【临床资料】 男42岁，上腹部不适，背部疼痛。CT检查见图6-10。
图6-10 十二指肠升段恶性B细胞性淋巴瘤
a、b．平扫；c．动脉期；d、e．实质期
【影像所见】 十二指肠水平段及升段肠壁均匀性增厚，管腔扩大，管腔内壁及外壁均不规则。增强后病变中等不均匀强化，其内可见部分坏死，病灶与周围结构有粘连，肠系膜上动、静脉受推挤向前移，后腹膜淋巴结未见明显肿大。
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病灶应定位于十二指肠空肠曲。病变呈类圆形；明显分层状强化；厚壁空洞，洞壁厚薄均匀，外缘尚光滑，内有坏死及气液平面；增强后明显分层状强化。考虑：十二指肠空肠曲淋巴瘤可能大。鉴别诊断：消化道间质瘤。 （wawaquan）
左腹部见囊实性肿块，其内有液气平面，囊壁厚，外缘尚光滑，增强扫描肿块有强化，肿物内的坏死区不强化。诊断：小肠平滑肌瘤伴感染。鉴别诊断：左腹脓肿。 （国王）
【最后诊断】 十二指肠升段恶性B细胞性淋巴瘤（手术及病理证实）。
【点评】 小肠淋巴瘤好发于中老年人，B细胞型淋巴瘤最常见。病因目前尚未完全阐明，临床表现多样，贫血、间断发作的脐周隐痛、腹部肿物和难被发觉的隐匿体重下降是小肠淋巴瘤的最常见的临床表现，相对好发于回肠，因为回肠淋巴组织较空肠多。
小肠淋巴瘤影像学表现：①多发性大小不一的结节状充盈缺损，全身淋巴瘤累及小肠更可能表现为多中心大量黏膜下肿物；②肠壁增厚、僵硬，管腔不规则狭窄或狭窄与扩张相间存在，范围较长，梗阻不常见，因为肿瘤浸润使固有肌层减弱而不引起促结缔组织生成反应，这种形式淋巴瘤根据狭窄段长度、狭窄程度及无明显梗阻，可以和腺瘤鉴别；③单发息肉样充盈缺损；④肠张力减弱，肠腔扩张，肠腔的这种局部增宽或扩张是由于固有肌层和解剖神经丛受到淋巴瘤破坏所致。小肠淋巴瘤的特征性征像为“动脉瘤样扩张征”，肠壁不均匀明显增厚，管腔扩大，内壁不光滑，可见结节样突起，形态固定。扩张肠管与上下正常肠管相通，无明显分界。此特征的病理机制为肿瘤生长过程中浸润、削弱肠壁的固有肌层，侵犯或破坏肌层的神经丛，引起肠管的张力减弱及顺应性降低，导致管壁增厚，管腔明显扩张，不同于梗阻性肠扩张。部分病例腹膜后多发淋巴结肿大。外科手术是治疗小肠淋巴瘤的主要方法，小肠淋巴瘤治疗后生存率为37%～56%，病期晚、病理恶性程度高、手术切除不完全及伴有穿孔的患者预后较差。
鉴别诊断：①胃肠道间质瘤。占消化道原发性间叶肿瘤的绝大多数，多于45岁以上发病，男女发病率大致相等，以腹痛、便血、腹部包块和肠梗阻等为主要临床表现。瘤细胞主要由梭形细胞和表皮样细胞构成，瘤体包膜完整，主要向胃肠道腔外膨胀式生长。转移以局部浸润和血行转移为主，罕见淋巴转移者。对化疗、放疗都不十分敏感。②Crohn病。也称节段性肠炎或非特异性局限性肠炎，病因尚不清。可以侵及消化道的任何一段，典型表现为肠管跳跃式受累，肠壁不均匀增厚，成人末段回肠是好发部位，儿童以上消化道为多见。在急性期，静脉增强CT可见增厚的肠壁，表现为黏膜增厚和分层，呈“靶征”或“双环征”。③肠结核。以急性炎症引起肠黏膜破坏、溃疡，肺部常有结核病灶为鉴别点，在钡餐造影检查中与Crohn病表现有许多相似之处。
【启迪】 本例十二指肠壁明显不均匀增厚及管腔扩大，但并无肠梗阻出现，这些可作为肠淋巴瘤影像学表现的一大特征。
病例来源：安徽医科大学第一附属医院CT室 赵红 提供
网站地址：http：／／www．radinet．com．cn／forum_view．asp？forum_id＝33＆view_id＝9668
（赵 红 向子云 蔡 和）
参考文献
1管祥林，刘 林，粱英萍，等．肠道恶性淋巴瘤CT和MRI诊断．现代临床医学生物工程学杂志，2006，12（1）：19
2顾文栋，冯 炎．33例小肠非霍奇金淋巴瘤治疗分析．中华放射肿瘤学杂志，2005，14（3）：193
3沈 文，郭德安，刘 军，等．胃肠系统淋巴瘤的X线与CT诊断（附20例分析）．医学影像学杂志，2000，10（3）：142-144
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