然在术前能够诊断胰腺损伤，但仅凭平扫片尚不能完全判断胰腺断裂，通过本病例的讨论以及复习文献，有以下值得注意的几个问题：①检查及复查时间，外伤后应及时进行CT扫描，不应该等24h后再行CT检查，因为严重的损伤在受伤数小时即可出现CT异常改变；如第1次为阴性，应该在24h后复查。②疑有胰腺损伤的病例应该进行平扫和增强扫描，对于判断胰腺的损伤程度有重要价值，尤其对于有无胰管断裂更有意义。③扫描层面应该用薄层，用2～3mm为宜。

病例来源：江苏大学附属宜兴医院放射科 刘怡文 提供

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（刘怡文 吕军浩 雷 剑）

参考文献

1许有生，蒋伟荣，赵富金，等．腹部钝伤致胰腺损伤的CT诊断．医学影像杂志，2001，11（1）：38

2何绍强，隋如新．闭合性腹部外伤致胰腺损伤的CT诊断．医学影像杂志，2006，16（3）：2613

3王利．胰腺外伤的诊治现状与进展．中国现代普通外科进展，2003，6（1）：1—3