【临床资料】 患者女性，52岁，因“阻塞性黄疸”收治入院。CT检查见图3-8。
图3-8 壶腹周围癌
a、b、c．增强扫描静脉期
【影像所见】 胆总管明显扩张，胆总管壶腹段中断并见管腔内软组织密度影，壶腹部显示软组织肿块；十二指肠不规则充盈缺损。
【网站会员发言】
片子做得经典！胆道梗阻及胰头病变，现在提倡常规服阳性造影剂，当然有学者认为喝清水更能显示病灶。在造影剂的帮助下，可以看到十二指肠内菜花样充盈缺损，提示为壶腹部周围癌！ （吕军浩）
追踪至壶腹区胆总管突然中断消失，为恶性梗阻表现。胰管未见明显扩张。胰腺各区强化均匀，胰头癌大致可以排除。壶腹癌一般表现为壶腹区突入十二指肠腔内的肿块，本例表现为十二指肠壁不规则的增厚，密度不均匀，应该考虑到十二指肠肿瘤性病变累及壶腹区可能。胃肠道肿瘤管腔扩张往往为肿瘤侵犯肠壁内神经的表现，淋巴瘤较多见，但黏膜粗糙不整往往是腺癌的表现。 （Gaozhengyi）
梗阻的部位在胆总管下段，可以看到突然中断征，应该考虑：恶性肿瘤，至于来源我认为胆总管下段肿瘤，可能侵犯十二指肠乳头部。 （91616lyt）
不用费劲地分得很清楚，壶腹部指主胰管、胆总管汇合后进入十二指肠前的膨大部分。对于低位胆道肿瘤性梗阻，现把十二指肠、总胆管、主胰管、壶腹部及胰腺其他细胞来源的肿瘤笼统称为壶腹部周围癌，治疗原则大致相同，预后不同。 （吕军浩）
【最后诊断】 病理结果：胰头-壶腹部癌（低分化腺癌，淋巴结转移）侵犯十二指肠。
【点评】 壶腹部解剖复杂特殊，壶腹周围癌起源于壶腹部2cm以内的范围，系指肝胰壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠黏膜等处的癌肿。起源于壶腹部腺上皮的恶性肿瘤为壶腹癌，它们都是壶腹区的肿瘤，壶腹周围癌包括了壶腹癌。
CT表现：①壶腹部软组织密度肿块或胰腺钩突肿块。②胆道扩张，并胆总管末端突然截断及胆管壁不规则增厚。③胰管扩张，表现“双管征”。④十二指肠充盈缺损或乳头肿物。⑤腹腔内及腹膜后淋巴结肿大，肝脏转移和腹水。⑥增强扫描：动脉期肿块显示不同程度强化，在静脉期强化幅度呈下降趋势。增强后扩张的胆管与胰管显示更加清晰；肿大淋巴结无强化，肝内转移灶的非坏死区可强化。壶腹周围癌绝大部分合并肝内外胆管扩张，肿瘤多有不同程度增强，而胰头癌只在肿瘤侵及胆总管或肿瘤巨大压迫胆总管时才出现胆管扩张。另外，胰腺癌多为乏血供肿瘤，增强扫描无明显增强，以上可作为壶腹周围癌与胰头癌的影像学鉴别点。
合理应用影像学检查技术诊断壶腹周围癌。壶腹周围癌的术前定位诊断和肿瘤可切除性的评估主要依靠影像学检查。B超往往是普遍采用的检查技术，由于十二指肠气体干扰、肥胖等因素干扰只能作为普查的一种手段。当超声检查发现胰头部有肿块，宜采用胰头CT薄层增强扫描。CT不仅能较清楚地显示肿瘤大小、浸润范围、周围大血管受累程度，还能显示肝转移和附近淋巴结肿大，甚至能显示大血管内有无癌栓形成等。文献报道CT对胰头癌、十二指肠乳头癌、壶腹癌和胆总管下段癌的确诊率分别为90．9%、70．0%、71．4%和83．3%，且其提示癌肿准确性高于其他检查，而MRI对上述癌肿的确诊率分别为82．2%、62．2%、75．0%和75．0%，稍差于CT，但如能联合MRCP，则对壶腹周围癌的鉴别诊断价值更高。低张CT增强扫描使胃肠道处于低张状态，由于十二指肠充分扩张，减少了胃肠道蠕动所致的伪影，有利于获得质量较好的图像，可更清晰地显示壶腹部病变，目前多数学者认为十二指肠低张加增强CT扫描有助于壶腹部肿瘤的检出和诊断。
多层螺旋CT增强扫描能够清晰壶腹周围癌的侵犯范围、肿瘤周围胆管的情况、肿大淋巴结，以及有无腹腔内其他器官的转移，这些征象出现与否是多层螺旋CT判断壶腹周围癌可切除性的主要依据，其中肿瘤周围血管的受累情况最为重要，一旦肿瘤包绕肠系膜上动、静脉，则无法手术切除。
【启迪】 壶腹周围癌的诊断随着影像设备的发展，其检出率和诊断率都有明显的提高，但如何合理运用检查方法还是值得探讨的。通过本病例我们可以看到由于CT检查方法得当，病灶显示清楚，从而使大家的诊断准确性明显提高。通过复习有关文献和总结本病例的经验，在我们今后工作中对于壶腹周围癌的CT检查方面应该注意几点。①使十二指肠得到充分舒张，以显示十二指肠乳头和十二指肠内壁结构，其方法宜用低张加饮白开水的方法来实现，这种方法适合较早期的病变。②对于肿块较大的病例，宜用口服2%造影剂的方法使十二指肠充盈，以显示病变与十二指肠、胰头、胆总管之间的关系。本病例就是采用的这种方法。③宜采用平扫加增强的方法，尤其是采用双期或三期扫描有利于病变性质的鉴别诊断。值得指出的是目前仍然有不少基层医院在检查胰腺等腹部脏器时，不做任何准备工作，也不做增强扫描，对诊断工作带来很大的困难，通过病例讨论我们应该得到许多的启示。
病例来源：江苏省中西医结合医院放射科 周长圣 提供
网站地址：http：／／www．radinet．com．cn／forum_view．asp？forum_id＝4＆view_id＝692
（周长圣 吕军浩 雷 剑）
参考文献
1龚洪翰，何来昌，姜 建，等．CT低张增强扫描在胆总管壶腹部梗阻诊断中的应用．中华放射学杂志，2005，39（5）：510—512
2孙家邦，李 铎，刘 述，等．外科手术治疗345例壶腹周围癌的回顾性分析．中华普通外科杂志，2000，15（8）：454—456
3王 艳．壶腹周围癌的影像学诊断方法（综述）．中国医学影像技术，2006，22（3）：471—473
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