十二指肠乳头部腺癌

【临床资料】 女性，40岁，上腹部不适，恶心欲吐2个月，发现黄疸1个月余。查体见皮肤巩膜黄染，消瘦，右上腹轻度压痛，未扪及包块（检查前病人喝水后呕吐）。CT检查见图6-13。

图6-13　十二指肠乳头部腺癌

a、b、c．CT平扫

【影像所见】 肝实质密度均匀，轮廓光整，各叶间大小比例协调，肝内胆管明显扩张呈“软藤征”；胆囊增大，其内密度均匀，胰管轻度扩张，胆总管明显扩张，于壶腹部突然中断，局部可见软组织肿块突入扩张的胆总管和十二指肠腔内，肠管局部不均匀性增厚。腹腔及腹膜后未见增大淋巴结；两侧肾上腺、肾脏、脾未见异常改变。

【网站会员发言】

肝内外胆管明显扩张，胆囊增大，胰腺钩突饱满，扩张的胆总管突然变细。考虑：①胆总管结石；②壶腹癌。 （zjb）

胆道低位梗阻，胰钩突层面形态饱满，扩张胆总管截然变窄消失，十二指肠大乳头结构显示不佳，但胰周脂肪间隙清晰、胰管无明显扩张，胆囊增大。分析：①十二指肠大乳头本身病变，慢性非特异性炎症；②胆总管下段结石；③胆总管下段壶腹部肿瘤累及十二指肠大乳头。最好MRCP或ERCP检查。 （hejie）

CT表现：肝形态规则，肝叶比例协调，肝实质密度均匀，肝内胆管明显扩张呈软藤状，胆总管相对较轻的扩张与肝内胆管扩张不一致，胆囊明显扩张积液，扩张的胆总管下端突然中断，胰管呈线样增宽，十二指肠壶腹部软组织肿块，脾、双肾、肾上腺未见异常改变，腹膜后未见明显肿大淋巴结。考虑：十二指肠壶腹癌。鉴别：胆总管下端炎症及结石。 （jiajie）

【最后诊断】 手术病理结果：十二指肠乳头部腺癌（三级），癌组织浸润肠壁全层并绕局部肠管一周，未见周围淋巴结转移。

【点评】 原发性十二指肠腺癌仅占胃肠道恶性肿瘤的0．35%，多在第2、3段。因其临床表现不典型，许多患者以梗阻性黄疸就诊，B超常误诊为胰头肿瘤而直接行CT检查。由于十二指肠腺癌的预后好于胰头及胆管癌，因此正确认识其CT表现并与后两者鉴别，对准确评价其预后和临床治疗均十分重要。

十二指肠腺癌直接CT征象为局部肠腔内软组织肿块或肠壁增厚，平扫密度较均匀，出现坏死时密度不均匀。增强时病灶呈中等度强化，坏死区无强化。肿块内有气体及对比剂存在提示溃疡形成。十二指肠周围毗邻较多脏器，且其腹膜后部分缺乏浆膜层，肿瘤易侵及腹膜后结构，显示肿瘤与上述结构的关系对指导手术和鉴别良、恶性非常重要。胆总管扩张是常见的间接征象，增强扫描可见突入腔内的结节状软组织影。侵及其他结构则表现为其周围的脂肪间隙消失，但也有假阳性和假阴性。本病的X线表现有以下共同特点：①十二指肠黏膜皱襞破坏；②腔内菜花样充盈缺损；③管型僵硬，蠕动消失；④管腔环形狭窄或不规则狭窄及狭窄上扩张、梗阻；⑤腔内不规则恶性龛影。

本病要考虑的鉴别诊断有：①恶性肿瘤。包括平滑肌肉瘤、原发性淋巴瘤、胰头癌和胆管癌等。平滑肌肉瘤直径多＞6cm，中心坏死、溃疡或瘘管形成，血管造影常为多血管并有肿瘤染色，而十二指肠腺癌是乏血管性肿瘤。原发性淋巴瘤罕见，于腔外或浆膜下见多发结节状充盈缺损或息肉状肿块，腹膜后淋巴结常有肿大。钡餐检查对鉴别淋巴瘤和十二指肠腺癌非常重要。胰头癌及胆管癌根据X线表现鉴别有困难，但CT可显示胰头轮廓、密度的改变。胆管癌常致管壁偏心性和局限性增厚，与十二指肠癌不同。②良性肿瘤。包括腺瘤样息肉、Brunner腺增生。腺瘤样息肉表现为腔内边界清楚的充盈缺损，无浸润性。Brunner腺增生为多发充盈缺损，黏膜、蠕动多正常，较易鉴别。

【启迪】 十二指肠腔内肿块、溃疡、坏死伴有周围脏器形态和位置的变化或血管腔内癌栓、远处脏器转移是诊断恶性肿瘤可靠的CT征象。而X线能较好地观察腔内肿块大小、黏膜改变、溃疡形态、肠壁是否僵硬，且能鉴别肿块来源和良、恶性肿瘤。X线结合CT，能对十二指肠腺癌作出一较全面的影像学评价。

病例来源：陕西省渭南市中心医院CT室 张耀森 提供

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（向子云 张耀森 蔡 和）

参考文献

1陈祥民，安丰新，安 鹏．原发性十二指肠腺癌的CT与低张十二指肠造影表现的比较．中华放射学杂志，2001，35（4）：270—272

2赵海军，黄桂珍，苏建辉．原发性十二指肠腺癌13例X线分析．实用放射学杂志，1996，12（4）：238—239