右肾透明细胞癌

【临床资料】 患者男性，45岁，体检超声检查发现右肾病变，血尿常规检查均正常。CT检查见图5-8。

图5-8　右肾透明细胞癌

a．平扫；b．皮质早期；c．皮质晚期；d．实质期

【影像所见】 肾外形及轮廓正常，平扫未显示明显的密度异常。于皮质早期可见右肾类圆形病灶，仅有轻度强化，测CT值比平扫密度升高10～15HU。于皮质晚期，病灶密度略有下降，至实质期病灶显示最清楚，与周围强化的肾实质相比呈规则的圆形低密度影，边缘可见环状强化的包膜。

【网站会员发言】

右肾一低密度结节灶，病灶平扫边缘较清晰，增强扫描动脉早期和晚期病灶显示欠清，估计有强化表现（CT值不详）；实质期低密度病灶与增强的肾实质对比明显，边缘有轻度强化；肾周间隙清晰。影像诊断应该考虑如下疾病鉴别：①小肾癌；②炎性肿块；③肾血管平滑肌脂肪瘤；④肾结核结节；⑤肾小囊肿。本例年龄为45岁，无明显临床症状，肾周间隙清晰，肾周筋膜无增厚征象，炎性肿块的可能性相对比较小；肿块可能有增强表现，可排除肾囊肿性病变；病灶内未见脂肪密度影，可排除错构瘤。发生于肾内＜3cm的肿瘤以小肾癌最为多见，多于体检中发现，无临床症状和体征；CT表现为低密度肿块影，多有轻度增强，但其强化程度多低于正常肾实质的幅度；延迟期多呈低密度改变。因此本例应该首先考虑小肾癌；炎性肿块不能完全排除。 （zhanyong）

在肾肿瘤中，85%是恶性，15%是良性肿瘤，而在良性肿瘤中，大多数是错构瘤（里面大多可见脂肪组织），像本例这种情况，首先应该考虑小肾癌。 （向医生）

【最后诊断】 手术病理结果：右肾透明细胞癌。

【点评】 小肾癌指的是直径≤3cm的肿瘤，在临床上往往无症状，多由体检超声发现，早期切除预后良好。CT平扫小肾癌和肾实质密度差异很小，往往难以发现，除非出现下列情况：①肿瘤突出于肾脏轮廓之外；②肿瘤向肾窦内生长造成肾窦脂肪的变形；③肿瘤密度明显低于肾实质；④肿瘤内出现明显的坏死、囊变或边缘、内部出现钙化时。平扫CT的敏感性显著低于超声，故超声检查在小肾癌的发现方面有重要价值。大部分的小肾癌为多血供，早期有明显的强化，但有相当数量的肿瘤在增强早期强化并不明显，这类肿瘤增强扫描实质期在强化的肾实质的衬托下显示会更加清楚，正如本病例所示。螺旋CT多期增强扫描对于小肾癌的定性有重要价值，可以客观地评价肿瘤的位置、大小及血供情况。

肾实质的肿瘤除肾癌和血管平滑肌脂肪瘤外，其他肿瘤有腺瘤、嗜酸粒细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等，在这几种肿瘤中，腺瘤、嗜酸粒细胞瘤和肾癌在影像学上很难鉴别。诊断基本依靠病理，但前两种肿瘤目前都被认为是癌前病变，处理原则同肾癌。淋巴瘤和转移瘤少见，从病史和临床表现上可以鉴别。淋巴瘤常表现为一侧或两侧肾的多发结节病灶，强化不明显，受累肾脏多弥漫性增大，可见到腹膜后和其他区域的多发淋巴结肿大。转移瘤常见于结肠癌、肺癌、乳腺癌等，表现为多发结节伴有边缘的环状强化，常有其他脏器的广泛转移。

【启迪】 对于肾实质性肿块，在排除了血管平滑肌脂肪瘤后，不论何种影像检查手段，如果发现病变内部有血供，不论其形态、大小如何，一定要非常重视，要把肾癌放到首位。螺旋CT多期增强扫描特别是皮质期扫描在诊断小肾癌中具有重要意义：①大多数小肾癌为多血供肿瘤，皮质期瘤灶明显强化，实质期强化迅速减弱，这一“快进快退”的强化形式有一定特点，有助于小肾癌的定性诊断。②小肾癌的强化于皮质后期开始下降至实质期密度低于正常肾实质，这段过程中必有一时相肾癌的密度与正常肾实质的密度持平，呈等密度，换言之，少数病例于平扫和常规增强扫描可能会呈等密度，出现假阴性或假“驼峰肾”改变，而皮质期扫描增加了小肾癌皮质期强化表现，展示了正常肾及其病变的动态增强过程，为诊断提供了一个重要的参考依据，故可避免上述假象出现。

病例来源：河北省盐山县人民医院影像科 高正义 提供

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（高正义 刘克昌）

参考文献

1周康荣．螺旋CT．上海：上海医科大学出版社，1998：220—222

2郭 燕，黄兆民，刘明娟，等．螺旋CT在小肾癌诊断中的应用．中华放射学杂志，2001，35（8）：627—629