肝内胆管结石合并肝脓肿

【临床资料】 患者，女，64岁，肝区时有疼痛、发热20d。查体：肝大，触痛明显。皮肤、巩膜无黄染。CT检查见图9-3。

图9-3　肝内胆管结石合并肝脓肿

a．CT平扫；b、c、d．增强扫描

【影像所见】 平扫见肝右叶不规则低密度影，边缘模糊，CT值约30HU，肝右叶胆管内见数枚高密度结石。增强扫描肝右叶病变边缘及分隔明显强化，内部呈多房、蜂窝样改变，病灶大小为6．0cm× 9．0cm，病变部分边缘呈双环表现（箭头所示）。

【网站会员发言】 肝右叶胆管多发结石，肝右叶脓肿，肝左叶囊肿。胆管细胞癌强化曲线介于肝癌的“快进快出”与肝血管瘤的“慢进慢出”之间，强化程度可以很高，CT值可达110HU以上。 （mengmsp001）

【最后诊断】 肝内胆管结石合并肝脓肿（抗感染治疗后随访B超，病灶明显缩小）。

【点评】

1．肝脓肿的主要感染途径 ①胆源性：见于胆系结石、炎症、寄生虫等；②经门静脉：腹腔内的感染可经门静脉系统进入肝脏；③经动脉：如败血症，脓栓可经肝动脉进入肝脏；④邻近炎症蔓延：如胆囊炎症可以侵及肝脏形成肝内

脓肿；⑤锐器或钝器伤：导致肝脏细菌感染，脓肿形成。典型临床表现为发热、肝区疼痛，实验室检查有明显的白细胞升高和核左移。

2．病理 肝脓肿的早期病理改变为肝组织的局部炎症，形成蜂窝织炎，此期以肝组织的充血、水肿和炎性渗出为主要改变，随着病情进展，病灶中心液化，形成脓腔。临床常见的肝脓肿以单房多见，但多房及蜂窝状表现的脓肿时有见到。部分脓腔内可见气体，在除外医源性因素所导致的前提下，应考虑为产气菌感染。

3．诊断 典型肝脓肿结合其临床表现影像学诊断不难。腹平片对肝脓肿的诊断价值已经非常有限，但可以发现脓肿内的气液平面，位于肝脏边缘的较大脓肿可以造成轮廓改变。CT平扫多为圆形或椭圆形低密度影，在脓肿早期或蜂窝织炎阶段，由于尚未出现液化坏死或仅有少量坏死，病灶密度可以较高，此期单凭影像学表现易于与肿瘤性病变混淆。在脓腔形成后，病变边缘趋于清楚，增强扫描脓肿壁出现单环、双环或三环表现。单环为脓肿壁纤维肉芽组织之表现；双环由脓肿壁和周围水肿环构成；三环是在双环基础上，脓肿内壁附着炎性坏死组织所致。脓肿壁强化一般比较明显且均匀。部分脓肿内可见气体密度影，为肝脓肿较为特征性的表现。部分脓肿呈蜂窝状，为脓肿液化部分相对较少，而脓肿内有多发分隔和残存的未破坏的肝组织共同形成，增强扫描上述结构往往有较明显的强化。螺旋CT多期增强扫描在脓肿的不同阶段其壁和周围肝组织的强化程度、持续时间等均有不同，对判断肝脓肿的病理过程和指导临床治疗有重要意义。MR检查脓肿壁呈同心环状改变，脓液呈稍长T1、长T2表现。

根据CT表现可把肝脓肿分为典型和不典型两种，典型肝脓肿中央有均匀一致的液化坏死区，有明显的脓肿壁，可呈单环、双环或三环征，或脓腔内有气体。缺乏上述表现者为不典型肝脓肿，不典型肝脓肿CT表现的病理学基础和脓肿形成早期内部液化不完全、纤维肉芽包膜未形成等因素有关。本例可以归属到不典型肝脓肿内。

本例临床有肝区痛、发热，CT增强扫描肝右叶病灶呈蜂窝状表现，为多发脓腔之改变。部分层面显示双环征，代表部分相对完整的脓肿壁和其外的水肿。肝左叶胆管内结石更加支持肝脓肿的诊断，胆系结石往往合并胆系的急慢性炎症，可以造成上行性感染。

4．鉴别诊断 本例须与巨块型肝癌、胆管细胞癌鉴别。巨块型肝癌往往发生于肝硬化基础上，主体部分为实质性，体积较大者中心发生坏死，坏死区形态不规则。增强扫描实质部分可见明显的肝动脉供血。肝内胆管细胞癌较为少见，多为轮廓欠清的不规则实质性肿块，有轻度边缘性强化和延迟强化，病灶内密度不均匀，可见钙化和黏液潴留区，病灶周围可见到扩张的胆管。本例有胆管结石，有明显的感染症状和肝区疼痛，结合CT表现，可以作出肝脓肿的诊断。

【启迪】 典型的肝脓肿影像学诊断不难，但肝脓肿形成的早期即蜂窝织炎阶段和类似本例的蜂窝状脓肿诊断起来有一定困难，此时一定要结合临床，肝的细菌性感染往往有明显的全身中毒症状和白细胞增高，一个没有发热和（或）血象变化的肝脓肿是非常少见的。

病例来源：江西省铅山县中医院影像科 蔡和 提供

网站地址：http：／／www．radinet．com．cn／news_view．asp？id＝1005＆view_id＝1005

（高正义 蔡 和 王献忠）

参考文献

1陈玉堂，田培林，邵国良．螺旋CT多期增强扫描对肝脓肿的诊断意义．放射学实践，2003，18（7）：496—498

2苏丹柯，谢 东，梁漱溟．不典型肝脓肿的CT诊断．临床放射学杂志，1998，17（6）：342—344