肾盂移行细胞癌

【临床资料】 男性，70岁，因无痛性血尿就诊，询问原来也有血尿病史，但服药后症状消失。超声检查发现有肾盂异常回声。CT检查（图5-10）：平扫、增强动脉期、实质期的、延时5min，多平面重建（MPR）。

图5-10　肾盂移行细胞癌

a．平扫；b．动脉期；c．MPR重建

【影像所见】 平扫显示右侧肾窦区略高密度影像，肾窦脂肪轻度受挤压；动脉期见肾窦区病灶强化，但肾皮质、肾实质无异常；延迟扫描显示肾盂充盈缺损，内有软组织肿块，以MPR显示最佳。同时显示右肾轻度积水。

【网站会员发言】

我考虑这个病例是右侧肾盂占位。可见右侧肾盂内充盈缺损及肾盂受压变形，结合年龄较大考虑肾盂癌。应该与结石、血块相鉴别。 （张颖6606521）

平扫病灶呈等密度，增强无明显强化，但局部肾盂和部分肾盏有受侵迹象，轴位像显示肿块呈环形生长，上段输尿管有增粗，结合临床应首先考虑肾盂癌，须鉴别于血块，短期复查或MR有帮助。我见过一例，所有检查均支持肾盂癌，但手术仅见灶性出血。 （lkc8963）

动脉期、实质期的CT片所显示肾髓皮质无异常，而显示肾窦病灶并强化。延迟扫描病灶显示最佳，说明病变定位在肾盂。鉴别诊断：血块、阴性结石。反复做多体位超声检查，可鉴别是血块、结石，多次超声都能够重复在同一部位探及形态、回声一致的病灶是肾盂肿瘤，随体位变动者是结石、血块，血块还会随时间而缩小。 （听蝉观竹）

【最后诊断】 病理结果：肾盂移行细胞癌。手术所见：右肾盂内充满肿物，表面凹凸不平，质地较脆，易出血；右侧多个肾盏扩张积水。

【点评】

1．尿路移行细胞癌的特点 尿路上皮细胞肿瘤包括肾盂、输尿管、膀胱及后尿道的肿瘤。上述部位的上皮皆为移行性上皮细胞，来源于同一胚胎结构，都是尿液排出的腔道，尿液内致癌物质也是相同的，因此上皮性肿瘤存在着多中心发病的可能。但是，它们在解剖上是既连续又分开的器官，因此发病时间可以不同，可先后发病，多为顺尿流方向依次发病，肾盂为先，甚至可累及双侧。逆尿流次序方向发病少见。因此，泌尿系集合系统任何部位发现尿路上皮肿瘤都应想到多发的可能，做详细的检查以排除多发。临床症状都是以无痛性肉眼血尿为主要症状。

多发性肿瘤：据报道尿路移行细胞癌有40%～50%是多发的。尿液通过肾盂、输尿管很快，在膀胱则停留时间较长，因此膀胱癌的发病率远远超过肾盂和输尿管癌。在肾盂和输尿管癌诊断时必须了解膀胱内有无肿瘤，而膀胱癌患者必须检查肾盂、输尿管有无肿瘤。

2．尿路移行细胞癌的影像学诊断 肾盂、输尿管移行细胞癌的共同征象是充盈缺损，缺损与管壁相连。在输尿管则伴有梗阻，充盈缺损区以上的肾盂输尿管明显扩张。肾盂癌可起自1个肾盏，也可弥漫侵犯肾盏和肾盂。其起源多从肾外肾盂开始，少数从肾盏和肾内肾盂开始，肿瘤阻塞可致近端肾盂肾盏扩张。小的和中等大小的肿瘤示肾盂内有充盈缺损，表面不规整或明显不规则。在肾盏，表现为局部肾盏破坏消失。大的肿瘤可占据肾盂、肾盏乃至整个集合系统，并可向漏斗部延伸，也可侵及肾实质引起肾外缘隆突。

3．各种影像学检查手段的诊断价值 影像学检查方法包括静脉尿路造影（IVU）、逆行尿路造影、超声、CT、MRI和磁共振尿路成像（MRU）。以往更多的应用IVU和逆行尿路造影。但是在IVU，10%～30%肾盂癌完全不显影。在输尿管癌中，半数以上肾盂输尿管不显影。70%以上用逆行尿路造影可以诊断肾盂输尿管肿瘤，当肿瘤位于输尿管下端，可致插管受阻或失败。CT、MRI属横断面的扫描，由于泌尿道在解剖部位上是分离的，因此难以取到连续性的影像而导致漏诊。而MRU具有取得泌尿系统全貌影像的优点，一次检查能获得清晰的尿路造影图像，其影像与静脉尿路造影和逆行尿路造影相同，但不需要注射对比剂，显示的泌尿系形态属生理或病理的真实情况，对于检查多器官发病的尿路上皮肿瘤是最理想、最适宜的检查方法，应推广应用。

【启迪】 本病例给我们有以下启示：

（1）对于CT平扫片肾窦区的脂肪影像要仔细观察，肾盂移行细胞癌发生在肾盂或肾盏，CT平扫不易发现，但仔细观察肾窦脂肪如果有受压推移，则提示有占位的可能，此病例就是通过观察肾窦脂肪有受压而发现病变的，后进行增强扫描。

（2）增强扫描要注意两点。①要进行动脉期扫描（扫描时间28～35s），移行细胞癌在动脉期是强化的，这一点有利于鉴别血块；②延时扫描，时间一般在3～5min，即肾盂肾盏充盈时扫描，有利于观察肾盂肾盏内有无充盈缺损，本病例在3min延迟扫描显示肾盂充盈缺损，内有软组织肿块，MPR显示最佳；③在诊断肾盂移行细胞癌时要同时注意输尿管、膀胱情况，反之膀胱癌也同样要注意肾脏输尿管情况。

病例来源：江西省赣州市人民医院影像科 雷剑 提供

网站地址：http：／／www．radinet．com．cn／forum_view．asp？forum_id＝4＆view_id＝295

（雷 剑 刘克昌）

参考文献

1卢 延，陆 立，洪 闻，等．MR泌尿系造影对肾和输尿管移行细胞癌的诊断．中华放射学杂志，2000，34（8）：534—537