关于八纲辨证

八纲辨证，是中医所有各种辨证的基础。只有熟习了八纲辨证，才能较好的运用其他几种辨证的方法。在学习八纲辨证时，一般都以阴和阳来概括表、里、寒、热、虚、实六个方面。表、热、实为阳，里，寒、虚为阴。这只是属于认识八纲辨证的基本概念。但在临床运用上，并不是那样简单，而是错综复杂，有不少难于辨识的证候，而又非辨识清楚不可的，令人有如堕入五里雾中之感。试就阴阳虚实和表里寒热两方面，举例言之。

一、阴阳虚实

阴阳虚实，看似易晓，以阴阳之中各有虚实也。就阴而言，如《素问·调经论》说：“阴盛生内寒，阴虚生内热。”由于同一个阴的虚实不同病变，便发生寒和热两种截然不同的证。不过这两种病证，在临床上还是较易于辨别，亦不难于治疗。但我们亦应当承认，有的便较难于识别，而治疗亦不甚易了。

（一）阴盛格阳

由于阴寒邪气内踞，升降之机，失其正常，阳气被羁留于外，欲入于内而不得，正是《素问·气交变大论》所谓“阴厥且格阳”的病变。厥，即阴寒太盛而上逆，阴寒邪气厥逆不止，阳气即被格拒而不得入矣。《灵枢·脉度篇》还说：“阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格。”所谓“阳气太盛”，应该是指被阻格的阳气，也就是被阴寒格拒的结果，而不是病因的所在，阴盛，才是格阳的病因。正因为是阴寒内盛，所以格阳的脉象，不见坚牢，便见细紧。盖牢为极沉而迟，挺长坚实之象，为阴冷固结的病变所造成。《素问·示从容论》说：“沉而石者，是肾气内著也。”沉而石硬，即属于牢脉一类，而内著之气，亦即水寒之气。细而紧，阳不在内，其阴寒之盛可知。《伤寒论·少阴病篇》：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。”沈明宗《伤寒论六经辨证治法》解释为“乃寒入少阴，逼阳上越，阴邪上逆，阳不归根”之证，是可取的。总之，阴盛是里实证，宜用辛温之剂以消其阴寒，加用微苦微酸之品以清肃浮阳，使之内合，方为合适。

（二）阴盛遏阳

阴盛遏阳证，是阴寒固沍于外，阳热怫郁于内的病变。其病因，或由久受寒湿之邪，阳气渐次不得流通；或因本系内有微热，但过多地服用清凉之剂。两者都可以使阳气逐渐蓄积起来，而成外寒内热之证，或者成为上寒下热之证。其脉沉取之，多见滑或兼大，即为阳热在里之征；浮取之，则见弦或兼细，乃阴寒外盛之象。统属于郁证的范畴。

许叔微《普济本事方》有治“阴中伏阳”一案云：“乡人李信道得疾，六脉沉不见，深按至骨，则弦有力，头痛、身温、烦躁，指末皆冷，中满恶心，两更医矣，医皆不识，止供调气药。予因诊视曰：此阴中伏阳也。仲景法中无此法，世人患此者多。若用热药以助之，则为阴邪隔绝，不能导引真阳，反生客热；若用冷药，则所伏真火，愈见消铄。须用破散阴气，导达真火之药，使火升水降，然后得汗而解。授破阴丹（硫黄、水银各一两，陈皮、青皮各半两，为末，用面糊丸，如梧子大，每服三十丸）二百粒，冷盐汤下，不半时，烦躁狂热，手足躁扰，其家大惊。予曰：此俗所谓‘换阳’也，无恐。须臾稍定，略睡，已中汗矣。自昏达旦方止，身凉而病除。”

这样郁证，与《伤寒论》“热深厥深”之理颇同，不能说“仲景法中无此法”。我曾用四逆散加细辛、栀子，治愈类似之证，并不用硫黄、水银等剧毒药，亦寒热温凉合用，更为有效而安全。

（三）阳虚内热

《素问·调经论》说：“阳虚则外寒，阳盛则外热。”此为病变之常，易于辨治。而比较烦难者，则有阳虚内热一证。阳虚者，阴必不固。故凡阳气虚损之人，不耐劳作，小有活动，即过多地汗出不止；一经宁息，便觉得有些微恶寒，四肢困倦，筋骨酸。这就是虚弱之阳不能运行于表，而内缩于阴也。阳气既虚于表，不能固护阴津，阳气复损于里，不能化生阴津，是徒见其阴津的日益耗损，而无以益其化源者，以致气伤津涸，燥热日增，则烦躁不安，口干舌燥，尿短而赤诸症见矣。但病变的关键，毕竟在于阳气之虚，而不是阳热之盛。这种阳虚而生的内热，《调经论》里叫做“阴虚生内热”。它说：“阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”

阴，即内里的意思。阳气虚于里而产生的内热，与阴津虚损之证，截然不同。惟其是阳虚，故脉来常见细数无力，必用李东垣补中益气汤之类，以健脾益气，充壮其阳。至于清热生津之品，只可少用以为佐。庶几气复而阳不虚，津生而热以除。余每以玉竹、麦冬、知母入于补中益气汤中治阳虚内热证，颇有显效。

（四）阳虚发热

主要是由于肾气虚损，不能吸纳元阳，使其安潜于命门之中，却上逆于心肺，外浮于肌表，以致头面胸腹燔灼，自觉心中如焚，烦躁欲坐卧泥水中。多见于劳损过汗，阳气内竭之人。以其发热较甚，临床应与外感、温病慎为区别。

1．色诊上的鉴别 外感、温病热盛，面色必赤；阳虚发热，面色不赤，仅见两颧浮红，而额上常晦暗。

2．神志上的鉴别 外感、温病热盛，必昏惑谵妄，手足躁扰，阳虚发热者，则神识清楚，但嗜卧而身重难动，睡中呢喃一二句，而声息甚微弱。

3．脉象的鉴别 外感脉多弦紧，温病脉多洪大，上涌有力；阳虚发热者，脉见迟弱无力，或浮虚而促，或沉细而疾，或涩而参伍不调，或应指即回而无势。

4．发热的鉴别 外感四肢俱热，阳虚者四肢不热，甚或反而厥冷；温病以手按皮肤上，必久而愈热，阳虚者久按之不觉其热，甚或有反觉其寒者。温病内热，必全腹上下皆热；阳虚之热，只在心中，乃阳气离根，而上结于心中之故。

5．气息的鉴别 外感热盛，必烦躁气粗；阳虚者则气平身静，不能转侧。

6．舌苔的鉴别 外感舌苔先白而转黄；温病舌苔先或白或黄而转黑，干燥生刺；阳虚者或舌淡而苔薄，或淡红无苔，或舌黑而润，或舌尖有红紫黑点，而舌心自净。

7．口渴的鉴别 温病内热，必渴而索饮无厌；阳虚者仅见口干，索水不欲饮，饮亦不多。

以上的鉴别，虽不是绝对的，但颇有参考的价值。阳虚发热，总属于劳伤之证，若出现舌微强短，而言谈反委婉详尽，异于平日者，往往是真气离根的征兆，预后多属不良。治之之法，先宜用微酸之品入温补剂中，使其敛阳归根。如桂枝汤加龙骨、牡蛎、白薇；桂附八味丸加五味子、玉竹、地骨皮之类，均可选用。

二、表里寒热

一般医书都说，“伤寒邪在阳经（表）其脉浮，邪在阴经（里）其脉沉。”并认为这是辨识表里证的基本大义。其实，验之临床，寒邪初感在表，脉多沉紧而数，不一定见浮。这个道理，张介宾早有议论。邪入于里，惟寒邪直中的，固然可以出现沉紧脉象；假使是由阳经化热而传里的，反多见洪盛之脉，也不一定见到脉沉。因此说，所谓“邪在阳经其脉浮”者，不必要理解为表病一定会出现浮脉，而是说切脉时应在浮部审察其脉象的变化；所谓“邪在阴经其脉沉”者，不必要理解为里病一定会出现沉脉，而是说切脉时应在沉部审察其脉象的变化。

一般外邪初感，如属风热，可见脉浮，但风热之象，只见于浮，若稍重按，便见不到了。如是外感风寒，则脉多见沉而不浮，但风寒之象，只在指力初到脉管之上（即一般的沉脉），若再重按至脉管底部，亦见不着了。且其脉势，感觉到具有一种欲浮不得的机势，于此便可以看出它是寒邪据表，阳气不得外达的反映。这就是“邪在阳经其脉浮”的基本含义。

邪入于里，若无沉寒，或者是寒湿从下而受，直入阴经时，重按沉部，可以见到沉而细紧的脉；如果是热邪入里，外有寒束，势必会出现浮紧而沉滑的脉象。至于伤寒由阳经化热，传入阴经，这只是表邪内连于里的问题，而不是邪气之内入，表邪全罢，这时的脉象比病在阳经时更觉洪实。说明邪气的变化不仅见于浮部，连沉部亦可以有反映了。“邪在阴经其脉沉”之说，便应该如此体会。

若表邪入里，表分之邪全撤，只见里证，这是由于里虚，以致邪气内陷。或热结于胸而为神昏谵语，脉多见沉细而数；或寒陷于中，而为下利足冷，脉多见沉微欲绝，或沉紧而迟。这种邪盛正虚的病变，较之邪气直中者，更为复杂。因“内连”，是邪气蔓延，而正气之力不敌；“内陷”，是里气全虚，而邪气踞其巢穴。“直中”，虽亦属于正气虚的范畴，但邪气直入，尚未及蔓延四布，盘踞未牢，故可急攻。当然，时间拖长了，也是难办的。还有邪盛于表，正虚于里，如《伤寒论》所谓：“尺中脉微……当和津液。”“尺中迟者，不可发汗”者，此犹虚处无邪，正当急补其虚，助正驱邪，稍迟邪即内陷，虚处有邪，又难于措手了。

至表里俱伤于邪，表里两病的，与表邪实，里正虚的情况还有所不同，试以寒和热为例略述如下：

（一）表里俱寒

表里俱寒，治宜温里以散寒，只要里气得壮，表邪便可随之以驱。《伤寒论》有身体疼痛、下利清谷，“先温其里，乃攻其表”之说，固然是治表里两病之大法。其实表里两感于寒，温里和发表之法，可以同时并用，不必再分先后。

（二）表里俱热

表里俱热，治宜甘寒，佐以辛凉解散，如叶香岩的温热治法。如果是阳明腑实证，更可先用苦寒咸寒以攻之，临床上固有服承气后，大便得通，汗亦自出之例。

以上俱寒俱热，属于表里同气，治法可偏重在里。治其里，表证亦可应手而愈。即或表尚有未尽余邪，再略清其表亦可。假使先攻其表，不但里虚，而表亦未必能去净，即或表净，正气亦将大受其伤，正气既伤，里邪又将何以驱除呢？

（三）表热里寒

表热里寒，如其人素属里寒，而又新感风热，只宜先解其风热之表邪，如其人既内伤生冷，又外感风热，表里俱属新邪，便当于辛凉疏表之中，佐以芳香理气之品，以化其伤于生冷之里寒。

（四）表寒里热

如其热是由于表邪闭遏腠理所致，但解其表，里热即消。如其热是由于温邪的蕴结，而表又新感风寒，轻者，但用辛凉疏其里热，而表邪自祛；重者，将有外寒蔽其里热之虞，便当用辛香轻悍之剂，急通其表，免致表邪久束，里热愈深，溃入经络，黏滞血分，便难于措手。但须于剂中佐以凉滋之品，不可过燥，一俟表解，即清里热。

以上两证，是表里异气，故应把重点放在治表，以先攻其易，如果不此之图，先攻其里，不仅将使表邪内陷，恐里邪亦未必易去，而外邪更固踞于表矣。这是基本的论治大法，还应当随时斟酌病势的缓急，而定施治的先后。

总之，病邪由外陷内的，须开其表而撑其里，使病邪仍从原道而去。所以前人曾有：“少阴之邪，仍以太阳为出路；太阴之邪，仍以阳明为出路”之说。故凡外邪内陷日久的，服药后能转见表证，即是邪气外解之机。又如：内伤饮食，以致恶寒的，则攻滞之中，必兼理气；内伤精血，以致发热的，则养阴之中，必寓潜阳。这才是辩证地对待表里互虚互实的治疗大法。少阴之邪仍以太阳为出路，麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤是其例。太阴之邪仍以阳明为出路，《伤寒论》第278条云：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”

阴盛格阳证例

胡××女，31岁，××副食品商店职工，就诊日期1964年2月5日。

持续低热已20余日，近一周来逐渐升高，曾经有两次达到39℃。四肢疼痛，指（趾）端尤甚，皮肤先呈轻度浮肿，继即发硬，并呈蜡样光滑，自汗，畏寒，吞咽困难，恶心呕吐，腹痛腹泻。医院诊断为属于结缔组织疾患（胶原性）的硬皮病，多次用肾上腺皮质激素和封闭疗法，均无显效。诊其脉沉而紧，肠鸣，腹多呈冷痛，口淡无味，舌质淡，苔白滑。察其所有症状，除发热而外，全无热象，即认为乃内真寒而外假热之候。与《伤寒论》第304条“少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”第305条“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”诸症相合，亦与《金匮》第362条云：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也。”诸症相合，当然本病无妊娠，而其阴寒内实的病机则一。惟其阴寒实于内，势必格拒阳气于外，阳气不能入则发热矣，营气不能荣于皮肤则变硬也。正属于《灵枢·脉度篇》“阳气太盛，则阴气弗能荥”的病变。遂用附子汤加味如下：

川附片四钱白茯苓六钱茅苍术三钱上党参三钱炒白芍四钱干姜二钱

连进两剂后，消化系统的阴寒症状完全消失，惟低热仍在，皮尚发硬。脉沉细已无紧象，苔退舌淡。再用附子汤，换茅苍术为炒白术，减川附片为三钱，加炒白芍为六钱，续服7剂，热退，皮渐变软，全愈出院。先用苍术、附片、干姜以温散其内实之阴寒，续重用白芍，减轻川附片的分量，以肃浮阳而使之合于内，以畅营气而使之营之表，则阴寒消，阳气入，营气升，无有隔拒，宜其热退皮软而全愈。

2．阳虚发热证例

何××，男，40岁，湖南岳阳人，××图书馆职员，就诊日期1972年6月。

连日剧烈劳动后，即出现发热，常在38℃左右，每天早起的热型最为明显，发热时均有自汗，全身疲乏软弱，腰腿沉重，小腿更甚，肌肉痠痛，头痛失眠，食欲减退，体重逐渐下降，烦躁不宁，自足及踝部呈现感觉过敏及刺痛，心悸怔忡，两足浮肿，尿量显著减少，少腹拘急不舒。医院诊断为由维生素B缺乏的脚气病，服硫胺片（每日服三次，每次服5毫克）治疗已一月有余，无明显效果。诊其脉浮细而数，舌淡苔少，乃肾气虚损，不纳元阳，以致阳热外浮之候，盖脚气病之属于肾气虚者。《金匮要略》第95条说：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》附方亦谓：“崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。”与本证勘对，均为肾气不足之候，故有少腹拘急、不仁、小便不利等症。遂疏八味丸原方：

干地黄八钱 山茱萸四钱 淮山药四钱 泽泻三钱 白茯苓三钱 牡丹皮三钱 桂枝三钱 川附片三钱

用米皮糠半斤，煎水去渣后，煮药服。连服9剂，热退全愈。

脚气病祖国医学认识最早，远在唐代就有记载，并提出了类似缺乏维生素B的理论，例如《经史证类大观本草》二十六卷稻米条引陈藏器（唐开元人，著《本草拾遗》）云：“久食之，令人身软，黍米及糯饲小猫犬，令脚屈不能行，缓人筋故也。”而《千金翼方》卷十七脚气门，有“治脚气常作谷白皮粥防之法即不发方云：谷白皮五升，水一斗，煮取七升，去滓，煮米粥常食之”的预防方法。余之用米皮糠，即据于此，并属常用米皮糠微炒，研细粉，拌糖调食，病愈后，迄未再发。