虚实补泻赘言

虚实，是就病变的性质言，它在辨证中是极其重要的一环；补泻，是就治疗的方法言，它主要是针对着虚实病变而决定运用的。因此，虚则补，实则泻，为辨治的不易大法；补则实，泻则虚，乃辨治确切的必然结果。然而，病变的虚实，治法的补泻，粗略识之，自较易易，若欲辨之准而施之的，亦属大难。兹就阅读文献及临床经验所得虚实补泻诸义，分别汇辑如次，以资研究，或有助于辨证论治之参考。

一、虚实

辨证时分析病变的虚实具有多种不同的含义，不能把它们混淆起来，而影响辨证的准确性。细而析之，约有下列几种。

（一）正气盛衰分虚实

《伤寒论·平脉法》云：“初持脉，来疾去迟，此出疾入迟，名曰内虚外实也；初持脉，来迟去疾，此出迟入疾，名曰内实外虚也。”周澂之解释说：“来去者，脉之出入也；出入者，阴阳血气之内外也。来疾去迟，是出多入少，则气聚于外，故外实；来迟去疾，是出少入多，则气聚于内，故内实。外实者，阴之吸力微，故内虚；内实者，阳之鼓力微，故外虚也。”（《辨平脉章句》卷下）脉气之出入，无论其为阴气，为阳气，统属于正气的范畴。因此，这里所言的虚实，都是指的正气，而不包括邪气。

（二）邪盛正衰分虚实

《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”张志聪解释说：“邪气者，风、寒、暑、湿之邪；精气者，营、卫之气也。盖邪气有微盛，故邪盛则实；正气有强弱，故精夺则虚。夺，失也。或为邪所夺也。”（《素问集注》卷四）日人丹波元简说：“邪气之客于人身，其始必乘精气之虚而入，已入而精气旺，与邪俱盛则为实，如伤寒胃家实证是也。若夫及邪入而客，精气不能与之相抗，为邪气所夺则为虚，如伤寒直中证是也。”（《素问识》卷三）

凡有邪气之存在，无论其微与盛，皆为实邪，凡无邪气之存在，只是精气之亏损，无论其属气、属血、在脏、在腑，皆为虚证。这一概念，在临床运用上是较广泛的。

（三）病与不病分虚实

这有两种情况：

第一，以病为实，不病为虚。如《难经·四十八难》说：“外痛内快，为外实内虚；内痛外快，为内实外虚。”邪客于外则外病，犹言邪客于表。如桂枝汤证、麻黄汤证等，只见恶寒、发热、身疼诸外在的表证。邪气既没传入于里，故内里则快然而无所苦。病邪在外，故曰外实；内无所苦，故曰内虚。乃与外实相对而言，非正气虚于内也。病邪发生于里而内痛，无论其为寒为热，从其病邪之所在而言，故统名之曰内实。病邪不在外表，故外无所苦，而称之曰外虚。则实为病，虚为不病，亦为对待之义。

第二，以病为虚，不病为实。如《难经·五十八难》说：“阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之即愈。”滑寿解释说：“受病为虚，不受病者为盛。唯其虚也，是以邪凑之；唯其盛也，是以邪不入。即《外台》所谓表病里和，里病表和之谓，指伤寒传变者而言之也。表病里和，汗之可也，而反下之，表邪不除，里气复夺矣。里病表和，下之可也，而反汗之，里邪不退，表气复夺矣，故云死。所以然者，汗能亡阳，下能损阴也。此阴阳字，指表里言之。”（《难经本义》卷下）

按照滑氏的解释，阳虚，乃卫气不充于外，而风寒客于表；阴盛，乃精气充于里，脏腑不病也。病在表，则发汗令其表解而愈，若下之，既伤其未病之正气，复使表邪深陷于里而不得出，故亟言之曰死。阳盛，乃正气充于外而表不病；阴虚，乃精气虚于内而邪气实于腑。邪实于腑，故下之而愈；若反发其汗，适足以伤其表阳，则表里俱虚，邪实益固结而不得解，故亦亟言之曰死。则此虚实，无异为病与不病之互词，适与《四十八难》之义相反。

（四）病变微甚分虚实

大约以病之微者为虚，甚者为实。《伤寒论》中的大小陷胸汤证与泻心汤证的分辨，就属于这一类。《伤寒论》第135条云：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”又第138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”结胸证，统属阳热实邪结于胸中的病变，所以才叫做“结胸热实”。其热邪盛而结之深者，为大结胸，故用大黄、芒硝、甘遂以荡涤热实；其热邪轻而结之浅者，为小陷胸证，故用黄连、半夏、栝蒌实以除热散结。虽有轻重之不同，其为热实证则一。

泻心汤证，即虚痞证，为中焦之阳气先虚，无形之热邪内陷的病变。所以半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，虽一以治“心下痞满而不痛，呕而肠鸣”为主，一以治“心下痞硬，胃中不和，干呕食臭，腹中雷鸣，下利，胁下有水气”为主，一以治“心下痞硬而满，干呕，腹中雷鸣，谷不化，下利，心烦不得安”为主，所治各不同，但均用人参、大枣、干姜、甘草一类温补中焦阳气的药物为基础，再佐以黄芩、黄连，清其内陷之无形热邪。所以痞证基本是属于虚证。

《伤寒论》第131条说：“病发于阳，而反下之，热入因为结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”所以论中称结胸证为“结胸热实”，而于痞证则曰：“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。”说明结胸的热甚，则为实证，心下痞的热微，则属虚证。

（五）寒热分虚实

首先是以寒为虚，热为实。《素问·太阴阳明论》说：“阳道实，阴道虚。”颇具有这样的意义。丹波元简说：“厥冷下利，人皆知大虚宜补；潮热谵语，人皆知大实宜泻。”（《药治通义》卷二）前者为虚寒证，后者为实热证。其次是以寒为阴实阳虚，热为阳实阴虚。《素问·调经论》“阴盛则内寒，阳虚则外寒”，便属于前者，“阳盛则外热，阴虚则内热”，便属于后者。这都是阴阳对待，各从其类之义。

（六）病形分虚实

主要是从病形之积、散、空、坚各个方面来分。如气上壅为实，下陷为虚；气内结为实，外散为虚之类。

（七）风邪方隅分虚实

《灵枢·九宫八风篇》说：“风从其所居之乡来为实风，主生，长养万物；从其冲后来为虚风，伤人者也，主杀主害者。谨候虚风而避之。”张介宾解释说：“所居者，太一所居之乡也。如月建居子，风从北方来，冬气之正也；月建居卯，风从东方来，春气之正也；月建居午，风从南方来，夏气之正也；月建居酉，风从西方来，秋气之正也。四隅十二建，其气皆然。气得其正者，正气旺也，故曰实风，所以能生，长养万物。冲者，对冲也；后者，言其来之远，远则气盛也。如太一居子，风从南方来，火反胜也；太一居卯，风从西方来，金胜木也；太一居午，风从北方来，水胜火也；太一居酉，风从东方来，木反胜也。气失其正者，正气不足，故曰虚风，所以能伤人，而主杀主害，最当避也。”（《类经·九宫八风》注卷二十七）虚风实风，在《内经》中又叫“虚邪正邪”，如《灵枢·邪气藏府病形篇》说：“虚邪之中身也，洒淅动形，正邪之中人也微。”

根据以上材料的分析，中医所言虚实，义极广泛，是包括多方面的。正气中有虚有实，邪气中有虚有实，因而在病变、病证中无不有虚有实，单凭《素问·通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”两句，是不能概括虚实的全面的。

二、补泻

补泻之法，是以病证的虚实表现为根据的。故《素问·三部九候论》说：“实则泻之，虚则补之。”临床上经常用到的补法或泻法，约有以下几种。

（一）正补正泻法

正补，犹如《素问·至真要大论》所谓之“逆者正治”，即气虚补气，血虚补血之类。张介宾云：“凡气虚者，宜补其上，人参、黄芪之属是也；精虚者，宜补其下，熟地、枸杞之属是也；阳虚者，宜补而兼暖，桂、附、干姜之属是也；阴虚者，宜补而兼清，门冬、芍药、生地之属是也。此固阴阳之治辨也。”（《景岳全书》）《难经·十四难》云：“损其肺者益其气，损其心者调其营卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精。”补气用四君子汤，补血用四物汤，补水用地黄丸，补火用八味丸之类，概属于正补法。

针对病邪之所在而除去之，是谓正泻法。《素问·阴阳应象大论》说：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。”即审知风邪在于肌肉而表虚者，即用桂枝汤以解肌，泻其风邪也；审知寒邪滞于骨节而表实者，即用麻黄汤以发汗，泻其寒邪也。《素问·阴阳应象大论》又说：“其下者引而竭之，中满者泻之于内。”邪已入里，审知其为大热结实者，用大承气汤以攻实消结；审知其为小热微结者，用小承气汤以荡涤蕴热；审知其为胃气不和者，用调胃承气汤以推陈缓中。《素问·阴阳应象大论》又云：“其高者因而越之。”指实邪在胃脘之上者，可用吐法以泻之，如瓜蒂散、稀涎散之类。邪热散漫，还得用清泻之法，如小柴胡汤之清少阳，白虎汤之清阳明，栀子豉汤之清上焦，皆是。

（二）隔补隔泻法

《难经·七十五难》云：“子能令母实，母能令子虚。”即为隔补隔泻之义。惟对这条文字的解释，自元迄今，争论不休，兹述个人浅见如下。《难经》的原文《七十五难》曰：“经言东方实，西方虚，泻南方，补北方，何谓也？然。金、木、水、火、土，当更相平。东方木也，西方金也，木欲实，金当平之；火欲实，水当平之；土欲实，木当平之；金欲实，火当平之；水欲实，土当平之。东方肝也，则知肝实；西方肺也，则知肺虚。泻南方火，补北方水。南方火，火者木之子也；北方水，水者木之母也。水胜火。子能令母实，母能令子虚，故泻火补水，欲令金（不）得平木也。经曰：不能治其虚，何问其余，此之谓也。”

第一段四句的意思是，东实西虚，泻东之外，还可泻南，而决不可补南；补西之外，还可补北，而决不可泻北。并不是说东实西虚，只能泻南补北。第二段阐发五行“当更相平”，以及“子能令母实，母能令子虚”的道理，并着重讲泻南补北对东实西虚的治疗作用。泻南既可以夺木之实，又可以去金之克；补北既可以益金之气（子能令母实），又可以制火之亢，所以它用“水胜火”一句来作这段的结束语。第三段申说“子能令母实，母能令子虚”的普遍性，复归结到“泻南补北”对改变“东实西虚”病变的重要性，也就是要达到补益西方之虚，使其能制东方之木的作用。故最后仍强调“治其虚”。因此，我很同意滑寿的意见，“金不得平木”句的“不”字，肯定是衍文。

关于隔补隔泻的理论，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇第一段内容，数百年来也争论纷萦，莫衷一是。并于此提出来，共同研究。

“问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：虚虚实实，补不足、损有余，是其义也。余脏准此。”

这是《金匮》的开宗明义第一章，有的主张删去中间一段，尤在泾、黄坤载是其代表。他们认为五脏之病，实者传人，而虚者不传。有的翻来复去，纠缠于五行生克，赵以德、魏荔彤是其代表。

我认为这里首先要明确的，就是虚实问题。辨五脏的虚实，首先要明确五脏五行的性质。肝属木，其气温升；心属火，其气热散；脾属土，其气湿重；肺属金，其气清肃；肾属水，其气寒沉。本气太过谓之实，本气不及谓之虚，虚实皆能为病。本章就是从虚的方面来讨论的，所以它说：“肝虚则用此法，实则不在用之。”

肝虚而温升之气不及，势必一变而为寒降，肝寒传脾，不能升举，以致脾寒下陷，其有泻利不止之病，可想而知。所谓“补用酸，助用焦苦，益用甘”者，应该是指酸温、苦温、甘温之性而言，决不能用酸寒、苦寒、甘寒之品。“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行。”指用甘温益脾，脾土健旺，能克制肾中水寒之气也。“心火气盛则伤肺，肺被伤则金气不行。”指用苦温助心，心阳得扶，便能克制肺中清冷肃杀之气也。“金气不行，则肝气盛，则肝自愈。”指肺中清冷肃杀之气既衰，不能克制肝木，肝木便能遂其温升之性而言，故曰“肝自愈”。说明肝既寒变，失其温升之性的时候，不仅要用酸温之品，实肝本脏，还要用苦温、甘温诸剂扶心脾之阳，既可以制水寒之邪再侵及肝，又可以减轻肺之肃杀，使其不能抑肝，则肝脏温升之气即得恢复而自愈。这就是治肝补脾之要妙。不过这一要妙，只能用于肝的虚寒证，而不能用于肝的实热证。“虚虚实实”句上，应添“无”字，语出《八十一难》原文是：“无实实虚虚，损不足而益有余。”

（三）兼补兼泻法

虚证当补，实证当泻，尽人而知之。但有人虚而证实的，如身体本虚弱，又冒风伤食之类；有人实而证虚的，如强壮之人，因劳倦而亡阳之类；也有人本不虚，而邪深难出的；或者人已极虚，而外邪尚伏等种种不同。若纯用补，则邪气益固；纯用泻，则正气随脱；此证未愈，彼病益深，所以不能不有兼补兼泻之法。例如：白虎加人参汤，治“大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者。”是热结津涸证。以生石膏能去三焦火热，功多于清肺，退肺中之火，故为方中主药。知母亦就肺中泻心火，以滋水之源；人参生津，所以益既伤之气，故用为主要辅佐药。粳米、甘草，均益脾胃以生津液，为第二辅佐药。盖以金为水之源也。合之，石膏、知母所以消热结，是泻；人参、甘草、粳米所以益气生津，是补。

又如：调胃承气汤，治“不恶寒但热，胃气不和，谵语，腹微满，郁郁微烦。”每每是属于燥热液伤的病变。大黄苦寒，芒硝咸寒，二味并用，所以攻燥热内实，是泻；炙甘草调胃生津，所以治液伤，是补。

又如：柴胡加龙骨牡蛎汤，治“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”的误下坏证。不应下而误下之，既虚其里，又伤其表，胸满、烦惊、谵语；热甚而神不守也，小便不利，里虚而津液不行也；一身尽重，不能转侧，气滞而关节不利也。柴胡、桂枝所以散未尽之表邪，黄芩、半夏所以清内陷之里邪，都是泻；人参、茯苓、生姜、大枣所以益气回津，牡蛎、龙骨、铅丹所以收敛神气而镇惊，都是补。

又如：附于泻心汤，治“心下痞，而复恶寒汗出者。”是属于里热表虚证。热邪结于心下则痞，用大黄、黄连、黄芩以消其热，是泻；恶寒汗出为表阳虚，用附子以温表阳，是补。

有人怀疑：两药异性，一水同煎，使其相制，则泻者不泻，补者不补，不如勿服。若或两药不相制，分途而往，则或反补其所当泻，泻其所当补，势必不能无益，而反有害？徐大椿对这问题的答案是否定的。他说：“盖药之性，各尽其能，攻者必攻强，补者必补弱。……如大黄与人参同用，大黄必能逐去坚积，决不反伤正气；人参自能充益正气，决不补邪气。……又如疟疾之用小柴胡汤，……柴胡以驱少阳之邪，柴胡必不犯脾胃；用人参健中宫之气，人参必不入肝胆。则少阳之邪自去，而中宫之气自旺，二药各归本经也。又如桂枝汤，桂枝走卫以祛风，白芍走营以止汗，亦各归本经也。以是而推，无不尽然。”（《医学源流论》）

（四）迭用补泻法

由于疾病往往有虚实互为因果的时候，便不能单一地运用补法或泻法，而必须根据虚实病情的先后缓急，灵活运用补泻两法，或早晚分服，或分日轮服。此亦同于用复方，谓既用补方，复用泻方也。例如本为脾气亏损，或久吐，或久利，中气不行，渐至腹满尿闭，是由虚而变实。当其满极之时，便应姑治其标，先服疏导泻方，然后再用扶阳补土之剂。

又如：本为肾阴不足，下虚上实，渐至潮热心烦，或血溢痰涌，亦是由虚而变实，当其火亢之极，便应先治其标，专主清凉泻方，然后再服润养补剂，救其真元之竭绝。

又如：肠澼滞下，腹痛后重，由于疏利失时，病积依然，渐至津液日泄，羸瘦日加，这是由实而变虚，仍应着重治本，先服磨积泻剂，使其邪不胜正，然后再进培元益气之方，以善其后。

又如：肝气壅实，妄言善怒，胁痛腹满，渐至脾气受制，饮食减损，日就委出頁。也是由实而生虚，仍应先服疏肝清膈的泻剂，再以益脾建中之方补之，才不致于格拒不纳。

（五）以泻为补以补为泻法

虚劳病，人皆知其当补。虚劳而有干血者，《金匮》用大黄虫丸泻之，并称为“缓中补虚。”原文云：“五劳虚极，羸瘦腹满，不能饮食。食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄、虫等主之。”张石顽解释说：“举世皆以参、芪、归、地等为补虚，仲景独以大黄、虫等补虚。……夫五劳七伤，多缘劳动不节，气血凝滞，郁积生热，致伤其阴，世俗所称干血劳是也。所以仲景乘其元气未漓，先用大黄、虫、水蛭、蝱虫、蛴螬等蠕动啖血之物，佐以干漆、生地、桃杏仁，行去其血，略兼甘草、芍药以缓中补虚，黄芩以开通热郁，酒服以行药势，待干血行尽，然后纯以缓中补虚收功。”（《张氏医通》）

另据楼英《医学纲目》载百劳丸（吴崐《医方考》谓：“百劳丸，齐大夫传张仲景方也。”不知所据。）治“一切劳瘵积滞，疾未经药坏者。”方药为当归、乳香、没药、人参、大黄、桃仁（一作栀子）、蝱虫、水蛭，白蜜和丸，百劳水送下，取下恶物为度，服白粥十日。张石顽亦为之解释说：“其授陈大夫百劳丸一方，亦以大黄、虫、水蛭、蝱虫为主。于中除去干漆、蛴螬、桃杏仁，而加当归、乳香、没药，以散血结，即用人参以缓中补虚，兼助药力，以攻干血，栀子以开通热郁，服用劳水者，取其行而不滞也。”（《张氏医通》）以上两方，皆为以泻为补法。

肠澼滞下，人皆知为湿热病。热重于湿，则伤胃之血分而为赤痢；湿胜于热，则伤胃之气分而为白痢；赤白相半，则气血两伤，故多以芍药汤、加味平胃散等方治之。独张飞畴谓当归四逆汤治痢极效，方由桂枝汤去生姜，加当归、细辛、通草而成，本为治伤寒传入厥阴，手足厥冷，脉微欲绝，通阳救厥之方，今用以止痢，是以补为泻矣。

小便癃闭，点滴难通，其因于气闭，即气虚不能敷布津液，以致水道难通者，用补中益气汤启其水之上源，则小便自利。陈修园说：“如滴水之器，闭其上而倒悬之，点滴不能下也。去其上闭而水自通。”（《医学三字经》）以上两方，是以补为泻法。他如在临床上，每有助其土而水自消，亦以补为泻法也；攻其食而脾自健者，亦以泻为补法也。

总之，补法适合用于虚证，泻法适合用于实证，这是不错的。但虚实都是相对的，因此，也就很少有绝对的补和泻。叶天士提倡久病必治络，他的理由是：病变既久，气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病缠延不去，必疏其络，而病气可尽。他这一议论，颇受到徐灵胎、陈修园的讥讽。但是刘河间竭力发挥通畅玄府在治疗中的作用，朱丹溪治久病必参用解郁法，滑伯仁谓每用补剂参入活血通经之品其效更捷，史载之的处方往往不离用三棱、莪术，王清任的处方更常常用桃仁、红花。这些方法，可以说都与治络的道理分不开，何况《素问》中一再强调升降出入（《六微旨大论》）、守经隧（《调经论》）、疏气令调（《至真要大论》）、去菀陈莝（《汤液醪醴论》）、气血以流（《生气通天论》）哩！看来叶天士的说法，是既有其理论根据，更重要的还是他在前人经验的基础上，通过多年实践不断总结出来的。