右肾上腺海绵状血管瘤

【临床资料】 女，36岁。3个月前因卵巢囊肿行术前检查发现右肾上腺肿物，无其他不适。B超：右肾上腺混合型肿块。实验室检查：（-）。CT检查见图5-12。

图5-12　右肾上腺海绵状血管瘤

a．CT平扫；b、c．CT增强扫描；d、e．MRI平扫

【影像所见】 CT平扫：右侧肾上腺区见椭圆形软组织影，实质部分CT值约36HU，其内尚见一CT值与水相近的结节样低密度区，后缘见弧形钙化，边界清楚。增强扫描示右侧肾上腺区椭圆形病灶实质部分强化不明显，其内结节样低密度影见环形强化。MRI平扫：右肾上腺区不规则形短T1WI、长T2WI信号病灶，内见分隔。

【网站会员发言】

右侧肾上腺显示不规则肿块，以脂肪组织、钙化、囊变相结合，首先考虑肾上腺髓样脂肪瘤。

（lihua860）

结合CT、MRI不难看出病灶是以脂肪成分为主，夹杂部分软组织成分及点状钙化的混合体。这样的组成特点在肾脏以错构瘤最具代表性；在肾上腺以髓样脂肪瘤最为多见；在腹膜后以畸胎瘤为典型；可见诊断的关键在于定位。从第一张图像似乎可以看到被推压前移的肾上腺，因此建议最好能薄扫，以明确肿瘤的来源。 （王维浦）

【最后诊断】 右侧肾上腺海绵状血管瘤。术后病理：部分为海绵状血管瘤形态，部分组织呈退变坏死，内可见钙盐及胆固醇结晶沉着、异物巨细胞反应，并见纤维组织增生包裹，囊肿形成。

【点评】 肾上腺血管瘤为无功能性肿瘤，发病率很低。病理学将血管瘤分为海绵状、毛细血管型、静脉性、上皮样、肉芽肿型及其他少见类型。临床上发生在体内组织器官的血管瘤以海绵状及毛细血管型更为多见。由于肿瘤常常有梗死、出血、坏死、钙化，因此在大体标本上常为多彩状，镜下常见丰富的血窦及变性改变，如血窦栓塞、出血、坏死及玻璃样变、钙化、纤维化等，其原因是由动脉炎或栓塞引起。当肿瘤出现明显的出血坏死，内部结构完全消失，形成囊状而被诊为囊肿或淋巴管囊肿。

血管瘤在腹部X线平片中可见静脉石，血管造影表现为肿瘤周围见小的血管链呈环状或弧状，周边并有不规则排列成串浓稠浑浊状“血管湖”，并持久地着色保持到静脉晚期，为其典型表现特征。B超声像图为非特异占位病变，有不同的非典型结构，呈囊性、实性和混合不均质回声团。

血管瘤的CT表现可为囊性或实性不均质肿块，可伴有钙化；增强后小肿瘤有不均匀强化，大肿瘤在周围实性成分内有斑片状或结节状强化。这种斑片或结节状表现与血管造影中的血管湖相类似，并有一定关系，因此认为增强CT扫描肿瘤边缘结节、斑片状强化是肾上腺血管瘤的典型表现。

鉴别诊断：①肾上腺髓样脂肪瘤。只要CT或MRI确定病灶内含有脂肪成分，即可明确诊断。②腹膜后畸胎瘤。为来源于3个胚层的肿瘤，由多种密度组织构成，可有钙化、水、软组织及脂肪。③肾上腺嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，多为单发，双侧约占10%。瘤体直径多在3～5cm，个别可达10cm以上。易出血、坏死与囊变，血供丰富。肿瘤明显增强及瘤内囊变、坏死是其特征之一，结合临床上阵发性高血压等症状及血、尿VMA增高等可准确诊断。④肾上腺腺瘤。肾上腺腺瘤为肾上腺皮质肿瘤，包膜光滑、完整，直径多在1～3cm，平扫肿瘤密度均匀偏低，CT值多在-30～25HU，轻度强化。功能性腺瘤患者临床表现及实验室检查常有特征性改变。

【启迪】 ①发现肾上腺肿瘤应做CT／MRI增强扫描；②肿瘤边缘结节状、条状明显强化影动态观察并向中心延伸是血管瘤的特征表现；③MRI T2WI相肿瘤信号明显不均匀，高、低信号区对比明显，边缘亦见结节及条状高信号影，在其他肿瘤中不常见，故此应视为血管瘤的另一特征。肾上腺血管瘤发病率虽低，但注意其影像特点，术前正确诊断是可能的。本例没有CT增强动脉期相，亦未做MRI增强，给诊断带来一定的困难。

病例来源：中国人民解放军第95医院放射科 郑向东 提供

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（向子云 郑向东 刘克昌）

参考文献

1戴景蕊，张宏图，欧阳汉．肾上腺血管瘤的CT及MRI的表现与病理对照研究．中国医学影像技术，1999，15（3）：207—209

2刘广健，徐辉雄，吕明德．右肾上腺巨大无功能性海绵状血管瘤1例．中华超声影像学杂志，2002，11（7）：445—446