坏疽性胆囊炎

【临床资料】 男性，78岁，发热、畏寒、呕吐半个月，血象高。电子胃镜、GI均未见异常。CT检查见图4-3。

图4-3　坏疽性胆囊炎

a、b．平扫；c．动脉期；d．门脉期

【影像所见】 胆囊明显增大，胆囊壁增厚，边缘毛糙，胆囊窝欠清楚；胆囊壁与胃窦部紧贴，胃窦部增厚；增强后见胆囊壁、胃窦壁均强化，胆囊内及胃窦壁见少量积气。

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胆囊炎。胃窦小弯壁增厚可能为胆囊炎穿孔后引起周围组织及胃壁炎性改变，增强时其强化特点不像胃癌局部异常强化，胃周围未见有肿大淋巴结，故可排除胃癌的可能。 （liaoqiang）

胆囊内、胆囊周围及胆管内见气体，强化后胆囊壁连续性中断，考虑气肿性胆囊炎、胆囊穿孔。

（heyang）

我看到胆囊内有小点状气体密度影，这算不算是坏疽性胆囊炎诊断的依据？ （广宁潘光红）

胆囊与胃之间境界不清，胆囊壁明显增厚，增强片可见于胃窦部胃壁紧贴一起，胆囊与胃之间的软组织密度影内可见两个气体的低密度区，应该考虑胆囊穿孔形成脓肿吧。 （shengfanjun）

【最后诊断】 术后病理诊断：坏疽性胆囊炎并穿孔。

【点评】 引起本病之产气细菌以产气荚膜杆菌、大肠杆菌为多。通常这些细菌可存在于人类肠道或胆道内，并不足以致病。只有在胆囊管阻塞、胆汁潴留、囊壁损伤、缺氧或胰液、胃液逆流等不利因素存在时才可能致病，其直接原因是浓缩停滞的胆汁致胆囊黏膜直接损伤和胆囊壁缺血，但大多数原因仍是合并胆囊结石或胆囊管阻塞。在发病早期，气体仅停滞于胆囊内，以后逐渐扩散到胆囊壁。气肿性胆囊炎多发生于老年人，病人发病急，病情危重，均见有高热。本病如不能及时诊断、及时治疗，病死率是较高的，所以应当引起影像诊断医生的高度重视，尤其是工作经验较少的年轻医生更要学会准确诊断。

Hegner于1931年首先作出本病的X线诊断。过去仅采用X线平片检查。表现为胆囊区圆形或梨形透亮区，立位摄片可见胆囊内液平面。改变体位时该透亮区位置形态不变。黏膜坏死后，气体和脓液可渗入囊壁，且在胆囊周围可见一层线状透亮区或间断泡沫状围绕，或周围有多数散在小气泡，立位时其内有液平面，为典型表现。少见情况可伴胆管积气。

坏疽性胆囊炎的CT表现分析如下：

（1）其特征性表现。胆囊壁内显示有单个或多个气泡或线状气体影。常见的其他表现：胆囊腔、胆道内或胆囊周围见到气泡影；在形成胆囊周围炎时，表现为胆囊与周边肝实质间低密度水肿带，在胆囊窝区见含气液腔。

（2）胆囊穿孔及胆囊周围脓肿。由于急性炎症造成坏疽和梗死易穿孔，发生率高达19．5%。Kahn将胆囊穿孔分为：①急性穿孔伴胆汁性腹膜炎；②亚急性穿孔伴胆周脓肿；③胆囊穿孔伴内胆瘘形成。胆囊底只有薄层平滑肌，弹性较小，是穿孔的好发部位，而且穿孔后不易形成粘连，CT可直接显示穿孔部位，表现为胆囊壁缺口，如有胆周脓肿，可形成交通性脓肿。胆囊周围脓肿分为：①胆囊床脓肿；②胆囊壁内脓肿；③腹腔脓肿，多在结肠旁沟。

【启迪】 坏疽性胆囊炎较少见，许多年轻的医生对其认识不足，通过这个病例分析，我们今后在实际工作中如果发现胆囊窝或邻近的区域有积气影像，胆囊壁水肿增厚，结合患者有腹痛、发热的表现，诊断上首先应考虑到本病存在的可能性。有一个须注意的问题，在观察胆囊及胆囊窝积气时，要充分排除肠管内的气体。由于CT观察气体明显优于B超，在对坏疽性胆囊炎的诊断和鉴别诊断上具有更大的价值。

病例来源：山东省枣庄市立医院CT室 孙华富 提供

网站地址：http：／／www．radinet．com．cn／news_view．asp？id＝642

（雷 剑 孙华富 李 虎）

参考文献

1张林滴，王立校．急性胆囊炎的CT评价．国外医学．临床放射学杂志，1996，7（3）：36

2谭清军，董联军．气性坏疽性胆囊炎1例．医用放射技术杂志，2004，（2）：93—94