肝纤维性血管瘤

【临床资料】 男，50岁，体检B超发现肝右叶内中低回声小结节。患者身体无明显不适，甲胎蛋白阴性。CT检查见图9-2。

图9-2　肝纤维性血管瘤

a．CT平扫；b．动脉期；c．门脉期；d．延迟扫描

【影像所见】 肝右叶可见一片状低密度影，形态不规则，边缘较清。余肝实质密度未见明显异常，无肝硬化表现。增强扫描动脉期该病灶未见明显强化，门静脉期病灶可见轻度边缘强化，延迟扫描病灶内部仍未见强化表现。

【网站会员发言】 炎性假瘤可能性大，不除外结核性肉芽肿。本例的动态增强表现和临床均不符合小肝癌。该病变形态不规则，平扫为低密度，边缘清楚。增强扫描各期均未见到明显的强化表现，尤其在动脉期，病灶没有强化，基本可以排除小肝癌。在门脉期和实质期，病变边缘似乎有轻度的强化，但很不明显。患者没有肝硬化表现，结合临床甲胎蛋白阴性，也不支持小肝癌。炎性假瘤的CT表现有：平扫低密度，形态不规则，动脉期无强化，门脉期和延迟期可有轻度到中度强化，以周边强化和偏心结节状强化为主，可有纤维间隔形成。 （gaozhengyi）

【最后诊断】 手术病理结果：纤维性血管瘤。

【点评】 该病例没有肝癌结节的典型早进早出的血供特点，AFP阴性，故小肝癌不首先考虑；但其又缺乏典型的肝海绵状血管瘤的强化特点，故几乎无人考虑血管瘤。而实际上，直径＜2cm的血管瘤的强化表现是很复杂的：部分病灶早期强化，从边缘开始；部分病灶中心强化；部分中心与边缘同时强化；部分强化不明显，低于正常肝实质，延时有较强的强化充填；个别始终无强化，此类血管瘤，往往管壁很厚，管腔很小，造影剂难以进入，病理报告为厚壁型血管瘤。或者病灶血管管腔间隙基本为纤维组织或基质充填，造影剂不能进入，病例报告为纤维性血管瘤，即类似于此例（平扫为低密度、增强扫描动脉期、肝门静脉期、平衡期、延时期均无强化）。

肝结节性病变的鉴别诊断是临床上经常遇到的问题，由于不同性质的病变血供特点各异，所以掌握正常肝和病变的血供特点及其病理学基础对于正确判断病变的性质非常重要。绝大多数小肝癌都有典型的血供特点，增强CT扫描可以显示其快进快出的强化表现；血管瘤的造影剂填充现象是其区别于其他病变的特征；囊肿根据其平扫特有的水样密度和无强化得以明确诊断；转移瘤的多发性和原发肿瘤病史为其特征。但在日常工作中不乏不典型病例和（或）少罕见病例，此时更需要认真分析其影像学表现，分析其血供特点，仔细询问病史，结合临床，力争作出最客观的诊断。

肝内结节大多为圆形或类圆形，而本例形态不规则，且各期强化均未见到明显的强化，这一点是很不符合肿瘤性病变的，更加符合为慢性炎症或瘢痕组织。低密度影各期无强化，代表其内无或乏血管，除囊肿或囊性病变外，最常见的病理学基础是各种原因引起的纤维组织增生，常见于病史很长的炎性肉芽肿、炎性假瘤等，纤维化的血管瘤也是其一，通过本例使大家认识。

【启迪】 各期均未见到强化的肝内结节往往为良性病变，但具体定性还须结合临床及实验室检查等。在一个没有肝硬化的患者，肝内的乏血供病灶更要考虑纤维、瘢痕组织为主的病变，必要时可行CT引导下经皮活检。

病例来源：湖南省宁乡县人民医院CT室 肖寄余 提供

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（高正义 肖寄余 毕洁瑞）