【临床资料】 女，15岁，左上腹痛伴恶心1周。B超：胰尾部占位。CT检查见图3-6。
3-6 胰腺实性假乳头状瘤
a．平扫；b．动脉期；c．门脉期；d．实质期
【影像所见】 平扫：见胰腺体尾部团块样略低密度软组织肿物影，最大层面约68mm×63mm，病灶内密度不均，可见小片状稍高密度区，中央处可见钙化点，实质病灶CT值：26～34HU，病灶与周围脏器分界欠清晰。增强：见胰腺体尾部病灶不均匀轻度强化，病灶内见少许分隔影，病灶壁强化明显，显示清晰，该病灶与胃后壁及脾血管分界不清。肠系膜动静脉显示清晰。腹腔淋巴结未见肿大。
【网站会员发言】
胰尾部占位，环形强化，其内少量分隔状强化并见一小点状钙化，腹膜后淋巴结不大，拟诊为胰腺囊腺瘤。 （123789）
胰尾部囊性占位，其内可见点状钙化，并可见模糊的稍高密度影，周围可见炎症性渗出及积液，胃后壁增厚。患者15岁，病史5d，不考虑胰腺炎假性囊肿形成，考虑囊腺瘤，有否外伤史？能否是囊腺瘤破裂，或合并感染。 （happier）
胰尾部占位，呈囊实性以囊性为主，灶内中心有点状钙化，和小片状稍高密度区（我考虑此为出血灶），病灶内有纤维分隔，整个病灶呈膨胀性生长。结合患者的性别及年龄我首先考虑是胰囊实性乳头状上皮瘤。 （Guzhongliangddd）
【最后诊断】 手术病理：胰腺实性假乳头状瘤。
手术中见胰腺尾部肿物约70mm×70mm，切开小网膜腔见胰尾肿物与胃后壁轻度粘连，肿物侵犯脾动静脉，探查肝脏和其他脏器无异。决定行胰尾切除、脾切除。术中快速病理：胰腺实性假乳头状瘤。
【点评】 胰腺实性-假乳头状瘤（solid and papillary epithelial neoplasm，SPTP）临床上少见，是近几年逐渐被各科室医师所重视的新分类的胰腺肿瘤类型，属于不能明确起源的外分泌肿瘤。曾被称为：实性-囊肿肿瘤，乳头-囊肿肿瘤，实性和乳头上皮肿瘤。肿瘤可发生于胰腺任何部位，以胰头、尾部多见。多见于青春期及青年女性，男性罕见。该肿瘤低度恶性，大多数患者术后多年无症状，仅个别病人会出现局部复发或肝内转移。
SPTP是由肿瘤实性部分和囊性部分不同程度混合而成。瘤体较大，常呈圆形、椭圆形或结节状，93．2%的患者有完整包膜且边界清楚，肿瘤借纤维性包膜与正常胰腺组织相分隔。病理上囊性结构为肿瘤的坏死、液化、囊性变及陈旧性出血灶。组织学上肿瘤由实性区、乳头区和囊性区混合组成。SPTP的影像表现与其病理密切相关，其CT表现取决于肿瘤实性结构和囊性结构的比例和分布。囊性结构为主和囊实比例相仿的SPTP中，影像上大多数表现为实质部分呈小片状，增强后呈中高强化，飘浮在低密度的囊性部分中；或实囊部分相间分布，不规则排列；或有附壁结节。以实性结构为主的肿瘤的囊性部分呈小圆形状，位于包膜下；或与实性部分混合分布。实性部分CT平扫密度与肌肉相仿，门静脉期肿瘤强化略高于动脉期，但强化程度均低于正常胰腺组织。
诊断：根据SPTP的影像特征并结合临床资料诊断不困难，以下几点可作为SPTP定性诊断的主要依据：①多发于30岁以下女性；②肿瘤内有实性和囊性结构，CT平扫实性结构呈低或等密度，增强后呈轻中度强化，囊性部分在增强前后扫描均呈低密度；③肿瘤大多有完整包膜，常不伴有胆总管和胰管扩张；④SPTP瘤内常有出血、囊变、钙化；⑤实验室检查无阳性发现。
鉴别诊断：SPTP应与以下肿瘤相鉴别，无功能性胰岛细胞瘤、黏液性囊腺瘤或癌、浆液性腺瘤、胰腺癌以及假性囊肿等。
（1）无功能性胰岛细胞瘤：SPTP在病理和影像上最易误诊为无功能性胰岛细胞瘤，后者增强后强化程度明显高于前者，也常见囊性变、出血和钙化，其囊实性区分区分布，不同于SPTP的混合分布，无壁结节等。
（2）黏液性囊腺瘤或癌：多个增强的分隔和内部实性结节是其典型影像表现，分隔和实性部分边界清楚。囊壁厚薄不均，一般厚度＞3mm，可有钙化或无钙化，胰管可有扩张；增强扫描囊壁、房间隔、壁结节可见强化。如肿瘤较大，形态不规则，囊壁或分隔较厚，肿瘤内出现实性的乳头状结构等均应考虑为癌。
（3）浆液性囊腺瘤：影像上呈轮廓清楚的分叶状肿物，血供丰富，分隔内有广泛的毛细血管网，肿瘤可明显强化而呈蜂窝状肿物，可见中央的星状瘢痕及其钙化。有时由于小囊过于细小，可表现为实性肿瘤。
（4）胰腺癌：是乏血管肿瘤，增强后肿瘤强化不明显，其恶性度高，浸润性强，病变边缘模糊，常侵犯周围结构。
（5）胰腺假性囊肿：常有胰腺炎病史，病灶多呈圆形、类圆形，囊壁薄而均匀，没有壁结节，无分叶状改变。囊内无分隔和乳头状软组织影，增强后囊壁可强化，但囊内无絮状或乳头状突起强化。
【启迪】 实性假乳头状瘤是近几年逐渐被认识的一种胰腺外分泌肿瘤，具有好发于青年女性、肿瘤囊实相兼、多有钙化、不伴有胆总管和胰管扩张的特点。通过讨论学习，掌握其特点，我们今后在工作中遇见类似病例可以分析诊断此疾病。
病例来源：吉林省梅河口市爱民医院CT科 张荣国 提供
网站地址：http：／／www．radinet．com．cn／forum_view．asp？forum_id＝4＆view_id＝11968＆page＝1
（张荣国 吕军浩 雷 剑）
参考文献
1缪 飞，展 颖，王晓颖，等．胰腺实性-假乳头状瘤的影像与病理分析．临床放射学杂志，2004，23（7）：589—591
2缪 飞，展 颖，王晓颖，等．胰腺实性—假乳头状瘤的CT诊断和鉴别诊断．中华放射学杂志，2003，37（5）：417—421
3孟宇宏．胰腺囊实性肿瘤11例临床病理学观察．中华病理学杂志，1999，12：409
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