十二指肠乳头炎

【临床资料】 患者，男，57岁，食欲缺乏、疲乏无力，发热，皮肤瘙痒，右上腹隐痛10余天。查体：巩膜、全身皮肤轻度黄染。实验室检查：血胆红素升高。CT检查见图6-1。

【影像所见】 平扫见肝实质密度均匀，肝内胆管稍扩张。胆囊无增大，但胆囊张力略增高。胆总管扩张，其管径为1．27cm。胰头钩突下方扩张胆总管腔内边界欠清。肌内注射山莨菪碱（654-2），20mg低张药后增强扫描，肝内胆管稍扩张，胆总管扩张。胰管无扩张，胰头未见增大，十二指肠降部壶腹区乳突突入腔内明显、肿大，其边缘欠光整，乳突强化与胰头相似。MRCP：见肝内左、右胆管呈“树枝样”轻度扩张，胆总管扩张，其胆总管远端呈“笔尖”样改变，未见“杯口”征象。

图6-1　十二指肠乳头炎

a．平扫；b、c．增强扫描；d．MRCP

【网站会员发言】

这个病例胰头无明显增大，胆总管扩张明显而肝内胆管扩张不明显，病程较短。注意到十二指肠乳头明显突出，但尚光滑。分析以下可能性：①十二指肠乳头本身的病变，如乳头炎症；②急性乳头水肿，胆总管下端结石排石后乳头水肿；③壶腹部胆总管下端肿瘤累及十二指肠乳头。 （听蝉观竹）

【最后诊断】 ERCP活检、病理诊断：十二指肠乳头炎。

【点评】 十二指肠乳头炎多发于胆源性炎症、胆总管下端结石排石后乳头水肿、胆道蛔虫、十二指肠降部憩室炎。病理上由于各种原因致十二指肠Oddi括约肌、乳头痉挛水肿、炎性狭窄，造成胆汁排泄通而不畅，胆汁淤滞，胆管扩张。临床上常表现食欲缺乏、疲乏无力，发热，右上腹痛，皮肤瘙痒。查体见巩膜、全身皮肤黄染，肝、脾、胆囊有时轻度肿大。化验见血胆红素升高。十二指肠乳突炎CT、MRI、MRCP能提供诊断，确诊需ERCP活检。积极治疗后，预后良好。

影像学表现：CT平扫肝内胆管稍扩张或扩张不明显，胆囊张力略高，梗阻以上胆总管扩张，梗阻下端呈“笔尖”样狭窄（需薄分层扫描）。肌注低张药增强后，胆总管扩张，十二指肠降部壶腹区乳头突入腔内明显、肿大，其边缘欠光滑。MRI：T1WI显示乳头体积增大，乳头信号显著降低，似“透明状”，也可乳头表面显示线状短T1（高信号）环，T2WI水肿的乳头为明显高信号改变。MRCP：肝内胆管稍扩张，呈“树枝”样改变，胆总管扩张，其下端呈“笔尖”样改变。十二指肠乳头炎主要应与胆总管下端结石、十二指肠乳头壶腹癌、胰头钩突癌鉴别：胆总管下端结石CT表现为胆总管下端管腔内见“同心圆”高密度或等密度影。MRCP示胆总管下端“杯口”样充盈缺损，而十二指肠乳头炎则无此征象。十二指肠乳头壶腹癌有时很难与十二指肠乳头炎鉴别，但CT示十二指肠降部壶腹区边缘不规则等密度影，突向十二指肠乳头内侧。ERCP示十二指肠壶腹部菜花样肿块，可资鉴别。胰头钩突癌CT示胰头钩突增大，十二指肠乳头炎则无此改变。

【启迪】 本例有以下几点提示为十二乳头炎性病变：①增强扫描见明显强化的十二指肠乳头突入肠腔内，但肠管并无恶性肿瘤样的狭窄或增厚；②虽有胆管梗阻，但胆管壁无增厚，亦无强化的结节影可见，不支持胆管癌；③胰头内未见低密度肿块。因此，可以排除胰腺癌的存在（胰腺癌为乏血管肿瘤）。

病例来源：江西省铅山县中医院影像科 蔡和 提供

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（蔡 和 向子云）

参考文献

1孙成建，宋美荣，毕卫群．单纯十二指肠乳头周围炎致肝外阻塞性黄疸的影像学诊断．青岛医学院学报，1994，30（1）：83—84