胆囊乳头状腺瘤

【临床资料】 男，63岁，右上腹阵发性疼痛2个月余。查体：右上腹压痛阳性。实验室检查：三大常规无异常，肝、肾功能正常。影像检查：B超示胆囊占位，肝正常，无腹水。CT检查见图4-4。

图4-4　胆囊乳头状腺瘤

a．胆囊CT；b．胆囊B超声像

【影像所见】 CT表现：胆囊增大，颈、体部见一块形态不规则的软组织肿块影，约3cm×6cm，胆囊境界清楚。胆总管、肝内胆管无扩张，肝脏正常，增强后肿块CT值提高20～30HU。无腹水。B超表现：胆囊内显示一略强回声病灶，后方无声影，胆囊壁无明显增厚，邻近肝脏无异常回声，超声提示胆囊占位性病变，不排除恶性肿瘤。

【网站会员发言】

从现有影像资料分析，诊断胆囊内息肉样病变是明确的，但究竟是什么性质还是有些困难，从超声的图像看更倾向是良性病变。 （北极星123）

很多时候我们只能作出一个方向性的诊断，临床上应该更多的综合一些资料分析才能更好地作出判断。 （影像小生）

这是一个回眸性的病例，从病例的回顾性分析来看，我们能受到深刻的教育，尤其是CT的检查方法对于诊断的重要性方面很受启发。 （drzhang8888）

【最后诊断】 手术与病理：胆囊增大明显，壁水肿，与周围无粘连，颈、体部实质性肿物。病理诊断为胆囊乳头状腺瘤。

【点评】 胆囊乳头状腺瘤为常见的胆囊良性肿瘤，常为多发，以胆囊颈部或底部多见；多发的乳头状瘤有时聚集成丛，形成较大肿块，镜下呈树枝状分支结构，表面覆以柱状上皮细胞，并可见少数淋巴细胞浸润。超声显像对胆囊乳头状腺瘤（隆起性病变）的检出，非常灵敏和准确，胆囊腔内乳头状或圆形强回声或中等回声结节，无声影、无移动性是与结石鉴别的特征。CT平扫不易发现病灶，采用高分辨率CT增强扫描，可见自胆囊壁向腔内隆起的软组织肿块，密度均匀强化或强化不均匀，表面光滑呈息肉状或乳头状，肿块与胆囊壁分界清楚。MR对本病不是主要检查方法，在T1WI上，胆汁因浓缩状态不同而强度信号各异，T2WI上因病变过小，易被胆汁高强度信号掩盖。

胆囊乳头状腺瘤影像特点：呈自胆囊腔内隆起的乳头状或圆形强回声或中等回声结节，基底较宽，偶有蒂，无声影、无移动性是与结石鉴别的特征。胆囊乳头状腺瘤应与胆囊结石、陈旧性黏稠胆汁或炎性息肉和早期胆囊癌鉴别。胆囊结石有强回声团伴声影；陈旧性黏稠胆汁可表现为强回声团，均沉积于后壁，有移动性特征可鉴别。较小的腺瘤不易与胆固醇性或炎性息肉鉴别，较大的腺瘤不易与早期胆囊癌鉴别。超声显像对胆囊乳头状腺瘤（隆起性病变）的检出，非常灵敏和准确。

【启迪】 乳头状腺瘤在良性肿瘤中较常见，但与胆囊癌相比还是较为少见。这一病例属误诊病例，分析误诊原因，旨在提高对胆囊良恶性肿瘤的鉴别诊断的认识。回顾性分析本例CT征象，诊断时有以下不足之处：①CT增强扫描有欠缺，没有用薄层扫描，没有很好显示病灶，正确的应该用2～3mm层厚扫描。从肾脏皮质强化程度看，可能存在对比剂的用量不够或者是扫描时间把握不准确；②虽然胆囊颈、体部实质性肿块较大，但边缘尚规整，密度较均匀，增强后胆囊壁均匀，无增厚，邻近肝组织密度无异常，胆囊窝周围尚清楚，这些表现缺乏恶性病变的特征。③胆囊癌常合并胆管扩张，引起胰头部淋巴结增大，而此病例没有这些改变。④胆囊癌发病年龄较大，一味地强调发病年龄而忽视病变本身的特征，是值得反思的。

病例来源：江西省赣州市人民医院医学影像科 雷剑 提供

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（雷 剑 李 虎）

参考文献

1王仰伸，王 斌，陈长华．胆囊癌和癌前病变的病理研究．临床肝胆病杂志，1992，8：25

2王连聪，花锦福．胆囊良性肿瘤（附8例报告）．中国肿瘤临床，1988，15：98