胆囊十二指肠瘘

【临床资料】 男，58岁，反复右上腹部疼痛数年，加重伴恶心、呕吐月余。CT检查见图9-8。

图9-8　胆囊十二指肠瘘

a、b．CT平扫；c、d、e．增强扫描

【影像所见】 肝内外胆管内积气，正常胆囊结构显示不清。胃及十二指肠可见明显积液扩张，于十二指肠降段可见一断面呈椭圆形的低密度影，周围可见环状钙化。增强扫描十二指肠腔内病变未见强化。

【网站会员发言】

十二指肠降段肠管明显扩张增粗，肠壁增厚水肿，内见“同心圆”征和裂隙样液体、气体影，增强后肠壁强化明显而中心软组织未见强化。肝内胆管及胆总管内可见积气。患者病史较长，各种征象显示比较集中于一点——肠腔内无强化的软组织影和肝内胆管及胆总管内积气影有必然联系。胆囊结石穿孔至十二指肠要首先考虑。 （xiaoniu）

①近侧胃肠道梗阻；②胆管积气；③十二指肠充缺，无强化；④部分层面显示十二指肠前外壁欠完整。如果充缺是结石，则已构成Rigler三联征，再加上可疑的胆肠瘘，似乎可组成Bouveret综合征了。 （lkc8963）

【最后诊断】 手术病理结果：胆囊十二指肠瘘，胆囊结石进入十二指肠。

【点评】 胆囊十二指肠瘘是胆囊与十二指肠之间形成瘘道，常继发于胆石症，是胆肠内瘘的一种少见类型。该病例几乎都有反复发作的慢性结石性胆囊炎，当胆囊内胆汁引流不畅，压力增高，胆囊壁血运障碍，加之结石对胆囊壁的直接压迫最终导致胆囊壁坏死，与之粘连的十二指肠壁亦发生穿通而形成本病。邓志刚等总结了49例胆囊十二指肠瘘病例，其中有28例同时存在胆总管结石，可能胆总管远端存在的梗阻因素导致胆囊内压增高，促进了本病的发生。造成胆囊十二指肠瘘的其他原因还有消化性溃疡、胆系或胃肠道的恶性肿瘤等，但非常少见。较大结石经胆囊或胆总管十二指肠瘘落入肠道后，下行至相对狭窄处可导致胆石性肠梗阻，最常见的梗阻部位是回盲部。当梗阻位于十二指肠近端或幽门而引起胃出口梗阻者，称为Bouveret综合征，临床更为少见。

Bouveret综合征的临床表现有反复急慢性胆囊炎发作史并出现不同程度的幽门梗阻症状，如恶心、呕吐、剑突下疼痛，可闻振水音。

影像学检查可以提示或诊断Bouveret综合征，但必须密切结合临床。X线腹平片可见胃扩张、胆道系统积气，较大的十二指肠内阳性结石可以显影。CT扫描可见十二指肠腔内结石，结石密度取决于构成结石的成分。超声检查可显示胆囊萎缩、囊壁增厚，如有既往检查资料可发现胆石消失。内镜检查可发现十二指肠内的异常开口，有胆汁溢出，不但可以明确诊断，还可起到治疗作用。

胆管内积气是提示存在胆系或邻近肠管病变的重要线索，在除外胆系手术或穿刺术后，要认真寻找病因。常见的引起胆系积气的原因有胆系结石、胆系炎症、胆肠瘘、十二指肠壶腹功能异常、十二指肠或小肠近端梗阻性病变等。本例除胆系积气外，可见到明显的胃及十二指肠扩张，十二指肠水平段管腔内可见一椭圆形结石，该结石内部密度较低，几乎等同于胆汁，不认真观察容易漏诊，但病变中心的更低密度影和病变周缘钙化强烈提示为结石，平扫和增强扫描该病变未见强化更加明确诊断，再结合胆囊萎陷或显示不清，可以诊断为胆肠瘘形成。CT发现瘘管的几率非常低，而胆囊与十二指肠壁的粘连增厚区往往为瘘管所在位置。

【启迪】 十二指肠内胆石并胃和十二指肠的扩张、胆系积气、胆囊萎陷，结合患者有恶心、呕吐等梗阻症状，应考虑胆肠瘘可能。胆肠瘘在临床上相对少见，主要是要认识该病，才能减少误诊。

病例来源：浙江省安吉中医院放射科 刘志华 提供

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（高正义 刘志华）

参考文献

1邓志刚，李 波，粟 靖，等．胆囊十二指肠瘘49例临床分析．临床外科杂志，2006，14：254—255

2Bhama JK，Ogren JW，Lee T，et al．Bouveret＇s syndrome．Surgery，2002，132：104