气肿性肾盂肾炎

【临床资料】 女性，58岁，腹痛、发热、呕吐、腹泻2d加重1d急诊入院，既往有糖尿病史4年。检查：体温39．4℃，血压70／40mmHg（9．3／5．3kPa），脉搏116／min，右上腹墨菲征（＋），双侧肾区叩击痛（＋）。实验室检查：白细胞：6．6×109／L，中性0．88；血糖19．2mmol／L，血钾2．89mmol／L，血钠138 mmol／L，血pH值6．957，SO2%84．3，PO2／FiO2188mmHg（25．1kPa）。CT检查见图5-16。

图5-16　气肿性肾盂肾炎

a、b、c、d、e．CT平扫

【影像所见】 双侧肾影增大以左侧为著，肾脏轮廓毛糙，实质密度普遍性减低；于双肾实质内及肾盂内、左侧输尿管上段腔内示多发点条状气体密度影，CT值约-750HU；左肾盏内示小点状高密度影；左侧肾盂轻度扩大，肾盂与输尿管交界部可见气液平面；双侧肾周间隙浑浊，桥隔增粗，其内见多发条状软组织密度影，肾周筋膜明显增厚，左侧腰大肌、腰方肌肿胀且边缘模糊；左侧膈脚内侧亦示点状积气；胆囊颈部见类圆形高密度阴影，胆囊壁模糊。

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胆囊大小形态尚可，壁厚，颈部见一高密度结石影，胆囊窝下方结构有点乱，与肝脏界限模糊，腹膜炎表现很明显，双侧肾前筋膜厚，以左侧更明显。胰腺显示不佳，左侧肾上腺较大。双肾盂肾盏及左侧输尿管肾盂移行处内可见气体密度影，双侧肾盂轻度积水。考虑：①胆结石、胆囊炎伴腹膜炎（胆囊穿孔）；②双侧气肿性肾盂肾炎。 （winter）

①胆囊颈部高密度阴影，胆囊壁模糊，考虑胆囊结石伴胆囊炎。②双肾盏内多数气体影，双侧肾前及肾后筋膜增厚，左侧肾周筋膜增厚，考虑感染——气肿性肾盂肾炎。③左肾小结石。 （jiangjing）

【最后诊断】 （死亡病例讨论）①糖尿病，感染性休克，多器官功能衰竭；②双侧气肿性肾盂肾炎及肾周围炎；③胆囊结石，左肾结石。

【点评】 急性气肿性肾盂肾炎是一种危重的肾脏感染性疾病，常因革兰阴性菌逆行感染而致，女性患者多见，尤其是体质虚弱的糖尿病及免疫功能低下者最易发病，多因急性膀胱炎没有得到及时有效治疗，化脓性炎症沿输尿管、肾盂、肾盏迅速蔓延至各段肾小管，造成肾小管肿胀、积脓和扩张。化脓性炎症最终互相融合成大小不等的脓气腔。临床表现为高热、脓尿及腹部肿块，压痛明显。

本病X线平片可见局部肾内团状或放射状积气影。急诊CT可以明确诊断，以帮助临床实施合理有效的救治方案。CT表现：CT是泌尿系产气性感染的最佳检查方法，平扫能显示特有改变，不需增强。①脓肿前期：即化脓性感染局限于肾实质各段肾小管内的阶段，弥漫性化脓而肿胀、积脓和扩张的肾小管在CT表现为线样低密度呈辐射状排列，与其他肾组织共同组成一特有改变，其形态酷似横切开的菠萝，称“菠萝征”，此为急性气肿性肾盂肾炎前期征象。②脓肿形成期：尿细管化脓、破溃最终融合成脓气腔，在CT上表现为肾实质内单发或多发大小不等的脓气腔，“菠萝征”被破坏，肾实质内出现单发或多发大小不等的液气腔。病情进一步恶化，脓肿可穿透肾包膜向肾周扩散，表现为肾周脂肪肿胀模糊，肾筋膜增厚，肾周脓肿形成，同时感染性气体沿肾周脂肪囊向上升至膈下，见膈下积气，脓汁尚可沿肾周脂肪囊向下引流至腰大肌旁，造成腰大肌肿胀和脓肿形成。

Wan yung liang等将气肿性肾盂肾炎分为Ⅰ、Ⅱ型。Ⅰ型：肾实质破坏，CT影像上只有气体存在而不伴有积液，此型病情重，发病急骤，病死率高；Ⅱ型：急、慢性炎性细胞浸润渗出，脓肿形成及坏死，CT影像特点是肾内或肾外积气，肾内或肾周积液积脓或脓肿形成，该型病情趋缓，随着病情的进展可发展为含气的脓腔或脓肾。

【启迪】 气肿性肾盂肾炎少见，该病好发于中年以上女性，60%并发于糖尿病，但非糖尿病患者如尿路遭受大量产气杆菌感染也可发生。本病临床表现无特异性，但CT检查具有典型的改变。肾实质内的液气囊腔和肾周气肿灶的显示是极具诊断价值的征象。另外，通过CT检查还可详细了解病变的解剖部位、病变的严重程度和范围，为制定治疗方案提供重要的依据。

病例来源：浙江省温州龙湾区第一人民医院放射科 刘克昌 提供

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（刘克昌 向子云）

参考文献

1Douglas KS，Kevin MR，Stuart GA．史 浩，等译．影像学．北京：海洋出版社，2000：285

2李松年，唐光健．全身CT诊断学（下卷）．北京：中国医药科技出版社，1999：1284—1285

3马 巍，康广明．CT诊断气肿性肾盂肾炎一例．中华放射学杂志，1999，33（3）：208