胆囊及胆总管下端多发阴性结石伴梗阻性胆系扩张

【临床资料】 60岁女性，主因右上腹间歇性疼痛不适1个月余伴黄疸来诊。外院B超示胆囊管结石。CT检查见图9-9。

图9-9　胆囊及胆总管下端多发阴性结石伴梗阻性胆系扩张

a、b．CT平扫；c、d．增强扫描；e．矢状面重建

【影像所见】 肝内外胆管均可见显著扩张，胆总管下段管腔内可见略高密度影，可见新月形水样低密度影环绕，胆囊内亦可见略高密度影。增强扫描上述胆管腔内病变未见强化，胆管壁可见均匀一致环状强化。胆总管扩张延伸至壶腹区，未见突然中断或软组织肿块。

【网站会员发言】

肝内外胆管普遍扩张，胆总管胰腺段内见略高密度影，边界尚清，前右侧见新月征，无强化，壁无明显增厚。胆囊无明显增大。胰腺、脾、肾上腺未见异常。无腹水征象。腹膜后未见肿大淋巴结影。考虑：胆总管下段内占位性病变（结石？）伴梗阻性黄疸。 （dyqct）

壶腹段梗阻性病变伴肝内外胆管、胆囊及胰管扩张；壶腹段胆总管内见新月征，其内示类圆形软组织密度影，其内及管壁无强化，管壁规则；腹膜后无明显异常；胆囊壁增厚强化。考虑：胆总管壶腹段等密度结石，慢性胆囊炎（结石可能）。 （lkc8963）

肝内胆管、肝总管、胆总管扩张，增强扫描示胆总管壶腹段见新月形等密度软组织密度影，胆囊壁增厚强化，肝内外胆管壁无强化、增厚，重建后矢状位见胆总管近后壁腔内的类圆形等密度软组织密度影，管腔上段扩张，胆总管壶腹部管腔变窄，胰腺未见异常，腹膜后未见异常增大的淋巴结影。考虑：①低位胆道梗阻——胆总管壶腹部等密度结石；②慢性胆囊炎。 （Nhrmyy）

【最后诊断】 手术结果：胆囊及胆总管下端多发结石。

【点评】 胆系结石常见，在我国，胆系结石有比较明显的性别差异，女性发病率明显高于男性。胆石的化学成分很复杂，主要化学成分是胆红素钙、胆固醇和碳酸盐等，仅由上述一种物质组成的胆石仅占胆石症的10%。为了统一称谓，用构成胆石的主要成分命名结石，如以胆红素钙为主要成分者称为胆红素钙石，余类推。混合结石是指上述各种成分比例比较接近者。常见胆石有胆红素钙石、胆固醇石、碳酸钙石和混合性结石，其中混合性结石最常见，约占全部胆结石的80%。碳酸钙石最为少见。胆红素钙石X线可显影，而胆固醇石则不显影，X线显影与否成为阳性结石和阴性结石的命名标准。根据结石含有各种成分比例的不同和其混合方式不同，产生了多种多样的影像学表现。就CT而言，结石可以是高密度、等密度、低密度和混杂密度，可以有或无钙化、环状钙化、同心圆状钙化、中心钙化等，部分胆石内部可见气体或脂肪等密度。

胆管结石是引起梗阻性黄疸的常见原因之一，最常见的部位是胆总管，常见于胆总管下段，典型CT表现为胆总管内高密度影，占据全部或部分管腔断面，部分占据管腔者结石周围可见新月形或环形胆汁围绕。胆固醇结石在CT扫描时可与胆汁呈等密度而不显示或密度差异很小，此时需要注意与肿瘤性梗阻性病变鉴别。鉴别的要点是观察梗阻端有无软组织肿块或其他占位性病变如胰头钩突的肿块、壶腹区占位等，增强扫描可以进一步明确梗阻端的性质。有一部分胆总管结石呈软组织密度，对于这种病例增强扫描的价值则更大，因为它可以证实病变内部有无血供，结石由于没有血供而永远不会强化，而肿瘤则多少都会有强化。应该注意的是在胆管结石的患者，由于胆石的机械性刺激或上行性感染常造成胆管壁的强化，不要误认为胆管癌。

本例支持良性梗阻的依据还有管内病变上下径较长、扩张胆管逐渐变细而非突然中断。

对于胆系阴性结石，超声往往可以获得更加明确的诊断。近年来MR在胆系结石方面的研究也多有报道，由于MRI具有多方位、多参数成像等优点，对胆系结石诊断的敏感性、特异性和准确度均较高，MRCP则对梗阻端的定位显示较好。多种影像学方法的结合和合理成像方法的应用必将进一步提高胆道梗阻性病变的定性和定位准确率。

【启迪】 胆管内占位有无血供对于判断肿瘤和结石有重要价值，尤其对于和胆汁密度相近的阴性结石和呈软组织密度的结石，增强扫描可以作出正确的诊断，正如本例，增强扫描后胆管内占位无强化即可确定阴性结石的诊断。

病例来源：陕西省渭南市中医医院CT室 李永强 提供

网站地址：http：／／www．radinet．com．cn／ct_news_view．asp？id＝2560

（高正义 李永强）

参考文献

1武忠弼，杨光华．中华外科病理学．北京：人民卫生出版社，2002：914

2杨 勇，赵幼冰，陆明园．CT、MRI及MRCP诊断胆总管结石临床价值评价．中国临床医学影像杂志，2003，14：293