【临床资料】 男性,73岁,体检发现左上腹肿块2个月,无明显不适。查体:左上腹扪及包块,质软,无压痛,边界欠清晰。B超:左上腹实质性肿块,性质待定。电子肠镜:全组结肠未见明显病变。CT检查见图6-11。
图6-11 胃恶性间质瘤
a、b.CT平扫;c、d.增强扫描
【影像所见】 胃腔影后缘结肠脾曲区域见巨大等密度影,大小为8.4cm×7.2cm×8cm,该影边界略显结节,增强后明显强化,肿块内见明显血管影,肿块与周围邻近组织分界尚清晰。
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左侧脾胃间隙之间可见类椭圆形等密度影,密度均匀,与周围组织分界清楚,与脾、胰有明确间隙,与胃关系密切,明显强化,可见肿瘤血管,腹腔未见肿大淋巴结,肝、左肾下极低密度灶无强化。考虑:胃肠道间质瘤。 (gist)
肿块中心在腹腔,源于胃肠道外腹腔内网膜,肠系膜可能性大;不排除来自于胃。不排除恶性。
(lz8320473)
定位:该块影位于左腹部,与胃关系密切,强化示部分强化,脾静脉受压。右肝示两个囊状影,无强化,余未见明显异常。定性:胃间质瘤。肝首先考虑囊肿,不排除转移可能。鉴别:胃癌,胃壁增厚>10mm,可见腔内溃疡等,胃周脂肪层模糊,密度增高,并显示有不规则条带状高密度影。肿瘤直接侵犯邻近脏器,以胰腺最易受侵。胃淋巴瘤:胃壁增厚更显著,常>4cm,而胃壁僵硬不明显。
(xcc106)
左上腹腔内巨大肿块,与胃大弯后外侧壁相连,与脾、胰分界清楚。肿瘤内血管丰富,肿块中度强化。肿块定位首先考虑来源于胃,不完全排除来源于肠系膜。定性考虑间质瘤,肿块大、恶性可能。
(HYZYX)
【最后诊断】 胃黏膜下低度恶性间质瘤(剖腹探查,病理确诊)。
【点评】 胃间质瘤(gastric strmal tumor,GST)是起源于胃肠道间叶组织的非定向分化的肿瘤,属于间叶组织肿瘤,其发病率为4/100万,多发生于中老年患者,无明显性别差异,常见的临床症状为胃肠道出血,其次表现为上腹部不适、腹痛、腹部肿块等,与慢性胃炎、胃癌的临床表现难以区别。
影像学表现:据其生长方式,将其分为四型。①腔内型:肿瘤位于黏膜下,瘤体向腔内突出;②壁内型:肿瘤局限于肌壁间生长;③壁外型:肿瘤向浆膜面突出;④哑铃型:肿瘤既向黏膜面生长,又向浆膜面生长,似哑铃状。胃肠钡餐造影:GST多表现为腔内形态规则、边缘整齐的充盈缺损或局部胃腔外压、移位改变,轮廓光整,瘤体周围局部黏膜可展平、弧形移位,但无连续性中断。CT平扫:GST多呈向腔内、腔外或同时向腔内外突出的圆形或类圆形软组织肿块,少数呈不规则或分叶状,良性肿块直径多<5cm,密度均匀,边界清楚,偶见细小钙化,肿块很少坏死,或仅轻度压迫邻近组织器官,恶性者肿块直径多>5cm,边界欠清,常与周围组织粘连,可见坏死、囊变、出血。增强:肿瘤内部多呈中等或明显强化,坏死、囊变区无强化,向腔外生长肿块,其黏膜面完整,呈明显强化,良性者,多为实性均匀强化,恶性者,常可见周围组织、器官受压,肝脏、腹膜后或淋巴结转移。
鉴别诊断。①胃癌。多表现为黏膜皱襞明显破坏、中断,局部形成形态不规则肿块,管壁常增厚、僵硬,与邻近组织分界不清,易发生淋巴结转移。②类癌。主要发生于回肠末端,多引起粘连改变,极少发生远处转移,临床可产生皮肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘等类癌综合征表现。③淋巴瘤。浸润型胃淋巴瘤多表现为粗大而僵硬的黏膜皱襞,肿块型表现为多发、不规则充盈缺损,溃疡型表现为大而不规则的龛影伴有胃壁增厚。④平滑肌类肿瘤,与GST影像表现难以区别,有待于病理诊断。
【启迪】 胃间质瘤(GST)好发于中老年人,以胃部常见。良性者,病灶直径多<5cm,边界清楚,不侵犯邻近结构,肿块很少有坏死,多呈实体性均匀强化;恶性者,病灶边界常不清楚,多容易侵犯邻近器官甚至远处转移,肿块直径多>5cm,中央可见大片坏死,周边实体组织强化明显,可与肠腔相通形成气液面,但很少出现肠梗阻征象。尽管GST具有上述表现,但没有特异性,因为同样表现也可见于平滑肌类肿瘤和神经源性肿瘤,仅就CT表现而言,GST与后者很难鉴别。因此,GST的确诊有赖于病理学检查,但作为影像科医生,详细了解目前胃肠道非上皮组织来源肿瘤的一些新分类,在鉴别诊断时考虑到这些疾病也是必要的。
病例来源:江苏昆山第一人民医院CT室 朱玉春 提供
网站地址:http://www.radinet.com.cn/news_view.asp?id=1410&view_id=1410
(向子云 朱玉春 蔡 和)
参考文献
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2曹殿波,史东光,牛春波.胃间质瘤的多排螺旋CT诊断及病理对照.中国临床医学影像杂志,2006,17(3):127—129
3方松华,罗叶旋,孟 磊.胃肠道间质瘤的CT诊断.临床放射学杂志,2002,21(4):280—282
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