肾盂肾盏炎性肉芽肿

【临床资料】 男性，47岁，因为无痛性血尿就诊，曾经在7～8年前有过血尿史，最近再次出现血尿。无发热，无腰痛，无结石病史。超声发现右肾上盏异常回声，不能定性，前来CT检查。尿常规：红细胞（），白细胞（＋），隐血（＋）。CT检查见图5-6。

图5-6　肾盂肾盏炎性肉芽肿

a．平扫；b．动脉期；c．门脉期；d．MPR重建

【影像所见】 平扫见右侧肾窦区域斑点状高密度影，CT值85～107HU，动脉期肾窦与平扫部位相一致区域低密度无强化类圆形影，延迟3min扫描显示肾盂肾盏，MPR见右肾上盏内充盈缺损。

【网站会员发言】

病灶平扫时呈等密度，伴斑点钙化，肾盂期病灶密度较周围肾组织明显低，可以认为病变血供差。同时病灶与肾乳头相连，我觉得结核可能性更大，因为炎症组织血供好，钙化以条块多见。 （fjm8）

本病例平扫时病变有钙化，而且钙化面积较大，回顾我院近年12例肾盂癌的CT片未见一例有钙化，复习文献大多数作者认为，肾盂癌很少钙化，这一征象是否有一点价值？来判断该病变不是肾盂癌而是结核或慢性炎症？ （听蝉观竹）

【最后诊断】 肾盂肾盏炎性肉芽肿。

手术所见：右侧肾脏上盏内见新生物，质较硬，同时见上盏延续到肾盂内膜有许多小点状结节隆起，肾盂肾盏充血明显。病理：镜下新生物切片见纤维母细胞和成纤维细胞，有较多的毛细血管网，同时见大量的中性粒细胞和部分淋巴细胞浸润，见钙化。

【点评】 肾的慢性炎症肉芽肿病变，一般病理学家认为也是一种肾的炎性假瘤，慢性炎性细胞浸润和纤维增生为主要改变，炎症细胞可主要为浆细胞、淋巴细胞或组织细胞，故以此而分型。少数学者比较趋向认为它是一种良性肿瘤，但是大多学者仍然认为它属于慢性炎性病变。病变多数发生在肾实质及肾窦，少数发生于肾盂肾盏，本病例就是属于后者。本病临床上常有腰痛、发热、脓尿或血尿等症状，须与肾肿瘤及急性灶性肾盂肾炎鉴别。经治疗后它可缓慢吸收或减小，有别于肾肿瘤。部分病例变化较慢与灶性肾盂肾炎相似。

影像学表现：静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）可见患侧肾盂肾盏有外压变形或分离；超声和CT均显示为肾内炎性肿块，境界欠清楚，与肾正常实质分界模糊，肾周筋膜常常受累，病灶内有时出现钙化组织。CT增强扫描病灶动脉期多无强化，延迟扫描显示肾盂肾盏受压变形或充盈缺损，多层螺旋CT多平面重建有利于显示病变与肾盂肾盏的关系。

鉴别诊断：

（1）肾盂癌表现。肾盂内实性肿物有或肾盏呈球状，肾窦脂肪移位和受压；注射对比剂后，病变CT值与平扫病变CT值相比轻度强化；极少钙化。

（2）黄色肉芽肿性肾盂肾炎。表现弥漫型肾脏增大，轮廓不规整，肾盂难于分辨。肾窦脂肪减少为纤维组织所代替，79%并发肾或输尿管结石，肾实质有多个囊状低密度区，代表病变的坏死腔或扩张的肾盏，CT值-15～39HU，增强扫描病灶边缘因炎症环或被压缩的正常实质而显示强化，坏死区无强化。肾实质明显不均匀变薄，肾的收集系统扩张积液，肾功能明显减退或消失。另一重要的表现是肾周筋膜（Gerota＇s筋膜）因炎症浸润而增厚粘连，炎症可向肾周围组织广泛延伸，引起病侧腰大肌肿胀粘连或脓肿形成，可累及肝、脾、结肠、腔静脉、十二指肠等，甚至形成皮肤瘘管。

【启迪】 本病例给我们的启示：①平扫病灶钙化表现钙化面积较大，覆盖病变大部分。有别于肿瘤钙化；②病灶局限与周围肾组织分界清楚；③延迟扫描肾盂肾盏完全显影后病变显示更加清晰；④病史长，反复发作。这些影像提示病变具有较多良性征象，虽然与平时所见有所不同，但仔细分析后依然可以判断出良、恶之分。通过复习病理学基础，对该疾病的认识得到进一步提高。

病例来源：江西省赣州市人民医院影像科 雷剑 提供

网络地址：http：／／www．radinet．com．cn／forum_view．asp？forum_id＝4＆view_id＝296

（雷 剑 刘克昌）

参考文献

1李松年，高玉洁，张忠嘉．肾感染性疾患的影像诊断．临床放射学杂志，2000，19（2）：123—127