胆囊癌伴肝侵犯

【临床资料】 女，65岁，上腹部不适，背部疼痛。CT检查见图8-2。

图8-2　胆囊癌伴肝侵犯

a、b、c．CT平扫；d、e、f．增强扫描

【影像所见】 胆囊区呈等低混杂密度肿块，边缘模糊，胆囊壁增厚，内缘不平整，增强后胆囊壁明显强化，胆囊区的肝脏出现不规则形的低密度区，强化不明显，与胆囊肿块间分界不清，向肝脏右叶和方叶浸润，肝内胆管未见明显扩张。

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胆囊壁增厚，其内密度稍增高，肝右叶及肝左叶各见一小低密度灶，肝门部低密度影为扩张的肝管，动脉期右叶病灶结节样强化，胆囊壁强化，肝左叶病灶未强化，门脉期胆囊壁较明显，胆囊周围见大片状低密度影，右叶病灶均匀高密度，左叶病灶未强化。考虑：①胆囊癌局部浸润可能；②肝右叶血管瘤，肝左叶小囊肿。 （chen123）

胆囊癌肝受侵，依据：①胆囊壁呈环状增厚，且欠规则，延迟强化；②胆囊周围肝内病变延迟扫描亦见密度增高表现；③动脉期见肝右前叶局部实质有强化。 （576034755）

【最后诊断】 手术病理为胆囊癌伴肝侵犯。

【点评】 胆囊癌为胆囊最常见的恶性肿瘤，以腺癌为主，高发年龄为60～80岁，女性多于男性，男女之比为1∶2．7，恶性程度高，预后差。胆囊癌占全部胆道手术的2%左右，致病原因尚不十分清楚。因胆囊癌60%～90%伴有胆囊结石，有人认为结石的长期慢性刺激和胆囊黏膜的损害可能是最主要的病因。胆囊的良性肿瘤恶变也是胆囊癌发病原因之一。临床上可有慢性胆囊炎的表现，晚期可有黄疸、腹水、恶病质、胆囊肿大等。

胆囊癌大致有以下三种

病理学形态：占据胆囊窝的肿块、局限性或弥漫性胆囊壁增厚、向腔内突出的肿块，其中最为常见的表现是胆囊窝部分或全部被软组织密度肿块所占据，这种表现占40%～60%。CT平扫时肿瘤多为低密度，增强扫描往往呈不均匀强化，有时可以发现肿瘤内的钙化密度影，多为胆结石被肿瘤包绕所致。20%～30%的病例表现为局限性或弥漫性胆囊壁增厚，该型需要与胆囊炎鉴别。囊壁局限性增厚形成肿块并侵犯肝脏，伴有区域淋巴结肿大和胆管梗阻性扩张，以上表现均支持胆囊癌诊断。15%～25%的病例表现为向腔内突起的肿块，该型往往分化较好，外侵及转移较前两型晚，手术切除后预后相对较好。胆囊癌最常见的扩散方式是直接侵犯邻近脏器，肝受侵最为常见，胃、十二指肠和结肠肝曲也可受累。晚期胆囊癌肝侵犯CT检查较B超检查更有价值，表现为胆囊壁内外的软组织密度影，胆囊壁呈不均匀性增厚，囊腔变小，增强后为不均匀性强化，常侵及肝门区，易向肝右叶或方叶侵犯，增强扫描能较好地显示肿瘤对邻近肝实质的侵犯。也可发生肝脏转移，肝内外胆管扩张占53．12%，其原因有淋巴结转移压迫、胆囊颈部肿块压迫所致。

MR扫描T2加权像和增强扫描T1像可以清楚的显示胆囊癌肝侵犯范围，平扫和增强T1WI、脂肪抑制像对胰腺、肝十二指肠韧带和其他邻近组织侵犯有很大价值。

淋巴结转移也是胆囊癌扩散的常见形式，孟兴凯等总结34例胆囊癌根治术患者的临床病理资料，发现胆总管旁淋巴结和胰、十二指肠后上淋巴结转移率较高，分别为44%和38%。肝门、胰头和胆总管末端周围的淋巴结转移可以导致梗阻性胆系扩张。

鉴别诊断：①肝癌。已经波及周围肝实质的肿块型胆囊癌，易与肝癌混淆，特别是胆囊癌合并有肝硬化，更易误诊，在有肝门区肿块合并肝硬化时，要注意观察有无正常的胆囊结构，胆囊结构消失有助于胆囊癌的诊断，而AFP阳性则支持肝癌的诊断，肝内胆管明显扩张支持胆囊癌。②慢性胆囊炎。慢性胆囊炎囊壁的增厚多为均匀性，对于在慢性胆囊炎基础上发生的胆囊癌，需要仔细观察其影像表现。

该病例的CT表现是以胆囊窝为中心，向肝内浸润生长的大范围病变，边缘模糊不清。胆囊壁明显增厚和肝内病变与其分界不清，可以作为诊断胆囊癌肝内侵犯的依据。

【启迪】 胆囊癌临床并不少见，但由于胆囊癌常侵犯肝及周围器官，有时定位存在困难。通过本病例的讨论，我们在以下两方面如加以注意可以提高胆囊癌的诊断准确率。①邻近胆囊窝区域的肝病变应该注意胆囊本身以及胆囊窝的结构是否清楚；②综合超声、CT、MRI检查有利于胆囊癌及其周围病变的检出，尤其是CT增强扫描能准确反映肿瘤的位置、大小、侵犯范围及对周围邻近组织侵犯程度，并有利于与其他疾病相鉴别，从而减少误诊。CT增强扫描适合于没有磁共振的基层医院检查，那种只做平扫不做增强扫描的观念应该转变。

病例来源：安徽医科大学第一附属医院CT室 赵红 提供

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（高正义 赵 红）

参考文献

1周明银．胆囊癌37例临床分析．河南医学研究2005，14（4）：341—342

2陶学伟，王索宇，张新根．胆囊癌的CT诊断及误诊分析．中国临床医学影像杂志，2006，17（4）：214—216

3孟兴凯，彭淑牖，彭承宏，等．胆囊癌淋巴结转移的临床病理学分析．中华普通外科杂志，2001，16：605—606

4窦文广，王清华，韩东明，等．胆囊癌CT误诊11例分析．中国误诊学杂志，2006，6（7）：1329—1330