肝癌并胃癌

【临床资料】 患者男，52岁，上腹部不适2个月，有肝炎病史。曾2次胃肠钡餐检查（图9-10a），都诊断为胃癌。2次电子胃镜诊断：胃溃疡，不除外腺癌可能。3次上腹部CT（图9-10b）诊断为肝脏恶性肿瘤，不除外胃癌肝转移。

图9-10　肝癌并胃癌

a．钡餐造影；b．CT增强扫描动脉期；c．门脉期

【影像所见】 钡餐造影可见胃小弯近胃窦区黏膜破坏、僵硬，可见不规则形龛影，周围有环堤征。肝脏增强CT扫描动脉期可见肝左叶外侧段明显强化的肿块，内部可见不规则低密度影，肿块明显向肝轮廓外膨隆；延迟扫描可见肿块密度迅速下降，与肝实质相比呈等、低密度影。

影像诊断：肝癌并胃壁侵犯？

【网站会员发言】

动脉期肿块强化明显，符合原发性肝癌的“快进快出”表现。 （hong630104）

不同意肝癌直接侵犯胃和胃癌肝转移的说法，我的意见是双原发癌。 （m71094h）

钡餐显示胃小弯弧度较固定，并可见不规则龛影，周边有尖角征，应该考虑恶性溃疡。CT肝左叶病变平扫密度不均，增强扫描动脉期明显强化，符合肝癌表现。肿瘤和胃小弯相贴，且该处胃壁僵硬，胃窦部有受压改变，应该首先考虑肝癌侵犯胃壁。 （gaozhengyi）

【最后诊断】 手术病理结果：肝脏高分化肝癌＋胃癌。

【点评】 本例为肝、胃双原发癌，双原发癌（double primary carcinomas）是指同一个体先后或同时患两种原发性恶性肿瘤，属于多原发癌的范畴。现今关于双原发癌的诊断标准为1932年由Warren和Gate修订的标准，即：①每个肿瘤均经病理检查确定为恶性；②每个肿瘤必须为分别存在的；③必须排除彼此之间的转移。双原发恶性肿瘤如果同时或间隔半年之内发生者称为同时性双原发恶性肿瘤，如果相隔在半年以上则称为异时性双原发恶性肿瘤。双原发恶性肿瘤的发生与患者免疫力低下、家族肿瘤史及临床化疗、放疗的应用等因素有关。国外该类患者的发病率明显高于国内，这可能和医疗水平差异及种族特异性有关。双原发癌易发生于同一器官、成对器官和同一系统的器官，好发部位为肺、结肠、乳腺、鼻咽部、胃、子宫等。在临床上，双原发癌比单发癌更容易误诊和漏诊，因为临床医生往往会把注意力放在其中某一肿瘤上，而忽视了另外肿瘤的存在；或把其他肿瘤考虑为转移性病变。部分早期双原发癌由于上述因素而导致治疗时机的延误。合理、客观、全面地检查对于双原发癌的诊断非常重要，尤其在中老年患者。

本例提供了钡餐造影和肝CT两种检查资料，如果单拿出某一种检查，都是非常典型的胃癌或肝癌表现，但更多的人会把这两种病变一元化。胃癌、肝癌之间互相侵犯表现为脏器之间脂肪间隙的消失、局部胃壁的增厚、受侵肝组织的密度和形态变化等，本例确实存在肝左叶外侧段和胃小弯之间脂肪间隙的消失，局部胃壁亦见增厚，容易误诊为肝癌胃侵犯。该患者曾经行胃镜检查诊断为胃溃疡，但钡餐造影表现为典型的溃疡型胃癌。由此可见，多种检查方法的结合对于正确的诊断非常重要。

【启迪】 在临床工作中要警惕多原发恶性肿瘤的存在，要重视多种检查手段的联合应用。

病例来源：山东潍坊医学院附属医院影像中心 赵兴圣 提供

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（高正义 赵兴圣 王献忠）

参考文献

1贺清波，丁 洁，薛延军，等．双原发癌临床病理分析．现代肿瘤医学，2003，11：102—103