腹腔包裹性脓肿

【临床资料】 男，36岁。右上腹被车撞伤40d，现上腹部胀痛，伴高热、寒战、恶心、呕吐、食欲缺乏。右上腹可触及一包块，为8cm×6cm大小，质软，活动度可，张力高，推之不动，叩呈浊音，移动性浊音阳性。临床诊断：腹腔血肿。CT检查见图7-1。

图7-1　腹腔包裹性脓肿

a、b．平扫；c、d．增强扫描

【影像所见】 腹腔内胃下、胰腺前方、脾内侧见一巨大类圆形包块，为15cm×15cm×16cm，密度欠均匀，CT值约为16．4HU，其内可见高密度不规则影，囊壁较光整，周边肠管被推移受压，肿块与腹壁和后腹膜分界较清晰。

【网站会员发言】

外伤性胰腺假性囊肿。依据：①病史有明确腹部外伤史；②肿块大部分呈囊性，无强化；③囊肿长轴与胰腺走行一致，胰头及部分体部完整，但是胰腺尾部和部分胰体消失，该区域为囊性肿块所占据。补充一点：同时脾脏有挫裂伤。外伤40d，现在出现高热、寒战应该考虑有胰腺假性囊肿继发感染。

（听蝉观竹）

左下胸腔及左上腹囊性占位，结合病史考虑：膈疝及腹腔脓肿，多来源于肠系膜或网膜，脾脏有挫裂伤。 （liuwensi）

定性：巨大血肿。巨大低密度区内见斑片状高密度影，假性囊肿少见此征象，病史有明确腹部外伤史。定位：来源于胰挫伤。胰头及部分体部完整，但是胰腺尾部和部分胰体消失，该区域为囊性肿块所占据。左侧吉氏筋膜增厚及肾旁前间隙见渗出影，左侧胸腔见积液，这都是胰挫伤（胰管损伤）导致的胰腺炎的特有表现。脾脏可见灶状低密度区，是脾挫伤。建议血尿淀粉酶检查。 （hejie）

【最后诊断】 腹腔包裹性脓肿。手术记录：术中见囊肿位于胃下，与胰腺、胃后壁及腹腔粘连，大小为15cm×15cm×15cm，行囊肿引流术。病理诊断：包裹性脓肿，与胃壁粘连。

【点评】 腹腔脓肿是腹部外科较常见疾病，发病年龄无明显的特异性，多由腹部器官的原发性和继发性的化脓性感染所致。常见的感染因素有：①腹腔内空腔脏器破裂，其内容物污染腹腔；②急性阑尾炎穿孔、脓毒败血症、妇女的生殖系统逆行感染；③手术时对胃肠道的损伤；④腹腔内异物；⑤污染严重的腹腔未彻底清洗或术后引流不畅等。临床症状多表现为腹痛、发热、呕吐及腹胀腹泻等，膈下脓肿可出现季肋部或肩背部叩击痛，呼吸音减弱。盆腔脓肿可出现黏液便、里急后重感、尿频，直肠指检可有直肠前壁触痛及波动性的肿块。

腹腔脓肿主要CT表现有：①脓肿早期CT平扫显示肠襻间局限性的液性低密度区，CT值为（9± 4）～（30±7）HU，呈类圆形或不规则形，有占位效应，周围脏器呈受挤压推移改变。增强检查脓肿壁显影部分清楚，可见积液周围的线状强化影，为炎性充血的肠壁和肠系膜血管影。②中晚期因脓肿发生坏死液化，并由血管丰富的结缔组织包绕时，表现为中间低密度，周缘高密度团块影，注射对比剂后，大多可见脓肿壁呈均匀一致的显著强化，但脓肿壁大多不规则且厚薄不均，壁的厚度为0．1～1．0cm。此外，脓肿壁密度均匀，无壁结节，个别多房性脓肿内可见分隔的特征具有一定的特异性。脓肿内部通常无强化，其内产气菌产生的气体表现为脓肿内出现多个小气泡或气-液面。③邻近组织结构改变：腹膜外脂肪线消失，邻近肌肉、筋膜、肠系膜或肠壁增厚，以及见到邻近肠管内积液、扩张积气。当病变较大时，可见部分脏器呈受挤压推移的改变。

腹腔脓肿须与下列疾病鉴别：①胰腺炎假性囊肿。其发生部位与胰腺关系密切，多见于胰腺内部和胰周的囊性占位，密度均匀时，接近于水；密度不均时可见出血、钙化，有假包膜形成。胰腺的体积变大或缩小，胰周血管受推移或被包裹。临床多有血、尿淀粉酶增高的病史。②先天性肠系膜囊肿。囊肿密度均匀，接近水的密度，囊壁菲薄，CT多不能显示，多数为圆形、椭圆形，且形态可变，其外部形态可与周围肠管结构相适应而呈不规则状。周围的脂肪层结构清晰。此病临床少见，1／3发生于儿童，缺乏特异性的临床症状和体征，多以急腹症就诊。③肿瘤坏死。常伴有腹水，表现为不规则的软组织块影，呈“糕饼状”或“网膜饼”征，中央坏死区呈低密度，周围纤维组织增生形成条状影，呈放射星芒状表现；肠系膜间血管影模糊，肠系膜僵硬，肠管固定，受推移、聚拢等。临床病史及实验室检查有助于确诊。

【启迪】 本例病史中有高热、寒战、恶心、呕吐、食欲缺乏，CT扫描见左上腹一较大的液性密度肿块影，这些都支持腹腔脓肿的诊断。

病例来源：山东潍坊医学院附属医院影像中心CT室 赵兴圣 提供

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（向子云 赵兴圣 邓永勤）

参考文献

1阳红艳，许乙凯，刘文源，等．腹腔脓肿的CT诊断价值．临床放射学杂志，2006，25（4）：354—356

2周康荣．腹部CT．上海：上海医科大学出版社，1998：233—235