【临床资料】 男性，47岁，间断性尿频尿急数年，一直按前列腺炎治疗，症状无好转。近1周出现血尿。尿常规：红细胞（
）、白细胞（
）。胸部X线摄片：两上叶浸润性肺结核。CT检查见图5-20。
图5-20 输尿管结核
a．增强延迟扫描；b．冠状面及矢状面重建；c．VR及MPR重建
【影像所见】 横轴位CT扫描显示右侧输尿管管壁不规则增厚，MPR显示更为清楚，同时显示右侧输尿管节段性狭窄和扩张，VR则立体显示右侧输尿管呈“串珠状”。横轴位CT扫描和MPR均显示膀胱三角区局限性膀胱壁增厚。右肾轻度积水。
【网站会员发言】
观察这个病例的MPR图像，显示右侧肾盏边缘均不清楚，有积水，考虑有肾结核。 （hkszj）
右侧输尿表现为“串珠状”改变，为典型输尿管结核表现。除了输尿管之外，膀胱也有累及。 （jollyxt）
【最后诊断】 右侧输尿管、膀胱结核（病理证实）。
【点评】 输尿管是成对、位于腹膜外的肌性管道。结核性输尿管狭窄最常见于第三生理狭窄处，肾盂、输尿管移行处及输尿管中段较少见。输尿管结核为输尿管特异性炎症、多数为继发，结核杆菌随尿路下行，可引起膀胱结核，输尿管结核的病理为结核性输尿管炎，可引起输尿管黏膜破坏、溃疡形成，形成肉芽组织使输尿管管壁增厚，文献多认为结核杆菌向输尿管黏膜下层浸润所致，增强检查动脉期显示输尿管壁明显增厚，增强检查可强化，肉芽形成阶段排泄期充盈良好；纤维化形成后则强化不明显且不均匀；当管壁增厚明显可引起管腔狭窄，多节段狭窄可形成多处扩张与多处狭窄并存的典型表现，典型者可呈串珠样，严重者可形成全程的狭窄。输尿管结核晚期，输尿管内无造影剂排泄，则提示全肾排泄功能严重受损。部分患者可出现输尿管钙化。
输尿管结核须与输尿管非特异性炎症、输尿管肿瘤等鉴别。输尿管非特异性炎症也可出现输尿管壁增厚，但比较均匀，管腔也可狭窄，但未见串珠样改变，急性炎症阶段输尿管壁外脂肪组织内密度增高，使得输尿管壁外出现境界模糊的“晕征”，有助于鉴别。输尿管肿瘤平扫可见输尿管边界不清的软组织密度增高影，肿块的上下方输尿管均可出现扩张，当输尿管内充盈造影剂后的延迟扫描表现为管腔内充盈缺损。输尿管钙化还应该注意与输尿管结石鉴别，输尿管结石一般会出现结石梗阻上段扩张，输尿管管壁一般无增厚。
【启迪】
（1）正确的运用检查手段才能及时发现有价值的影像学改变，本病例曾多次行静脉肾盂造影（IVP）检查，未发现异常X线表现，而经多层螺旋CT泌尿系成像（MSCTU）得到确诊。MSCTU是一种无创性的检查方法，由于扫描层厚薄，后处理图像清晰，能够三维显示泌尿系整体影像，对输尿管各种异常征象可得到满意显示，较传统的IVP检查有明显的优势，多数学者认为MSCTU是目前诊断输尿管结核理想的影像检查方法。近年来，MRI技术不断发展，MRI水成像可以很好地显示扩张的输尿管及输尿管狭窄处，在一定程度上能代替传统的IVP。随着MR技术的不断发展，今后MRI水成像将成为一种较理想的检查方法。
（2）充分认识输尿管结核的影像学特征，即输尿管节段性狭窄，典型是表现为“串珠状”。对于输尿管节段性狭窄的改变，在运用多层螺旋CT三维重建时，不仅仅用容积重建（VR），更重要的是显示输尿管管壁的情况，必须同时运用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）来观察。
（3）在诊断输尿管结核的同时应该对泌尿系整体情况进行仔细观察，大多情况下输尿管结核合并肾结核或膀胱结核。
病例来源：江西省赣州市人民医院影像科 雷剑 提供
网站地址：http：／／www．radinet．com．cn／forum_view．asp？forum_id＝7＆view_id＝126＆page＝3
（雷 剑 刘克昌）
参考文献
1陈燕萍．泌尿系统结核的病理和CT表现．中国医学影像技术，1998，14（2）：779
2吴阶平．泌尿外科．济南：山东科学技术出版社，1993：341
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